Връзката между затлъстяването и инсулиновата резистентност, макар и добре призната от много години, все пак е объркваща, тъй като не всички лица със затлъстяване имат инсулинова резистентност (1) и тъй като инсулиновата резистентност се проявява при лица, които имат ИТМ, които са в рамките на нормалните или леко наднормените категории ( 2).

висцерално

Ранните опити за разбиране на връзките между затлъстяването, диабет тип 2 и сърдечно-съдовите заболявания се фокусират върху съотношението между талията и ханша като средство за разграничаване на хората, които са били с повишен риск, от тези, които не са (3,4) Високото съотношение между талията и ханша е сурогат за мъжко разпределение на затлъстяването (централно затлъстяване). Изследвания в напречно сечение от Kissebah et al. (5) и Krotkiewski et al. (6) през 80-те години демонстрираха, че хипертонията, хипертриглицеридемията, хиперинсулинемията и непоносимостта към глюкоза са били увеличени при пациенти с високо съотношение между талията и ханша. Дългосрочни надлъжни проучвания, базирани на популация на мъже (13,5 години) и жени (12 години) в Гьотеборг, Швеция, показаха, че съотношението талия-ханш е предиктор за бъдещото развитие на диабет, миокарден инфаркт, ангина пекторис, инсулт и смърт, независими от ИТМ (3,4).

Технологията, разработена през 90-те години, включително сканиране с компютърна томография и ЯМР, даде възможност за точно измерване на специфични депа на мастната тъкан като обща маса на мастната тъкан на тялото, маса на подкожната подкожна мастна тъкан, маса на висцерална мастна тъкан и съдържание на триглицериди в черния и мускулния мускул (7, 8). Използвайки тези техники, много изследвания са изследвали връзката между общата мастна тъкан, абдоминалната подкожна мастна тъкан и висцералната мастна тъкан и инсулиновата резистентност, компонентите на метаболитния синдром и развитието на диабет тип 2 или клинични сърдечно-съдови събития (9– 21).

Въпреки много по-малкия размер на депото на висцералната мастна тъкан в сравнение с общото подкожно депо на мастната тъкан или общото мастност, много изследвания показват, че висцералната маса на мастната тъкан, а не подкожната или общата маса на мастната тъкан е значително корелирана при многовариантни анализи с инсулинова резистентност, диабет тип 2 и сърдечно-съдови събития (9–11,13,14,16,19,20). Хипотезата, че висцералното затлъстяване, а не общото затлъстяване е причината за компонентите и клиничните последици от метаболитния синдром, е оспорена от няколко проучвания, които установяват, че масата на подкожната подкожна мастна тъкан в корема, а не висцералната мастна тъкан е независимо свързана с инсулиновата резистентност или че и двамата са еднакво свързани (8,12,17,18,21). Изследвания, използващи изотопни техники, са изчислили, че по-голямата част от циркулиращите свободни мастни киселини са получени от периферната мастна тъкан (22) и че ако се предполага, че свободните мастни киселини са отговорни за инсулиновата резистентност, свързана със затлъстяването, тогава общото затлъстяване, а не висцералното затлъстяване отговарят за инсулиновата резистентност.

Няколко реплики подкрепят хипотезата, че висцералната мастна тъкан, а не подкожната мастна тъкан е основният фактор за причиняване на инсулинова резистентност и метаболитен синдром. Те са обсъдени в долните раздели.

Корелация между депата на мастната тъкан и инсулиновата резистентност

При затлъстели деца и юноши с нарушен глюкозен толеранс се увеличават вътремиоцелуларните и висцералните липидни отлагания и намалява абдоминалната подкожна мастна тъкан, както се посочва от ЯМР. Тези аномалии са свързани с развитието на тежка периферна инсулинова резистентност (25).

Липса на инсулинова резистентност при лица с наднормено тегло и затлъстяване с по-ниско телесно затлъстяване

Хората с ниско телесно затлъстяване имат увеличение на общото затлъстяване, което е предимно в подкожната мастна тъкан; висцералната мастна тъкан не е значително засегната.

При почти нормогликемични афро-американски мъже със същия ИТМ (~ 26,5 kg/m 2), инсулиновата резистентност е налице при тези с повишена висцерална маса на мастната тъкан (4,71 ± 1,85 l), но не и при тези с нормална висцерална мастна тъкан ( 2,49 ± 2,3 l) (26).

