К.С. Наяк

1 Катедра по нефрология, болница Deccan, Хайдерабад, Индия

Клаудио Ронко

2 Международен институт за бъбречни изследвания във Виченца (IRRIV), болница Сан Бортоло, Виченца, Италия

Акаш Найак Каропади

3 Диализен център на д-р Наяк, Хайдерабад, Индия

Мичъл Х. Роснер

4 Отдел по нефрология, Здравна система на Университета на Вирджиния, Шарлотсвил, Вирджиния, САЩ

Телемедицината е използването на комуникационна технология, която може да включва широк спектър от визуални и аудио платформи, за да позволи предоставянето на медицинска помощ на разстояние от доставчика на здравни услуги. Една от неговите цели и най-голямото обещание е възможността да се предоставят висококачествени, достъпни грижи на онези лица, които поради голямо разстояние или поради други причини обикновено не биха имали достъп до такива обезщетения (1). Подобна технология позволява двупосочна комуникация между пациента и медицинския персонал на големи разстояния с висока точност и също така позволява предаването на сложни данни като медицински записи, изображения, аудио, видео и физически прегледи чрез устройства като електронни стетоскопи, офталмоскопи, и други. През последните няколко десетилетия телемедицинските платформи станаха все по-широко разпространени и сега позволяват висококачествени, рентабилни грижи в области, различни като кардиология, неврология, офталмология, дерматология, психиатрия, спешна медицина и др. (2).

Заден план

Идеална платформа за телемедицина за PD

МАСА 1

Идеални изисквания за телемедицински мониторинг на PD

телемедицина

ТАБЛИЦА 2

Параметри на PD борси, които трябва да бъдат наблюдавани

Кандидатстващите платформи са докладвани в клиничната практика, но са ограничени в способността си за събиране на данни и двупосочна комуникация (8). Неотдавнашна система, описана от Berman и колеги, приложена към пациенти с висок риск от диализа, включва дистанционно наблюдение на кръвното налягане, теглото, кръвната глюкоза и пулсовата оксиметрия, заедно с видео способност, която се предава на централно място (9). В тази система може да се осъществи планирана видеоконференция, което е особено полезно за пациенти в отдалечени райони. В това пилотно проучване изследователите успяха да докажат, че използването на тази технология е довело до по-малко хоспитализации и посещения в спешни кабинети и по-ниски разходи за здравеопазване. В момента има няколко налични в търговската мрежа системи, проектирани специално за PD. Въпреки че тези системи демонстрират значителна полезност, те до голяма степен ограничават фокуса си върху подробности за обмена на PD (обеми, време и аларми) и за съжаление не включват специфични за пациента фактори или включват мониторинг в реално време и видеозаснемане. Освен това трябва да се отбележи, че повечето от тези системи са достъпни само вградени в рамките на технологията за колоездене.

Интегриране на телемедицината в парадигмите за грижа

В САЩ по-голямата част от пациентите се наблюдават ежемесечно в централна клиника за PD, с допълнителни домашни посещения, обикновено от сестринския екип. При този модел целта на телемедицината би била да подпомогне пациента между посещенията в клиниката. В идеалния случай регулаторните органи биха признали телемедицината и дистанционното наблюдение като валиден сурогат за посещения „лице в лице“ и по този начин ще допринесат за независимостта на пациентите с БП.

Телемедицински системи, докладвани в публикувана литература

Първоначален опит с телемедицината в Индия, Италия и САЩ

Приложение за таблетен компютър (iOS; Apple Inc., Купертино, Калифорния, САЩ) с цел да направи PD по-достъпно и да служи като интерактивно ръководство за потребителите в подкрепа на пациентите е разработено наскоро от Nayak et al. (4,14). Най-ранната версия на този софтуер е била използвана за първи път през 2006 г. и е имала непосредствени ползи за пациенти с PD, живеещи на повече от 1000 мили от майката PD единица (MPU). Лесните трансфери на изображения по имейл позволиха на PD устройството да диагностицира и да осигури подходяща грижа. Фигура 1 изобразява схемата на общия поток от информация в системата.

Архитектура на софтуерния процес, посочваща основната рамка на платформата за дистанционно наблюдение на PD. PD = перитонеална диализа; FL = Флорида; Ню Джърси = Ню Джърси.

