Ново медицинско изделие позволява експулсиране на стомашно съдържимо за отслабване. Чувствате ли се отвратени? Трябва ли да бъдете?

Nitin K Ahuja е специалист по гастроентерология в университета "Джон Хопкинс" в Мериленд. Той получи докторска степен от университета в Мичиган. Живее в Балтимор.

аспирационната терапия

AspireAssist може да бъде най-интуитивната терапия за отслабване, предлагана някога. Работи като обратна тръба за хранене: с помощта на ендоскоп и мъничко острие лекарят поставя вътрешен катетър в стомаха и го изважда през кожата. Малко след това пациентът се събужда и се прибира вкъщи с кръгъл пластмасов прозорец в корема. През следващите няколко месеца, около 20 минути след всяко хранене, пациентът прикрепя външен дренаж към този имплантиран кожен отвор и разлива голяма част от стомашното си съдържание директно в тоалетната.

Тази намеса е последната от поредица минимално инвазивни устройства, одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за лечение на затлъстяване. Привържениците му цитират данни: няма аргумент, че „аспирационната терапия“ помага на хората да отслабнат. Недоброжелателите му цитират отвращението си: мнозина твърдят, че ако някой иска да предизвика хирургично хранително разстройство, това би бил начинът. Начинът на оплаквания, повдигнати както от професионални наблюдатели, така и от непрофесионални наблюдатели, варира от подвижния поглед до пълното възмущение. За откровеността на своя метод, тази нова стратегия за лечение порази много зрители като грозни, безразсъдни и опасно трансгресивни.

Тези възражения говорят за фундаментално неразбиране на затлъстяването като биологичен процес. Всъщност гласовата тревожност относно това, което представлява морално приемлива намеса, открива голите мълчаливи и упорити предположения за теглото като отражение на характера. AspireAssist подчертава продължаващото напрежение между два дуелиративни разказа: затлъстяването като многофакторна епидемия и затлъстяването като неуспех на волята. Съзнателното приемане на първото често маскира придържането му към коляното, оставяйки проблема в корените му нерешен.

Постоянното нарастване на наднорменото тегло и затлъстяването в световен мащаб е особено забележимо от средата на 20-ти век и няколко широки културни сили могат да помогнат да го обяснят. Сцената вероятно е била поставена от индустриализацията, която улеснява заседналия начин на живот и прогресивното изобилие от богата на калории храна. По-специфични социално-политически фактори, като неравенството в доходите, приоритетите за инвестиции в селското стопанство и неотдавнашното повсеместно разпространение на силно преработени храни, също бяха разгледани като двигатели на регионалните вариации на затлъстяването. Тези сили се противопоставят на метаболитните тенденции, еволюирали в продължение на хилядолетия в съвсем различна среда - тоест такава с относителна недостиг, където човек яде, когато може. През последните години изследванията на човешката физиология предоставиха много нови прозрения за сложността, променливостта и уязвимостта на тази система.

Нововъзникващата наука за увеличаване на теглото подкрепя „медикаментозното лечение на затлъстяването“ - неговата конфигурация като заболяване, на което доставчиците на здравни грижи трябва да се занимават в клинични пространства. Тази концепция от своя страна доведе до разработването на цял набор от специализирани терапии за затлъстяване, надхвърлящи обичайните препоръки за диета и упражнения. Понастоящем са одобрени множество лекарства с рецепта за отслабване. Бариатричната хирургия, при която части от стомаха и тънките черва се изрязват и пренареждат, датира от десетилетия; става все по-често срещано благодарение на подобрения в техниката и резултатите с течение на времето.

Във вече претъпканото поле на терапии за отслабване обаче няма магически куршуми: диетите и лекарствата дават дивиденти, които често са скромни и временни, докато хирургическата интервенция е сравнително скъпа и може да доведе до усложнения. По този начин се появиха множество нови алтернативи, по-агресивни от диетата, но по-малко инвазивни от операцията. Те включват устройства, които заемат място в стомаха, създавайки усещане за пълнота; байпас ръкави, които физически отделят храната от чревната тъкан, която иначе би усвоила; и, разбира се, AspireAssist. Всички се основават на същото разбиране на затлъстяването като механистичен проблем, достоен за механистично решение.

