Принос на автора: Писане на ръкописа (RT).

традиционна

Резюме

Въведение

Традиционната китайска медицина (ТКМ) е една от най-старите лечебни системи в света, произхождаща от древната китайска философия и датираща от повече от 2500 години.1,2 В други азиатски страни ТКМ стана популярна и се нарича Традиционна азиатска медицина (ТАМ) или Традиционна ориенталска медицина (TOM) и Kampo Medicine в Япония. Тъй като тези практики са приети в други части на света, технически темата трябва да се разглежда като традиционна китайска и друга азиатска медицина. Въпреки това в западните страни използването на популярното име TCM остава практически непроменено, без да се назовават всяка отделна държава, занимаваща се с традиционна медицина, произхождаща от древен Китай. Основните принципи на TCM са идентични или варират съвсем малко в различните страни. Следователно използването на TCM като общ срок е оправдано и улеснява дискусиите около основните въпроси, свързани с TCM.

TCM не е едно цяло, но обхваща много различни практики, включително билколечение, акупунктура, моксибуция, масаж, диетична терапия и физически упражнения като бокс в сянка. 1,2 TCM е напълно институционализирана част от китайската здравна система и е широко разпространена използвани в западната медицина.2 През 2006 г. секторът на TCM включва над 200 милиона амбулаторни пациенти и около седем милиона стационарни пациенти, което представлява 10–20% от здравеопазването в Китай.2 Въпреки че точният брой на хората, които използват TCM в САЩ, е неизвестно, беше изчислено през 1997 г., че около 10 000 практикуващи обслужват повече от един милион пациенти всяка година.1 Въпреки популярността му, има опасения относно ефикасността и безопасността на TCM, 1–4 и други въпроси, свързани с разпръснати и неподходящи рандомизирани контролирани клинични изпитвания на TCM. 2,4,5 Съобщени са нежелани реакции от TCM, което води до системни и специфични за органите здравни рискове 2,6, включително черния дроб.7,8 Тези реакции създават безпокойство и повтаряне възмущават конкретно клинично предизвикателство, тъй като TCM продуктите обикновено се възприемат като естествени и поради това погрешно като безопасни.

Хепатотоксичността от TCM е ограничена до естествени продукти, главно билки, от повече от 7000 използвани китайски билкови лекарства.8 Индуцирано от билки увреждане на черния дроб (HILI) не е ограничено до китайски билки, но може да се наблюдава често във почти всички страни, където билките се консумират .9 Понастоящем HILI е документиран с публикувани доклади за случаи или серии от случаи от поне 60 различни билки и билкови смеси, включително китайски. В този преглед беше извършено търсене на литература за случаи на билкови TCM със специално позоваване на хепатотоксичните странични ефекти и разгледа въпроса как да се подобри събирането и оценката на данните за случаите в бъдеще, за да се улесни оценката на причинно-следствената връзка.

Търсене на литература и идентификация на доклади

За селективно търсене на литература от 1990 до 2013 г. PubMed беше търсен, използвайки термините Традиционна китайска медицина, Традиционна азиатска медицина, Традиционна ориенталска медицина, Традиционна китайска медицина нараняване на черния дроб, Традиционна азиатска медицина увреждане на черния дроб, Традиционна източна медицина увреждане на черния дроб, китайска билкова хепатотоксичност, Китайско билково чернодробно увреждане, билкова хепатотоксичност и билково увреждане на черния дроб. От всяко търсене първите 25 публикации бяха подложени на анализ за предмет, качество на данните и цялостна пригодност. Позоваванията в извлечените публикации бяха търсени за други все още неидентифицирани доклади за случаи. Търсенето беше ограничено предимно до англоезични доклади за случаи, серии от случаи и клинични прегледи. Публикации с пълна дължина на китайски, японски или други азиатски езици не бяха разгледани, но резюметата им бяха използвани от време на време, ако са предоставени на английски.

Отделни случаи

Избраните публикации представляват доклади за случаи с билкови увреждания на черния дроб, причинени от TCM, и произхождат от Китай, включително Хонконг, Тайван, Япония, Корея, Сингапур, Тайланд, Австралия, Италия, Испания, Франция, Холандия, Обединеното кралство, Исландия, Канада, Съединените щати и Аржентина. Извън Китай обикновено се използват само около 500 TCM билки, което е малка част от наличните лечебни билки. В Китай този брой се оценява на повече от 70008 или около 14 000 артикула.10 Настоящият анализ включва данни от сравнително малък брой потенциално хепатотоксични TCM продукти, само няколко десетки билкови продукти и единични билки. Публикации на неанглийски език обаче бяха изключени от този преглед и информацията тук не е изчерпателно обобщение на цялата информация, събрана до момента.

Като цяло оценката на случаите със съмнение за билкови чернодробни увреждания на черния дроб е предизвикателна, тъй като многобройни аспекти трябва да бъдат взети предвид за валидна оценка (Таблица 1) .11-15 Това включва оценка на чернодробна причинно-следствена връзка, за предпочитане със скалата на Съвета за Международни организации на медицинските науки (CIOMS), наричан още метод за оценка на причинно-следствената връзка Roussel Uclaf (RUCAM) .13–15 Въпреки че е рядко наличен, най-ценното за оценката на причинно-следствената връзка е оценката на неволното повторно излагане, което изисква прилагането на строги критерии 2) .16,17

маса 1

Добри селскостопански практики (GAP)

Добри производствени практики (ДПП)

Определение за семейство растения, подсемейство, видове, подвид и сорт

Определение за растителна част

Определение на разтворители и разтворители

Липса на примеси, замърсители и погрешно идентифициране

Минимална променливост на партида

Минимална променливост на продукта спрямо продукта

Липса на разнообразие от вариативност на сорта

Име на марката с подробности за съставките, растителните части, партидния номер и срока на годност