Текущата версия на софтуера използва аудиовизуални изображения, за да покаже на пациентите какво да правят на всяка стъпка от PD обмен. Той също така е в състояние да обучава пациенти преди започване на PD и изисква само общо 4 часа обучение (т.е. 4 1-часови сесии, разпределени в продължение на 4 дни). Този софтуер може също така потенциално да намали времето за обучение, както и периодично да подсили оптималната техника. В допълнение към записването на подробности за обмена на PD (време, обем, процент на декстроза и други променливи), този софтуер също така може да записва видеоклипове и да прави изображения. Цялата записана информация се актуализира автоматично в уеб базирана системна база данни, която се намира в PD центъра и се преглежда в реално време. Уеб-базираната система също така позволява взаимодействие в реално време между пациенти и доставчици на първични здравни грижи чрез онлайн чатове. Тази функция за чат позволява на пациентите да използват своя таблетен компютър, за да обсъждат всеки друг медицински проблем чрез онлайн системата, която е видима само за нефролога и специалистите.

Екипът за грижи може да използва уеб базираната система, за да прави промени в предписанията, да диагностицира проблеми, свързани с PD, и да предоставя диетични съвети, или да прави допълнителни коментари, ако е необходимо. Тъй като има множество чувствителна информация за пациентите, тази база данни е защитена, защитена и е достъпна само за нефролога и отговорните медицински сестри. Крайната цел на системата е да спомогне за улесняване на ранната диагностика и разрешаване на инфекции на мястото на излизане, перитонит и състояние на течността, лесно наблюдавани чрез последователни изображения на оток на педала върху софтуера, което може да доведе до важно дългосрочно намаляване на хипертрофията на лявата камера и съпътстващи сърдечни заболявания и всякакви други усложнения като неуспех на ултрафилтрацията, които могат да доведат до хоспитализация, ако не бъдат открити. Системата за дистанционно наблюдение информира болногледачите за всеки пациент и дава възможност за планиране на спешно домашно посещение. Фигура 2 е снимка на екрана на таблетната програма.

Снимка на таблетен софтуер, показващ различни функции на софтуера за дистанционно наблюдение. Данните за пациента и изображенията се съхраняват, като се показват изходните торбички на изходния PD и местата за излизане на изходно и „текущо.“ Инструмент за мащабиране потвърждава „нормален“ изходен сайт в лявата крайност. (Получено е съгласие на пациента за разрешение за използване на изображението.) PD = перитонеална диализа.

Метод

Първоначален опит с телемедицината в Индия

Общо 246 пациенти с PD, всички от които са били включени в по-ранната система за телемедицина в ежедневните си грижи, са били наблюдавани и анализирани ретроспективно (4). Обикновено се счита, че селският пациент има лоши резултати в резултатите от терапията за хронично бъбречно заболяване (ХБН) в сравнение с градските пациенти, вероятно поради липса на незабавен достъп до здравни грижи и затова решихме да сравним 2-те групи и въздействието на телемедицината. Кохортата от пациенти е разделена на селска група, която включва 115 пациенти, и градска група, която включва 131 пациенти. Средното проследяване е 4296 пациент-месеца (2 008 в селската група, 2 288 в градската група). Окончателните резултати показват сходни нива на оцеляване в техниката, сходни нива на перитонит и сходни нива на инфекция на мястото на излизане и в двете групи през целия период на изследването. Групата пациенти в селските райони се представи добре при ПД и имаше значително по-добри 5-годишни проценти на преживяемост, отколкото техните градски аналози, въпреки намалената близост до центъра на ПД.

Друго проучване е предназначено за проследяване на качеството на живот и свързаните със социално-икономическите параметри пациенти с теленаблюдение, които са извършвали PD в градски и селски условия. Това проучване също така включва сравнение между пациенти с PD и редовни пациенти в центъра с HD под грижите на същия нефрологичен център. Анализът на резултатите не разкри значителна разлика между селските и градските пациенти по отношение на качеството на живот. Той също така демонстрира, че пациентите в селските райони имат значително намален брой посещения в болницата, по-малко хоспитализирани дни и по-малко консултации с нефролог, което допринася за общите намалени разходи за терапия (14). Бъдещите изследвания вероятно ще покажат, че прилагането на такива системи е придружено от благоприятни клинични и социално-икономически резултати при пациенти с БП.

Първоначален опит с телемедицината в Италия

Неотдавнашно италианско проучване, проведено в болница Сан Бортоло, Виченца, описва прилагането на програма за телемедицина, подкрепена от програма за домашно посещение. След 1 година наблюдение авторите съобщават за значително намаляване на неуспеха на техниката в групата на случаите. Въпреки че проучването не отчита статистически значима разлика по отношение на честотата на перитонит и хоспитализация, има тенденция към намаляване на грам-положителните проценти на перитонит и хоспитализации, свързани с проблеми с PD. Такава програма може да предостави възможност за подобряване на качеството на грижите и „хуманизиране“ на RRT, както и за намаляване на разходите за лечение (10).