В тази ера на медикаментозно затлъстяване обаче на заден план все още действа тиха морална преценка за управлението на теглото. Наднорменото тегло е стигматизирано въпреки нарастващото му разпространение. Дори когато паундите се свалят успешно, самият метод за това е обект на преценки за лична добродетел. Социалните изследвания например показват, че пациентите, които губят тегло чрез бариатрична хирургия, се смятат за по-мързеливи и по-малко компетентни от тези, които отслабват само чрез диета и упражнения. Тъй като AspireAssist изглежда работи чрез още по-елементарен подход, той въведе тези трайни предразсъдъци на светло и предоставя ценна възможност да ги разпитвате изрично.

Естетичните възражения срещу AspirAssist са повдигнати на доста обща основа, както е отразено в броя на заглавията, които го описват като „отвратителен“. Използването на AspireAssist нарушава естествените граници на тялото, разкривайки неговата частна работа доста безцеремонно пред света. Психичният образ на химуса - полусвоената каша от нашите ястия, когато попадне в червата - може да бъде толкова висцерално неприятен, колкото този на повръщането или изпражненията. И все пак изкуственото излагане на съдържанието на стомаха изглежда уникално притеснително за другите в контекста на тази интервенция, това състояние.

В рамките на тези изрази на физическо отвращение е по-малко явен, но не по-малко интензивен елемент на морално отвращение. Коментар на водещия на късното вечерно предаване Стивън Колбърт служи като забележителна илюстрация. „Много пациенти се радват толкова много на монтираните на гърдите си барф-ботове - каза Колбърт за устройството, - казват, че искат да го запазят завинаги.“ Битът работи, като удвои отвращението на аудиторията: характеризирайки приема на калории като основно радостен акт хвърля затлъстяването в светлината на гротескното самоугаждане.

За други критици подходът на лечение, предназначен за умишлено експулсиране на храна, е равносилен на „медицинско санкционирана булимия“. Доколкото ми е известно, AspireAssist се превърна в единствената одобрена от FDA бариатрична намеса, която заслужава предупреждения за задействане в онлайн дискусии. Начинът на действие на устройството се счита за достатъчно вреден, за да гарантира защитата на пациентите с нарушено хранене и оцелелите от стреса от самото му описание. Свързването на булимия и затлъстяване обаче намалява независимостта на тежестта и на двете. Тази критика имплицитно очертава наддаването на тегло като самостоятелно хранително разстройство и представлява радикално погрешно разбиране за това как възниква затлъстяването и защо то претърпява.

Изследванията върху биологичните основи на затлъстяването продължават да се разпространяват с висока температура. Фактът, че все още задаваме елементарни въпроси относно патогенезата на заболяването, въпреки този обем данни свидетелства за трудността на проблема. За да се намали тази многофакторна реалност до поведенческа слабост на темперамента, неизбежно е да се направи карикатура.

Когато започнах медицинско училище през 2007 г., научих за телесната маса от гледна точка на лесна термодинамика: промяната на теглото е равна на калориен прием минус калорични разходи. Съвременните изследвания обаче обръщат все по-голямо внимание на многобройните медиатори на появата на затлъстяване, приемайки за даденост факта, че потреблението и извличането на енергия се различават значително при отделните индивиди. Срещу опасенията, че AspireAssist ще намали значението на личната отговорност при управлението на затлъстяването, струва си да се разгледат многото предразполагащи фактори, които съществуват извън сферата на личния контрол.

Променливите в играта се разделят на две основни категории: „хомеостатични“ и „хедонични“. Хомеостатичните рискови фактори се отнасят до метаболитната физиология - с други думи, различните средства, чрез които тялото се поддържа. Тези рискови фактори се идентифицират на почти всяко ниво на биологична организация. Големи проучвания, обхващащи целия геном, са изолирали няколко гена, които биха могли да предразположат някои към напълняване. Проучванията върху животни предполагат, че някои хранителни експозиции по време на развитието могат да повлияят на начина, по който гените се експресират в началото на живота и, като следствие, как калориите се съхраняват по-късно. На нивото на нашите вътрешни органи, данните показват, че затлъстелите индивиди могат да имат специфични аномалии в движението на червата си - тенденция за забавено изпразване на стомаха в тънките черва, например. Рискът може също да зависи от микробиома и взаимодействията между организмите в червата; поне един доклад за случай документира бързо и неочаквано наддаване на тегло при жена след трансплантация на фекалии от донор на изпражнения с наднормено тегло.