Lemieux et al. (10) следват кохорта от жени в продължение на 7 години, за да оценят промените в общото затлъстяване, регионалното затлъстяване и измерванията на глюкозната и инсулиновата хомеостаза. Те сравняват две подгрупи жени с подобно средно увеличение на телесната мастна маса, но с малки или големи увеличения на висцералната мастна маса. Най-голямото влошаване на глюкозния толеранс и повишаване на секрецията на инсулин се наблюдава при тези с голямото увеличение на висцералното затлъстяване. За разлика от това, когато сравняват две подгрупи със сходни увеличения на висцералната мастна маса, но с малки или големи промени в телесната мастна маса, те не откриват разлика в промените в глюкозния толеранс и секрецията на инсулин между групите. Те стигнаха до извода, че висцералната мастна маса, а не общата мастна маса е определящият фактор за регулиране на глюкозната хомеостаза.

Състав на мастната тъкан и метаболитен статус при пациенти със синдром на Prader-Willi

Липосукционно отстраняване на абдоминална подкожна мастна тъкан при затлъстели недиабетни и диабет тип 2

Ако метаболитните ефекти на затлъстяването се дължат на общата телесна мазнина и допринасят от коремната подкожна мастна тъкан, отстраняването на голяма маса коремна подкожна мастна тъкан трябва да доведе до известно подобрение на инсулиновата резистентност и компонентите на метаболитния синдром. Klein et al. (28) изследва 15 пациенти със затлъстяване (8 недиабетни контролни субекта и 7 пациенти с диабет тип 2) преди и 10–12 седмици след липосукция на коремна подкожна мастна тъкан. Пациентите с диабет тип 2 са имали среден изходен ИТМ от 39,9 ± 5,6 kg/m 2 и са отстранени 10,5 ± 3,3 kg мазнини, което е 28% от депото. Недиабетните пациенти са имали изходен ИТМ от 35,1 ± 2,4 kg/m 2 и са отстранени 9,1 ± 3,7 kg мазнини, което е 44% от подкожната мастна тъкан на корема. Няма загуба на висцерална мастна тъкан. И в двете групи отстраняването на коремните подкожни мазнини няма ефект върху инсулиновата резистентност, плазмените глюкоза или нивата на инсулина, плазмените нива на адипонектин или някой от липидните или възпалителни компоненти на метаболитния синдром.

Активираните от пероксизом пролифератор γ агонисти увеличават абдоминалната подкожна мастна тъкан, но намаляват инсулиновата резистентност и подобряват повечето от компонентите на метаболитния синдром

Доказано е, че пиоглитазон, розиглитазон и троглитазон увеличават общите телесни мазнини и коремната подкожна мастна тъкан, като същевременно нямат ефект върху или леко намаляват висцералната мастна тъкан. Въпреки това увеличение на общото затлъстяване, тиазолидиндионите подобряват чувствителността към инсулин и подобряват всички компоненти на метаболитния синдром (29). Нивата на свободни от плазма мастни киселини намаляват ∼20–25%, а чернодробните мазнини намаляват с 25–50%.

Тази последователност от събития предполага, че инсулиновата резистентност и компонентите на метаболитния синдром са последица от метаболитните ефекти на продуктите, освобождаващи се от мастната тъкан, а не ефект от абсолютната маса на тъканта. Мастната тъкан освобождава свободни мастни киселини и цитокини (напр. Туморен фактор некроза α) и модулира секрецията на голям брой метаболитно активни адипокини (напр. Адипонектин). Нетният ефект на тези фактори изглежда е отговорен за метаболитните аномалии на затлъстяването.

Размисли

Става все по-очевидно, че ефектите от висцералното затлъстяване трябва да бъдат медиирани от множество фактори. Съобщава се, че освобождаването на свободни мастни киселини от висцералната мастна тъкан при индивиди със затлъстяване представлява ~ 20% от това, доставено в черния дроб, въпреки че при индивида то може да достигне до 50% (22). Както Клайн (32) коментира в неотдавнашна статия, малко вероятно е приносът, който висцералните мазнини дават към потока на свободните мастни киселини в кръвообращението, да бъде основният му механизъм за предизвикване на инсулинова резистентност.

Адипонектин и други новооткрити адипокини вероятно ще допринесат.