Свързани термини:

  • Политика за ваксиниране
  • Антибиотичен агент
  • Време на полуживот
  • Производно на пеницилин
  • Възпалено гърло
  • Култура на гърлото
  • Ревматична треска
  • Фарингит
  • Гломерулонефрит

Изтеглете като PDF

фарингит

За тази страница

Стрептококов фарингит

Общи съображения

Стрептококовият фарингит („стрептокок в гърлото“) прилича на вирусен фарингит. От деца с възпалено гърло 15% до 36% имат бета-хемолитичен стрептокок от група А (GABHS). Процентът е по-малък от 20% за възрастни. Десет процента до 25% от общата, безсимптомна популация са носители на група А стрептококи.

Бързите стрептококови екрани откриват стрептококови антигени от група А. Окончателната положителна култура отнема 2 дни. През този период антибиотиците водят до ненужно развитие на устойчиви на антибиотици организми и излагане на пациентите на антибиотици. Екрани от бързо поколение стрептококи от второ поколение (тест Strep A OIA) имат отлична чувствителност и специфичност и някой ден ще заменят културата на гърлото като диагностичен златен стандарт. Тези тестове обаче остават недостатъчно използвани, тъй като много лекари разчитат на антибиотици като предпазна мярка срещу последствията от GABHS дори без положителна диагноза.

Дори ако културите са положителни за стрептококи, може да не са необходими антибиотици; стрептокок в гърлото обикновено се самоограничава. Клиничното възстановяване е подобно в случаите, лекувани с антибиотици, и тези, които не са били.

Загриженост за неизползването на антибиотици: несупуративни постстрептококови синдроми (ревматична треска [RF], постстрептококов гломерулонефрит [GN]). Въпреки това, антибиотиците не намаляват значително честотата на последствията. Повечето случаи на последствия са резултат от това пациентът да не се консултира с лекар. Догмата е, че острата РЧ може да бъде причинена само от GABHS инфекция на горните дихателни пътища, но стрептококовата пиодермия е основната причина за аборигенското население в Северна Австралия и може би други общности с висока честота. В условия, където РЧ е рядкост, стрептококовите щамове от група А, причиняващи фарингит, имат по-ниска вирулентност при причиняване на РЧ.

Пеницилинът, амоксицилинът, еритромицинът и цефалоспорините от първо поколение са препоръчителни антибиотици за GABHS. Амоксицилин е най-често при деца поради съображения за съответствие. Резервни антибиотици за пациенти с тежка инфекция, които не се повлияват от терапията (не реагират след 1 седмица имунна подкрепа) и тези с анамнеза за RF или гломерулонефрит (GN). Дори тогава антибиотици като пеницилин не успяват да унищожат стрептококите при повече от 20% от пациентите; бета-лактаза-положителни организми (Staphylococcus aureus и Bacteroides видове) деактивират пеницилина. Може да са необходими по-силни антибиотици (напр. Цефалоспорин). Макролидите (еритромицин, цефалоспорини) са най-добрите антибиотици от първа линия.

Драматичното намаляване на честотата на RF започна преди появата на антибиотици. Подобрените социално-икономически, хигиенни и хранителни условия са по-важни. Настоящите нива на атака след стрептококова инфекция са 0,4% до 2,8% за RF и 0,2% до 20% за GN.

Инфекциозни заболявания

244 Може ли β-хемолитичен стрептококов (GAS) фарингит от група А да бъде надеждно разграничен от вирусни причини?

Стрептококовият фарингит е заболяване с променливи клинични прояви. Наметките, които предполагат стрептококова болест, включват рязкото начало на главоболие, треска и възпалено гърло с последващо развитие на нежна цервикална лимфаденопатия, ексудат на сливиците и небни петехии през зимата или началото на пролетта. Наличието на едновременен конюнктивит, ринит, кашлица или диария предполага вирусен процес. Физическите находки по никакъв начин не са диагностични и, когато са налице, се срещат по-често при деца на възраст над 3 години. Дори и най-квалифицираният клиницист не може да надвишава степен на точност от около 75%. Култура на гърлото или бърз антигенен тест са от съществено значение за потвърждаване на стрептококова инфекция.

Фарингит, тонзилит (стрептокок от група А) и скарлатина

Дефиниции

Стрептококовият фарингит е възпаление на сливиците/фаринкса, причинено от инфекция със стрептококи от група А (GAS).

Скарлатината е системно заболяване, характеризиращо се с типичен обрив „шкурка“, който е резултат от еритрогенни токсини, произведени от GAS.

Острата ревматична треска (ARF) е късно, автоимунно усложнение на GAS инфекцията и се характеризира с кардит, артрит, хорея, обрив на еритема маргинатум и подкожни възли. (Вж. Ревматична треска при заболявания и разстройства [Раздел I].)

Острият постстрептококов гломерулонефрит (APSGN) е усложнено от имунния комплекс усложнение на GAS инфекцията и се характеризира с хематурия, протеинурия, оток и остра бъбречна недостатъчност. (Вж. Гломерулонефрит, остър при заболявания и разстройства [Раздел I].)