Хедоничните променливи, от друга страна, включват стимули на околната среда като нива на стрес и вкусови качества на храната, както и психологически рискови фактори като настроение, образ на тялото и здравни убеждения. Докато хедоничните влияния могат да имат мощен ефект върху наддаването на тегло, честната оценка трябва също така да признае тяхното дълбоко взаимодействие с физиологичното царство. Стресът например има способността да влияе на генната експресия.

Устройството премахва 30 процента от всяко хранене: тази очевидна липса на терапевтична финост подсказва несигурни начини за мислене за затлъстяване

На пресечната точка на хомеостатичното и хедоничното са две особено важни състояния: глад (импулс за ядене) и ситост (чувството за пълнота). Настоящите изследвания описват тези състояния като продукти на сложен неврохимичен механизъм, който е настроен чрез условно обучение през ранните години от живота, но също така е регулиран от множество колебливи и измерими хормони. По този начин, въпреки че може да е съблазнително да се отделят подтипове хомеостатично и хедонично затлъстяване, в действителност тези две рискови категории често се преплитат.

AspireAssist има начин да дестабилизира оценката ни за цялата тази сложност. Устройството, което премахва приблизително 30 процента от калоричната плътност на всяко хранене, изглежда работи на същото рудиментарно ниво на термодинамична аритметика, което срещнах в началото в медицинското училище. Тази очевидна липса на терапевтична тънкост кани връщане към несигурните начини на мислене за самото затлъстяване.

Някои критици се притесняват например, че AspireAssist не прави достатъчно, за да промени поведението си. Предоставянето на изкуствен изход за храна, без да неутрализира вкусовите му награди, твърдят те, никога не би могло да бъде ефективно като дългосрочна стратегия за отслабване. Неотдавнашен кратък доклад за аспирационната терапия в BMJ се позовава на апокрифни истории от последните години на Римската империя, когато упадъкът е бил толкова широко разпространен, че умишленото повръщане се е превърнало в обичайна техника, позволяваща продължаване на храненето. До степента, в която тази справка се свързва с дългогодишен, редукционен поглед към затлъстяването, AspireAssist излива гориво в огъня.

Разследващите на устройството са чувствителни към тези критики, въпреки че често се пренебрегва техният отговор, базиран на данни. Неотдавнашно пилотно проучване установи, че по време на проучването не са се развили навици за преяждане. Всъщност имаше основание да се смята, че са настъпили положителни поведенчески модификации. Внимателните оценки на калориите, съдържащи се както в тестовите ястия, така и в стомашните аспирати, установиха, че оттичането на храната от стомаха представлява само 80% от наблюдаваната загуба на тегло. В резултат на това изследователският екип предположи, че устройството е насърчило по-бавно дъвчене, по-голям прием на вода и по-структурирани графици за хранене, което води до допълнително ограничаване на калориите.

Все още предстоят по-големи проучвания за безопасност и ефективност, но засега устройството изглежда конкурентно с други минимално инвазивни бариатрични интервенции. За всеки отделен пациент AspireAssist помага много повече, отколкото вреди. За много странични наблюдатели визуалният образ на аспирационната терапия остава непростимо обиден. И все пак, когато разберем многото начини, по които тестето е подредено срещу затлъстели индивиди, ние трябва да станем по-отворени за терапии, които работят.

По-често стойността на разширяващия се набор от терапии за затлъстяване е свързана с факта, че някои пациенти ще реагират уникално добре на определени интервенции. Конкретните комбинации и интензивност на хомеостатичните и хедоничните рискови фактори ще варират, така че това, което изглежда на повърхността като една болест, вероятно представлява много различни пътища към споделена физическа проява. Биологичният път, който всеки пациент следва, за да достигне до затлъстяване, от своя страна дава уникално специфичен набор от терапевтични цели, който може да включва например неврохормонална дисфункция при един пациент, микробен дисбаланс при друг и разстройство на настроението при трети.

Тази концепция е в съответствие с нарастващия ни акцент върху персонализираната медицина, която оптимизира лечението, като ги приспособява към индивидуалността. Той предоставя особено убедителна рамка за мислене за терапия за отслабване, което предполага, че одобрените интервенции, самостоятелно или в комбинация, могат да се прилагат по все по-точен начин.

Този модел задължително включва AspireAssist, колкото и груб да изглежда начинът му на действие. Преди да предписват аспирационна терапия, практикуващите трябва да проверят стриктно за склонност към преяждане, като изключат уязвимите кандидати от използването на това устройство. В същото време фактът, че затлъстяването и нарушеното хранене в никакъв случай не може да се припокрива, означава, че те винаги го правят. Съвместното възникване на тези два процеса в по-малка част от случаите не елиминира потенциалната полза на устройството в значителната част от останалата част.

