Ако искате да допринесете или да участвате в дискусиите за статии, вие сте поканени да се присъедините към SKYbrary като регистриран потребител

руска

T154, околност Смоленск Руска федерация, 2010

От SKYbrary Wiki

Обобщение
На 10 април 2010 г. полските военновъздушни сили Туполев Ту-154М на предварително уговорен VIP полет в Смоленск Северни не успяха да се придържат към минимумите за кацане по време на неточен подход с докладвана гъста мъгла и след игнориране на предупреждението за изтегляне на TAWS в IMC продължи спускане извън пистата и в земята. Всички фактори, допринасящи за причината за грешка на пилота, открити от разследването, се отнасят до експлоатацията на въздухоплавателното средство в редица аспекти, включително неуспех от екипажа да получи адекватна информация за времето за предвиденото местоназначение преди и по време на полета.
Подробности за събитието Кога Действително или потенциално
Тип на събитието Ден нощ Условия на полет
Април 2010 г.
Контролиран полет в терен (CFIT), пожарен дим и изпарения, човешки фактори, време
Ден
IMC
Данни за полета Самолети Оператор Местожителство Тип полет Произход Предвидена дестинация Излитане започна Полет във въздуха Полетът е завършен Фаза на полета
ТУПОЛЕВ Ту-154
Полските военновъздушни сили
Полша
Военен/държавен
Летище Варшава/Okęcie Frédéric Chopin
Летище Смоленск Север
Да
Да
Не
Спускане
ENR/APR
Местоположение - летище Близост до летището
Летище Смоленск Север
Общ Етикет (и)
Обучение на летателен екипаж,
Подходът не е стабилизиран,
Неточен подход,
Неадекватни процедури на оператора на въздухоплавателни средства,
Неефективен регулаторен надзор
CFIT Етикет (и)
В терена,
Няма визуална справка,
Грешка в страничната навигация,
Грешка при вертикална навигация,
IFR план на полета
ПОЖАР Етикет (и)
Публикувай Crash Fire
HF Етикет (и)
Разсейване,
Неподходящ отговор на екипажа - липса на умения,
Неподходящ отговор на екипажа (автоматика),
Неефективно наблюдение,
Процедурно неспазване,
Нарушение
WX Етикет (и)
Мъгла
Намаляване на защитната мрежа Неизправност на съответната предпазна мрежа ТАВИ
Не
Налични, но неефективни
Резултат Повреда или нараняване Повреда на самолета Смъртни случаи
Да
Загуба на корпуса
Повечето или всички обитатели ()
Група (и) на причинно-следствения фактор Група (и)
Експлоатация на самолета
Препоръка (и) за безопасност Група (и)
Експлоатация на самолета
Тип на разследването Тип
Независим

Съдържание

  • 1 Описание
  • 2 Разследване
    • 2.1 Причини
    • 2.2 Препоръки за безопасност
  • 3 Отделно полско разследване на произшествието
  • 4 Допълнително четене

Описание

На 10 април 2010 г. Туполев Ту-154М беше експлоатиран от специалния транспортен полк на ВВС на Полша по предварително уредена VIP битка за полския президент и обкръжението му при полет от Варшава до Смоленск Северни, руско военно летище, което обикновено не е на разположение за използване от международни полети. По време на „пробен подход“ по дестинация през деня в инструментални метеорологични условия (IMC) с дебела мъгла, докладвана на летището, въздухоплавателното средство е повлияло на земните препятствия и терена под нивото на пистата за кацане, както на известно разстояние от него, така и извън разширената централна линия . В резултат на удара и последвалия пожар самолетът е унищожен и всички обитатели са убити.

Разследване

Официалното разследване на произшествието е извършено от Техническата комисия на Междудържавния авиационен комитет (ОНД) (IAC) („MAK“), която е определената агенция за разследване на граждански въздушни произшествия за Руската федерация като държава на възникване. Разследването е проведено в съответствие с разпоредбите на приложение 13 на ИКАО, с участието на акредитирани представители и техните съветници.

Диктофонът в кокпита (CVR) и записът за бърз достъп (QAR) бяха възстановени и успешно възпроизведени; Flight Data Recorder (FDR) беше силно повреден и нямаше никаква полза, но QAR предостави идентичен запис. Възстановена е и полупроводниковата памет от оборудването на GPWS/TAWS.

В последните моменти на полета, на позиция на 1100 метра от пистата и на 35 метра вляво от удължената централна линия, беше установено, че част от лявото крило на самолета е била отделена при удар с 11-метрова бреза дърво на земята, което беше на 26 метра под нивото на прага на ПИК. В резултат на това се стигна до заключението, че самолетът се е превъртял обърнат в удар.

Установено е, че самолетите и наземните навигационни средства са били изправни преди инцидента. Също така беше потвърдено, че са спазени нормални процедури за РВД и че въздухоплавателното средство е провеждало процедура с неточен радиолокационен мониторинг на подход към писта 26, базирана на локатори на маяци (NDB), разположени съвместно със средния и външния маркер на предписаната писта, за да пистата. Държавните минимуми за този подход бяха видимост от 1000 метра и MDH от 100 метра и ATC беше потвърдил този MDH с командира на самолета.