Вирусни инфекции на Epstein-Barr

Диагноза

Диференциална диагноза

Остра инфекция с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ)

Лимфом или левкемия

Лабораторни тестове

Лимфоцитоза, относителна (> 50% лимфоцити) и абсолютна (> 4500/mm 3)

Атипични лимфоцити (клетка на Дауни) върху намазка

Хемолитична анемия (рядко)

Ненормални тестове за чернодробна функция (предимно повишени трансаминази) в 80% от случаите

Тестване на хетерофилни антитела ○

Тестът на Paul-Bunnell и аглутинацията на слайдовете (Monospot) може да са положителни.

Хетерофилните антитела са неспецифичен серологичен отговор на EBV инфекция.

Може да се наложи повторно тестване.

Четиридесет процента са положителни през първата седмица.

Осемдесет процента до 90% са положителни до третата седмица.

Тези тестове обикновено са отрицателни при кърмачета и деца на възраст под 4 години.

Специфични тестове за EBV антитела (т.е. анти-VCA имуноглобулин G [IgG], анти-VCA имуноглобулин M [IgM], анти-EA и анти-EBNA) обикновено не са необходими за диагностициране на типичен IM. ○

Полезно при диагностициране на хетерофилно-отрицателен ИМ, тежко или атипично заболяване или лимфопролиферативно заболяване

Трябва да се получи бърз тест или култура на гърлото за група β-хемолитични стрептококи (GABS). Този тест е положителен при 5% до 25% от пациентите с IM.

История, наука и методи

Контролни/превантивни мерки

Лесно достъпната лаборатория ще насърчи хората за диагностициране на GAS инфекции. Строгите планове за действие за контрол на инфекцията и наблюдение на спазването могат да предотвратят евентуално разпространение на S. pyogenes или други щамове стрептококи в здравното заведение. Обществената бдителност чрез здравно образование и прагматично обучение на здравните работници, както и на болногледачите ще подпомогне облекчаването на стрептококовата болест. Ранната диагностика, откриване и лечение на основните състояния при пациенти, особено уязвими индивиди, вероятно ще помогне да се сведе до минимум постстрептококовите усложнения и смъртността.

Установено е, че антимикробната терапия е доста впечатляваща при контролирането на инфекции от група А. Пеницилинът, като златна стандартна терапия, показва голяма ефикасност за предотвратяване на ревматична треска. Съгласно насоките на Американското общество за инфекциозни болести, пеницилинът или амоксицилинът се препоръчват като предпочитано лечение за GAS фарингит. Клиндамицин се препоръчва на свръхчувствителните към пеницилин. Поддържащото лечение на клиничните симптоми е от полза за управление на остатъчни увреждания, предизвикани от стрептококови инфекции. Травматичните стоматологични процедури трябва да бъдат придружени от подходяща профилактика. Тонзилектомията не изглежда ефикасна за ограничаване на разпространението на GAS.

Разработването на GAS ваксина винаги е било разочароващо за изследователите поради широкото разнообразие на серотиповете от група М протеини. Полагат се усилия обаче да се намери подходящ кандидат за ваксина. Няколко модифицирани прототипа на GAS ваксина наскоро са били подложени на някои клинични изпитвания. СЗО разработва стандартни протоколи за наблюдение на ефикасността на тези ваксини.

Група А Стрептококи

Клинични характеристики

Група А стрептококов фарингит може да бъде лек или свързан с висока температура, нежна предна цервикална лимфаденопатия, сливични ексудати и повишен брой периферни бели кръвни клетки. Симптомите обикновено отшумяват след 3-5 дни, въпреки че гнойните усложнения (които сега са необичайни в индустриалните условия) включват перитонзиларен и ретрофарингеален абсцес, гноен лимфаденит, отит на средното ухо, мастоидит и менингит. Не-гнойните усложнения включват скарлатина, остра ревматична треска или остър постстрептококов гломерулонефрит. Скарлатината се характеризира с дифузен бланширащ обрив, който се разпространява от гърдите до корема и крайниците, оставяйки текстура, подобна на шкурка, върху кожата. Десквамацията на пръстите на ръцете, краката, слабините и аксилата се случва една или повече седмици по-късно. Езикът често е покрит с бял филм (език от бяла ягода), който в крайна сметка отстъпва на плътен червен външен вид (червен ягодов език). Докато повечето случаи са доброкачествени, скарлатината често е била летална в ерата преди антибиотиците. Много случаи вероятно представляват това, което днес би се считало за синдром на стрептококов токсичен шок (STSS).