Устройството изглежда заобикаля наказателните процеси, които сме очаквали при преминаване към по-здравословно тегло

AspireAssist е само една от многото минимално инвазивни терапии за затлъстяване в скорошно или активно развитие. FDA наскоро одобри два дизайна за разтегателни балони, които се намират в стомаха в продължение на месеци, за да се ограничи приема на калории. Специализираните ръкави са проектирани за имплантиране в тънките черва, като инхибират абсорбцията на хранителните вещества в тъканите при преминаването им. Електрически стимулатор, наречен Maestro, може да бъде имплантиран по хирургичен път, за да доставя периодични удари на блуждаещия нерв, директен канал между червата и мозъка (как тези удари смекчават затлъстяването е малко неясно, но работното предположение предполага намеса в сигнала за глад). В някои медицински центрове стомашната тъкан умишлено се унищожава като средство за намаляване на абсорбцията.

Подобно на AspireAssist, тези интервенции представляват механични ограничения върху храносмилателната физиология. Съдейки по обема на популярните коментари, тези други интервенции представляват относително малко предизвикателство за нашата естетическа или морална чувствителност. За разлика от тях, аспирационната терапия превръща акта на хранене във въпрос на явна водопроводна инсталация. Сред алтернативите, споменати тук, той е единственият, който пребивава частично извън тялото; единственият изисква редовна ръчна манипулация, правейки лечението особено видим и активен процес.

По идея, аспирационната терапия ни изправя пред терапия за отслабване като акт на продължаващо физическо нарушение. Той нарушава затлъстелото тяло, но някак по грешен начин - изменя тялото, без да облага мозъка. Чудим се: къде е гаденето, потта, жертвата? Къде са твърдите граници и къде е болката, която ги изтласква? Извънредно устройство като AspireAssist изглежда заобикаля наказателните процеси, които сме очаквали от пациентите, преминаващи към по-здравословно тегло.

В дизайна на AspireAssist съществуват разумни ограничения, въпреки че те не се показват веднага. Устройството се инсталира с броячен механизъм, който позволява 115 аспирационни събития, преди да се наложи да бъде нулиран в близко проследяване с клиницист. Наблюдаваното използване на тази интервенция улеснява в дългосрочен план, фино преструктуриране на мисълта и поведението, нежна корекция в метаболитните и мотивационни точки. Водещият автор на пилотното проучване, Шелби Съливан, предполага, че видимостта сама по себе си може да бъде едно от терапевтичните свойства на устройството; виждането на частично усвоени ястия при излизане от тялото, отбелязва тя, вероятно принуждава по-редовно размишляване върху вземането на диетични решения.

Разбира се, тази по-щедра интерпретация на AspireAssist е точно посланието, което производителите се надяват да напреднат. Той е вграден в дипломатическото брандиране на устройството - „помощ“, подчертаваща ролята му на фасилитатор, а не пряк път към загуба на тегло; „Стремеж“, играещ върху двойното значение на стремеж напред и дренаж навън. По-цинични критици на намесата отбелязват, че притежателят на патента, Дийн Камен, е отговорен и за марката Segway електрически скутери, сравнение, което изглежда има две основни цели. Първо, той обръща внимание на търговската мотивация на AspireAssist, оспорвайки терапевтичния му потенциал, като го определя като продукт на пазарните сили. Второ, той се опитва да приравни двете технологии като способстващи за бездействие, предназначени да избегнат необходимостта от физическа работа.

Нито един от аргументите не ми се струва особено убедителен. Зрелите финансови стимули на бариатричната медицина, които трябва да са очевидни дори за най-случайните наблюдатели, са били и ще бъдат отговорни за голяма част от текущите иновации в областта. Механичните интервенции за отслабване вече са в изобилие, всички насочени към големия брой пациенти, за които специалните мерки за начин на живот се оказаха недостатъчни. Класирането на тези терапевтични възможности според тяхната възприемана добродетел дава доверие на остаряла ценностна система, която пропуска изцяло смисъла.

Ако AspireAssist продължи да обижда за прогресивната смелост на своето изкуство, бихме могли да си припомним всичко изкуствено относно съвременната епидемия от затлъстяване и културната среда, в която е възникнала. Искреният ангажимент към уелнес включва отвореност към ефективни терапии, които на пръв поглед може да изглеждат неподходящи.