Резюме

ОБЕКТИВЕН—Да се ​​изследва растежа на деца от бременности със гестационен захарен диабет (GDM) и връзката му с антенаталните майчини, фетални и скорошни антропометрични параметри на майката и бащата.

наднорменото

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—При 324 бременности на жени от бялата раса с GDM, ИТМ преди бременността са записани гликемични стойности на майката и измервания на коремната обиколка на плода. Теглото и височината на бебетата са измерени при раждането и при проследяване на 5,4 години (диапазон 2,5–8,5). Освен това бяха получени соматични данни от рутинни прегледи на 6, 12 и 24 месеца и ИТМ на родителите при проследяване. Резултатите за стандартно отклонение на ИТМ (SDS) са изчислени въз основа на данни, съответстващи на възрастта.

РЕЗУЛТАТИ—Във всички времеви точки ИТМ беше значително над средното (+0,82 SDS при раждане; +0,56 при 6, +0,35 при 12 и +0,32 при 24 месеца; и +0,66 при проследяване; P 2 с наднормено тегло при проследяване нагоре в сравнение с 20% от онези с родителски ИТМ 2 (P -1 ден дневна -1 диета въз основа на теглото им на бременност. Всички жени са обучени на самоконтрол на кръвната глюкоза чрез извършване на дневни профили на глюкоза (три предпрандиални и три 2-часови постпрандиални) измервания) два пъти седмично или всеки ден, ако се налага инсулинова терапия, съответно, с помощта на глюкомери, базирани на паметта (Roche Diagnostics, Grenzach-Wyhlen, Германия). Инсулиновата терапия започва, когато или средната стойност на всички капилярни стойности на глюкоза в профил надвиши 100 mg/dl (5,5 mmol/l) или глюкоза на гладно надвишава 95 mg/dl (5,3 mmol/l) и/или когато 2-часовите стойности след хранене надвишават 120 mg/dl (6,6 mmol/l) след двуседмично изпитване на диета HbA1c (A1C) беше определен при първото посещение.

Събиране на данни

Данните са получени от три различни източника. От базата данни са получени клинични и антенатални данни за гликемията на майката, както и фетални и соматометрични данни при раждането. Ултразвуково изследване с пълна фетална биометрия беше планирано заедно с посещенията в клиника за диабет. Измерванията на феталната обиколка на плода са направени при стандартния изглед в напречно сечение (10). Феталната макрозомия се определя като коремна обиколка> 90-ия процентил. Теглото и дължината при раждане се определят веднага след раждането.

Проспективно са получени антропометрични данни в детска възраст. Свързани са всички родители на бебета, които са се класирали за проучването. Когато родителите проявиха интерес да се включат в проучването, бяха взети действителното тегло и ръст на децата им. Теглото на тялото се измерва с помощта на цифрова скала (Soehnle, Murrhardt, Германия) с точност до 0,1 kg, а височината на изправяне се измерва с монтиран на стената стадиометър (Sena, Witten, Германия). Освен това бяха получени действителното тегло и ръст на майката и бащата и беше изчислен ИТМ.

Освен това предишните антропометрични данни бяха получени ретроспективно от рутинни прегледи на 6, 12 и 24 месеца, които се предлагат на всички деца в германската здравна система. Прегледите са извършени от външни педиатри и са документирани в специална книжка, дадена на родителите при доставката.

Анализ на данни

Теглото при раждане и ИТМ се трансформират в процентили според гестационната възраст при раждането (11). Теглото при раждане с голяма гестационна възраст се оценява въз основа на ИТМ ≥90-ия процентил. Резултатът за стандартно отклонение (SDS) на ИТМ при последващи прегледи се изчислява чрез трансформация на Коул, като се използват данни, съответстващи на възрастта на нормално германско население (12). Наднорменото тегло в детска възраст се определя като ИТМ ≥90-ия процентил (12,13). ИТМ се анализира в общата група и отделно при деца на възраст под и ≥6 години, като се използва t тест или Wilcoxon и Kruskal-Wallis, когато е подходящо. Тестът на Kolmogoroff-Smirnov е използван за оценка на отклонението на ИТМ от нормалната популация. Разликите между групите са тествани чрез t тест (непрекъснати променливи) или чрез χ 2 анализ (категорични променливи).