Първоначален опит с телемедицината в САЩ

Впоследствие преработена версия на софтуера за дистанционно наблюдение на PD, разработен от Nayak и колеги, премина през пилотен анализ в здравната система на Университета на Вирджиния (15).

Шест непрекъснати пациенти с амбулаторна PD (CAPD) бяха включени в първото пилотно проучване, проведено в САЩ. За период от 251 дни бяха записани общо 1172 обмена. Съответствието с приложенията варира от 51 до 92%. Не са регистрирани големи нежелани събития. Изследването успя да докаже, че платформата за таблетни компютри е осъществима концепция за PD. Първоначалният отговор на пациента към различни компоненти на такава система позволява на болногледачите да преценят кои характеристики са най-полезни. Те включват гъвкавост, двупосочна комуникация и взаимодействие в реално време и предполагат, че такъв софтуер може да увеличи приемливостта на PD като предпочитан начин на терапия за ESRD.

Дискусия и обобщение

От представения опит, потенциалните ползи от добре структурирания протокол за телемедицина за PD могат да позволят оценка на домашната среда на пациента, спазване на предписаната техника, наблюдение и корекция на потенциални или реални опасности, които могат да увеличат риска от инфекция, и укрепване на доверието на пациентите в самообслужването чрез предоставяне на подкрепа и насърчение. Освен това, програмите за домашно посещение, съчетани с телемедицинско наблюдение, насърчават по-тясна връзка между пациента и лицата, които се грижат за него. Вече знаем от наскоро публикувана литература, че дистанционното наблюдение, съчетано със силно проследяване, е успяло да окаже значително положително въздействие върху пациенти с пейсмейкъри и имплантируеми кардиовертерни дефибрилатори по отношение на по-малко посещения в клиниката, по-висока удовлетвореност на пациентите и значителни икономии на разходи (16,17,18).

Въпреки че понастоящем нямаме такива задълбочени доказателства, знаем, че телемедицината в PD показва големи обещания. Изследването на Gallar et al. продължи да демонстрира значително намаляване на годишния процент на хоспитализация по време на двугодишен период на проследяване (11). Много по-ранен кратък доклад на Cargill и Watson говори за използването на подобна настройка, включваща линия ISDN 2E за предаване на изображения. Въпреки че проучването е проведено по време, когато такава технология е била достъпна само с непосилни разходи, те са успели да покажат, че такава система може да бъде полезна за педиатрични пациенти с БП (19). Накамото и екипът създадоха система за телемедицина, която според тях би била полезна, особено за пациенти в напреднала възраст и пациенти с увреждания (8). Статия от Норвегия от Rygh et al. заключи, че телемедицината може потенциално да улесни комуникационно проследяване и да подобри безопасността в домашните условия, улеснявайки избора и живеенето с домашна диализа (5).

Телемедицината, някога широко използвана, с голямо натоварване на пациенти и тяхното поддържане на данни, може да страда от високи разходи за поддръжка и обслужване, сериозни ограничения на способността, липса на опитни професионалисти и проблеми с оперативната съвместимост. Това не трябва да ни възпира да възприемем технологията, тъй като дългосрочните ползи далеч надхвърлят тези проблеми, с които ще се научим да се справяме поетапно. Повечето пациенти в двете проучвания от Индия и САЩ искаха да продължат телемониторинга на терапията си, без да показват нововъзникване (4,15). Настоящата употреба на телемедицина показва обещание за подобряване на резултатите и усвояването на PD в целия свят. Тези резултати обаче са докладвани в единични центрове и определено е необходимо по-широко клинично проучване, което рандомизира по-голям брой пациенти на телемедицинска интервенция. При по-големи проучвания могат да се получат по-съществени данни за клинични и икономически резултати. В момента обаче е ясно, че технологията е налична и може да стане част от стандартните грижи за PD, ако се окаже ефективна.

Разкриване

Проучването не е получило никакъв вид финансиране. Проф. К. Ронко е получил говорни награди от Abbott, Alere и Gambro. Akash Nayak Karopadi е служител на диализните центрове на д-р Nayak, но не е получил никаква допълнителна финансова подкрепа за работата по този ръкопис. Всички останали автори нямат конкуриращи се интереси.