При просто импетиго инфекцията се ограничава до епидермиса с образуването на повърхностни корички по лицето или други открити части на тялото. В тропически и обеднели условия „пиодерматичните“ лезии могат да бъдат гнойни и язвени. Децата обикновено са афебрилни и иначе добре, въпреки че разрешаването на пиодермия може да отнеме много дни и да доведе до образуване на белези. Еризипелът, който обикновено засяга лицето или крайника, е болезнена инфекция на дермата, водеща до ясно очертана червена и повдигната зона на възпаление и често образуване на повърхностни були. Целулитът обхваща по-дълбоките подкожни тъкани, причинявайки по-дифузна и по-малко ясно очертана зона на възпаление. Инфекцията на дрениращите лимфни пътища (лимфангит) води до нежни линейни ивици, простиращи се от мястото на инфекцията. За разлика от импетиго, целулитът и еризипелата обикновено са свързани с висока температура и системна токсичност.

Некротизиращият фасциит е бързо прогресираща инфекция на подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и по-дълбоките структури, включително мускулите. Шок, многоорганна недостатъчност и смърт могат да настъпят в рамките на часове или дни след началото. Първоначално горната кожа е относително щадена и силната ескалираща болка може да е непропорционална на клиничните находки. Впоследствие кожата става виолетова и могат да се образуват и след това да се образуват були. STSS е характерно свързан с некротизиращ фасциит на стрептококи от група А, въпреки че може да възникне в условията на други инвазивни стрептококови инфекции от група А. Дефиницията на случая на STSS изисква потвърждаване на инфекция със стрептококи от група А, заедно с хипотония и две или повече характеристики на мултиорганно засягане: обрив, коагулопатия, синдром на дихателен дистрес, бъбречна недостатъчност или чернодробно увреждане [8] .

Ревматична треска и постстрептококов артрит

Първична профилактика

Ревматични сърдечни заболявания

Резюме в контекста на перспективите на пациента за персонализиране на медицината

Здравните специалисти, лекуващи пациенти със стрептокок в гърлото или патогени с токсична топлина, могат да намерят за необходимо да осигуряват течни отвари за относително дълъг период от време (5-7 дни), като в същото време си сътрудничат с фармацевтични лекарства от западната медицина. Ароматът на антибиотичната антибиотична отвара от китайската медицина е горчив и силен, но ефективен. Предложение може да бъде да се наблюдава състоянието на пациента ежеседмично, като се въвеждат тонизиращи билки ян, докато кръвната работа покаже, че тялото елиминира микроба. За някои пациенти този подход може да даде незабавно усещане за баланс и кръвното налягане може да се стабилизира по време на лечението; ефектите могат да бъдат забелязани, като се погледне качеството на кожата на лицето. След това пациентът може да бъде готов да организира промени в диетата и начина на живот, които могат допълнително да персонализират плана за лечение.

ЛАРИНГИТ И ФАРИНГИТ

GABHS фарингит

Вирусният фарингит се лекува симптоматично, но GABHS фарингитът се управлява с пеницилин V в продължение на 10 дни. Има опасения относно продължителността на режима и при 35% от младите пациенти се наблюдават неуспехи в бактериологичното лечение. Цефалоспорините са алтернативно лечение на терапията с пеницилин. Макролидите от ново поколение като азитромицин и хлоритромицин са ефективни при резистентни към пеницилин пациенти, въпреки че изглежда се увеличава GABHS резистентността към тази група антибиотици. Клиндамицин може да се използва в случаи на GABHS носителски състояния или неуспех с други антибиотици. Бактериалният биофилм в тонзиларните крипти може да смекчи ефективната антибиотична терапия за хроничните състояния на тонзилит. За предотвратяване на стрептококов фарингит може да се прилага бактериална заместителна терапия, използваща пробиотични бактерии, особено Streptococcus salivarius. .

Възпалено гърло

Повтарящ се остър фарингит

Някои пациенти изглеждат забележително податливи на развитие на ГАЗ фарингит. Причините за чести добросъвестни остри GAS фарингити са неясни. За разлика от хроничните носители, подходящото антибиотично лечение на всеки епизод води до ликвидиране на организма.

Ролята на тонзилектомията при лечението на пациенти с множество епизоди на стрептококов фарингит е противоречива. Наличието на сливици не е необходимо, за да може ГАЗ да зарази гърлото. По-малко епизоди на възпалено гърло са съобщени при пациенти, лекувани с тонзилектомия (за разлика от пациенти, лекувани без операция) през първите 2 години след операцията. Пациентите са преживели множество епизоди на фарингит в продължение на няколко години и изглежда, че не всички епизоди са причинени от GAS. До 2 години след тонзилектомия не е имало разлика между групите в честотата на фарингит. Процентът на следоперативни усложнения сред пациентите с тонзилектомия е 14%. Тонзилектомията не може да бъде препоръчана за лечение на рецидивиращ фарингит, освен при необичайни обстоятелства. За предпочитане е повечето пациенти да се лекуват с пеницилин или амоксицилин, когато възникне симптоматичен ГАЗ фарингит. Получаването на последващи проби от гърлото за култура може да помогне да се разграничи повтарящият се фарингит от хроничен превоз, но в повечето случаи е ненужно.