За сравнение на вътрематочния растеж с антропометрични данни при последното проследяване използвахме ултразвуково измерване на коремната обиколка на плода, получено близо до момента на влизане в диабетна грижа (коремна обиколка при диагностициране) и на последния преглед през третото тримесечие на бременност (коремна обиколка през третия триместър). Измерванията на коремната обиколка бяха прехвърлени в категории (процентили) според гестационната възраст (10); коремна обиколка> 90-ия процентил се определя като наднормено тегло на плода. Асоциациите с ИТМ са оценени чрез корелационни анализи на Spearman.

За сравнение на майчините гликемични стойности с антропометрични данни се изчисляват корелационни коефициенти за всяка от трите глюкозни стойности на OGTT и за средни стойности на измерванията на глюкозата на гладно и след 2 часа след хранене по време на гестационните седмици 28–40. И накрая, беше извършен поетапен многовариатен анализ на линейна регресия за определяне на независими предиктори на ИТМ при проследяване.

РЕЗУЛТАТИ

Общо 771 деца са се класирали за проучването. Между май 2003 г. и януари 2004 г. са извършени прегледи на 324 деца (54,0% момчета, 46,0% момичета). Останалите семейства или не отговориха (n = 322), или не се интересуваха от преглед на детето си (n = 125). Антенаталните данни за майката, плода или новороденото на децата без последващо изследване не се различават значително от тези, които могат да бъдат изследвани.

ИТМ на новороденото и детството

Процентът на новородените с голяма гестационна възраст е 17,0%, докато 7,1% от новородените имат тегло при раждане 90-ия персентил е открит при 92 от 324 деца (28,4%) без значителна разлика в пола или възрастта при проследяване ( Маса 1). Най-високият ИТМ е наблюдаван при раждането със SDS от 0,82 ± 1,14. Впоследствие стойностите на SDS непрекъснато намаляват до 0,32 ± 1,13 за 24 месеца, но отново се увеличават до 0,66 ± 1,06 при последното проследяване. При проследяване стойностите на SDS на двете подгрупи на деца на възраст под и ≥6 години са съответно 0,58 ± 1,00 и 0,76 ± 1,16 (P = 0,154). Във всеки момент от време ИТМ е бил значително повишен (P 30 kg/m 2, процентът на бебетата с наднормено тегло е бил 42,0% в сравнение с 24,1% при майките, които не са с наднормено тегло (P = 0,004). По-голямата част от децата (294/324) са от семейства с кавказки произход, без значителна разлика между процента на майките от кавказка раса (9,3%) при деца с ИТМ по-малко или ≥90 при проследяване.

Средната стойност на стойностите на глюкозата след хранене (n = 260), получена от дневните профили през третия триместър, е единственият гликемичен параметър при майката, който е значително свързан с ИТМ на бебето при проследяване (r = 0,18, P = 0,003).

Ултразвукови изследвания, извършени при влизане в диабетна грижа (n = 246), разкриват фетална обиколка на плода ≥90-ти процентил при 21,5% от плодовете (средна гестационна възраст при изследване 27,4 ± 6,1 седмици). Честотата е по-висока, макар и не значително, при деца с повишен ИТМ, отколкото при тези с нормален ИТМ при проследяване (Таблица 1). Въпреки това, както се оценява чрез корелационен анализ, коремната обиколка по време на диагнозата се оказа значително свързана както с ИТМ при раждането (r = 0,24, P 2, 20,4% от бебетата са с наднормено тегло; процентът се увеличава до 34,1% при един родител и до 69,2%, като и двамата родители са с наднормено тегло (P 2 и 66,7% с наднормено тегло, когато и двамата родители са били със затлъстяване (P 2. Това показва, че както преди, така и след раждането средата допринася за наднорменото тегло в детска възраст).