От записа на CVR е отбелязано, че по време на заходката в пилотската кабина са присъствали старши членове на президентската делегация, включително главнокомандващият ВВС. Беше отбелязано също така, че командирът на самолета по време на аварийния полет е бил втори пилот в президентски полет две години по-рано, когато командирът на самолета е отказал, от съображения за безопасност на полета, за да кацне на летище, различно от планираното за полет. Като цяло беше направено заключение, след проучване на всички налични доказателства, че командирът на въздухоплавателното средство би почувствал значителен натиск за успешно кацане при Смоленск. Счита се също така, че въз основа на анализ на данните от психологическите тестове, предоставени от полските военновъздушни сили, командирът на самолета е имал „доминираща (тенденция към) съответствие“ в неговите черти на характера, което би повлияло на рационалния отговор на стресови ситуации като че срещна.

Установено е, че командирът на въздухоплавателното средство е единственият от четирите полетни екипажа, който е говорител на руски език, и е забелязано, че въпреки че може да се предполага, че е действал като PF, той е провел и всички R/T комуникации със Смоленск ATC. Стигна се до заключението, че целият екипаж е относително неопитен за типа самолет в определените им роли, особено по отношение на подходите към минимумите при ограничаване на условията на видимост и отбеляза, че никой не е получил нито едно обучение от типа си самолети в пълен симулатор на бой. Установено е, че много действия на всички членове на екипажа по време на подхода не са в съответствие с предписаните в Ръководството за експлоатация на полетния екипаж (FCOM) и има малко доказателства за ефективно управление на ресурсите на екипажа.

Беше отбелязано, че макар подходът да е летял с включен AP (и автоматична дроселна клапа) и въздухоплавателното средство, контролирано чрез използване на основния превключвател за контрол на наклона и преобръщане, FCOM не предписва използването на автопилота за неточен подход поради трудността да се постигне постоянна скорост на спускане, освен ако не е наличен и не се използва режим на вертикална скорост (VS). Всъщност спускането на процедурата започна късно и VS беше увеличен до приблизително два пъти по-голяма нормална скорост, за да се възвърне необходимия вертикален профил. Въпреки това, той не беше намален, когато желаният профил беше прихванат и остана със същата висока скорост, така че самолетът започна да се спуска под него.

Екипажът на самолета е бил наясно, преди да започне своя подход, че времето е под минимума поради гъста мъгла, която се е отклонила в района под температурна инверсия на 400-500 метра. Съветите на ATC за видимост от 400 метра и че „не съществуват условия за кацане“ бяха ефективно потвърдени от разговори на полски между екипажа на аварийния самолет и екипажа на друг полски военен самолет, Як-40, предшестващ Ту-154 до Смоленск. Този екипаж препоръча, че времето се е влошило значително след кацането им и първоначално оцени същата видимост, както ATC беше препоръчал с вертикална видимост от 50 метра, впоследствие понижавайки прогнозната си видимост до 200 метра. Стигна се до заключението, че командирът на въздухоплавателното средство е бил наясно, че успешният подход е малко вероятен и отбеляза, че е инструктирал екипажа да очаква обход от 100 метра MDH при липса на визуална препратка, както и описвайки своя подход към ATC като „пробен подход“.

Причини

Разследването заключава, че:

„The непосредствена причина на инцидента е невъзможността на екипажа да вземе своевременно решение да премине към алтернативен аеродром, въпреки че не веднъж са били своевременно информирани за действителните метеорологични условия на аеродрома Смоленск „Северни“, които са били значително по-ниски от установените минимуми на аеродрома; спускане без визуален контакт със земни препратки на височина, много по-ниска от минималната височина на спускане за обиколка (100 м), за да се установи визуален полет, както и липса на реакция на многобройните предупреждения на TAWS, които доведоха до контролиран полет в терена, унищожаване на самолета и смърт на екипажа и пътниците.

Според заключението на пилотите-експерти и авиационните психолози присъствието на главнокомандващия полските военновъздушни сили в пилотската кабина до сблъсъка излага психологически натиск върху решението на ПИК да продължи спускането в условията на неоправдан риск с доминираща цел за кацане по всякакъв начин. "

Също така беше направено заключението, че:

„Допринасящи фактори към произшествието бяха:

И че „системните причини за инцидента с участието на самолет Ту-154М с опашка номер 101 на Република Полша са значителни недостатъци в организацията на полетните операции, подготовката на летателния екипаж и подреждането на VIP полета в специалния авиополк“.

Препоръки за безопасност

Препоръки за безопасност са направени по време и в края на разследването, както следва:

Разследването приключи на 10 януари 2011 г. и Окончателен доклад е публикуван от MAK на 14 януари 2011 г .:

Отделно полско разследване на произшествието

В края на юли 2011 г. орган, наречен „Полски комитет за разследване на национални авиационни произшествия“, публикува английска версия на собствения си окончателен доклад за произшествието. Трябва да се отбележи, че този орган е напълно отделен от Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych (PKBWL), която е определената агенция за разследване на гражданско въздушно произшествие за Полша и е учредена като подразделение на Министерството на инфраструктурата.