Нашите резултати се основават на кохорта от проучване, която представлява 40% от допустимата група пациенти, лекувани в нашата институция. Това повдига въпроса за обобщеността на нашите констатации. Въпреки това, нито теглото при раждане, нито ИТМ на майката не са различни в проучването и в допълнителната група. По този начин нямаме никакви индикации, че в нашата кохорта на изследването е имало селекция от деца с наднормено тегло.

Тегло при раждане и наднормено тегло в детска възраст

При новородените на майки с GDM, които изследвахме, наднорменото тегло се развива двуфазно, както беше описано по-рано от Silverman et al. (4). Наднорменото тегло при раждане се отслабва през 1-ва година от живота и се появява по-късно на 2-3 годишна възраст. Наблюдавахме тясна връзка между наднорменото тегло при раждане и наднорменото тегло в детска възраст. Няколко дългосрочни наблюдения при потомство на диабетна и недиабетна бременност са показали повишен риск от затлъстяване при юноши или възрастни, диабет тип 2 и инсулинова резистентност, свързани с теглото при раждане 4,5 kg (3,14–17). Подобно на предишно проучване на Plagemann et al. (7), в нашата кохорта от поколения GDM, ниското тегло при раждане не е свързано с детското затлъстяване.

Фокусът на повечето проучвания за диабетна бременност е върху предишния диабет тип 1 или тип 2 (4,6,18,19) или популациите с съществуващ и гестационен диабет са комбинирани (20,21,4). Тук изрично изключихме жени със съществуващ диабет, тъй като съдовите нарушения при диабет могат да причинят дисфункция на плацентата и забавяне на вътрематочния растеж. Второ, искахме да покажем, че дори леката непоносимост към глюкоза при майките при кавказките жени има дългосрочни ефекти върху потомството. В изследваната бременност с GDM средната майчина хипергликемия е умерена. Въпреки че установихме, че ИТМ на новороденото е независим фактор за по-късното наднормено тегло в детска възраст, не можем да заключим поради нашия дизайн на изследването, че неблагоприятната вътрематочна метаболитна среда е независим рисков фактор, тъй като ускореният растеж на плода не е специфичен маркер за вътрематочно излагане на хипергликемия. В повечето проучвания се съобщава за връзката между теглото при раждане и по-късното наднормено тегло, с изключение на кохорта с 50% процент новородена макрозомия (4) и при индианците от Пима, при които детското затлъстяване се развива независимо от теглото при раждане (22).

Гликемия при майката и наднормено тегло при деца

ИТМ на родителите и наднормено тегло в детска възраст

В допълнение към наднорменото тегло при раждане, постнаталната среда на бебетата оказва силно влияние върху наднорменото тегло в детска възраст. Както скорошният ИТМ на майката и бащата при проследяването са независими предиктори за повишен ИТМ на детето. Затлъстяването на майката преди бременност е свързано с повишен растеж на плода по време на късна бременност (25) и постнатално соматично развитие (4,8,23,26). При жените с GDM, изследвани тук, неотдавнашният ИТМ на майката е дори по-предсказуем от BMI на бременността, както се оценява от стъпков регресионен анализ. Усилията ни да нормализираме растежа на плода, за да избегнем дългосрочните последици от диабетната бременност, изглежда са намалени от постнаталната среда. В настоящото проучване дори децата, родени с нормално тегло, са били изложени на силно повишен риск от наднормено тегло, когато и двамата родители са били със затлъстяване.

Клинични последици

Първо, ефективната превантивна намеса трябва да започне във възможно най-ранна възраст. Ускореният вътрематочен растеж е основен антенатален фактор за по-късно наднормено тегло и управлението на GDM, основано на растежа на плода, е успешно приложено (27,28). Второ, при потомството на майки с GDM, които вече са изложени на повишен риск от по-късно затлъстяване, споделените фамилни хранителни и физически навици могат силно да повлияят на риска от детско затлъстяване. Следователно, насърчаването на здравословен начин на живот в семейства с потомство на майки от GDM, съчетано с внимателно проследяване на соматичното развитие на децата, може да намали риска от затлъстяване. За дългосрочна профилактика на затлъстяването и диабета, управлението на GDM не трябва да спира след раждането.