Идентификация като билков TCM, билков наркотик или билкова добавка

Билка като съставка на полибилков продукт или неопределен билков продукт

Производител с адрес

Индикация за билкова употреба на TCM с дати на симптоми, водещи до лечение с билки

Дневна доза с подробности за формуляра за кандидатстване

Точна дата на билков TCM начало и билков TCM край

Пол, възраст, телесно тегло, ръст и ИТМ

Етническа принадлежност и професия

Предишна медицинска история по отношение на общи заболявания, по-специално чернодробни заболявания

Определение на рискови фактори като възраст и алкохол

Употреба на алкохол и наркотици

Изявление относно действителното лечение, включително стероиди или урсодезоксихолева киселина

Времеви рамки за предизвикателство, латентен период и отмяна

Точни дати на възникващи нови симптоми след билкови TCM започват в хронологичен ред

Точна дата на първоначално повишени стойности на черния дроб

Стойността на ALT първоначално включваща нормален диапазон

Стойностите на ALT по време на отмяна най-малко на 8, 30 дни и по-късно

Стойностите на ALT по време на отмяна, за да се изключи втори пик

Нормализиране на ALT с точна дата и действителна стойност

Стойността на ALP първоначално включваща нормален диапазон

Стойностите на ALP по време на отмяна най-малко на 8, 30 и по-късно дни

Стойностите на ALP по време на отмяна, за да се изключи втори пик

Нормализиране на ALP с точна дата и действителна стойност

Стойността на AST първоначално включваща нормалния диапазон

Лабораторни критерии за определяне на хепатотоксичност и нейния модел

Проверка или изключване на временна асоциация

Придобиване на квалифицирани данни и документиране на пълни данни

Прозрачно представяне на всички данни, а не само на повърхностни данни

Първоначална оценка на временна асоциация, след това причинно-следствена връзка

Метод за оценка на причинно-следствената връзка за черния дроб

Метод за оценка, валидиран за хепатотоксичност

Структуриран и количествен метод

Използване на скалата CIOMS

Оценка от квалифициран хепатолог с клиничен опит

Нормативна оценка с помощта на външни експерти

Високо степенувана прозрачност на резултатите от оценката на причинно-следствената връзка

Представяне на резултатите по точки с индивидуални резултати

Оценка на съществуващи и съжителстващи чернодробни несвързани заболявания

Оценка на съществуващи и съжителстващи чернодробни заболявания

Разглеждане на няколкостотин други възможни чернодробни заболявания

Предоставяне на подробности за изключване на алтернативни диагнози

Оценка и изключване на HAV, HBV, HCV, HEV, CMV, EBV, HSV, VZV

Изображения на черния дроб и жлъчните пътища, включително цветна доплер сонография на чернодробни съдове

Специфична оценка на алкохолни, сърдечни, автоимунни и генетични чернодробни заболявания

Индивидуален количествен резултат за всяка алтернативна диагноза

Комбинирани синтетични лекарства, билкови лекарства, билкови и хранителни добавки

Индивидуална количествена оценка на всяка отделна комедикация

Определяне и търсене на случайно, неволно повторно излагане

Оценка и индивидуално оценяване на неволно повторно излагане

Потърсете доказателства за предварително известна хепатотоксичност на предполагаемия билков TCM

Оценка и индивидуално оценяване на известна хепатотоксичност, причинена от билковия TCM

Съставен за билкова хепатотоксичност от TCM и модифициран от предишни доклади.11,12,14 Съкращения: ALP, алкална фосфатаза; ALT, аланин аминотрансфераза; AST, аспартат аминотрансфераза; CMV, цитомегаловирус; EBV, вирус на Epstein Barr; HAV, вирус на хепатит А; HBV, вирус на хепатит В; HCV, вирус на хепатит С; HEV, вирус на хепатит Е; HSV, херпес симплекс вирус; VZV, вирус на варицела зостер.

Таблица 2

Резултат от теста за повторно излагане Хепатоцелуларен тип нараняване Холестатичен (± хепатоцелуларен) вид нараняванеALTbALTrALPbALPr
Положителен ®, 9 потенциална хепатотоксична билкова смес.93 За ефедрата вижте също Bofu Tsu Sho San.

Мао Го Тиан Джи Цай

При четирима пациенти от Хонг Конг HSOS се разви след употреба на PA, съдържащи билков TCM Mao Guo Tian Jie Cai (Heliotropium lasiocarpum) .76 Първоначално беше сбъркан, тъй като PA, съдържащи билков TCM Gynura segetum.73–75 Резултатът беше вреден за един от четиримата пациенти.76

Оншидо

Шестима японски пациенти са претърпели чернодробно увреждане поради използването на помощното средство за отслабване Onshido, билкова смес TCM.41 Този билков продукт съдържа Aloe, Camellia sinensis, Crataegus, Gynostemma pentaphyllum makino и Raphanus. Резултатът беше благоприятен при всички пациенти, с изключение на пациента със летален клиничен ход. Химичният анализ на продукта на Оншидо показа липса на фенфлурамин и тежки метали като мед, олово, бисмут, кадмий, стибий, станум, живак и хром, но присъствието на N-нитрозо-фенфлурамин като възможен, но в крайна сметка недоказан хепатотоксичен агент. N-нитрозо-фенфлураминът също се счита за възможен виновник в допълнителни случаи на хепатотоксичност от различни други помощни средства за отслабване в Обединеното кралство, 42 Хонконг, 43, включително TCM продукта Chaso в Япония.41 Допълнителни 135 случая на хепатотоксичност, предизвикани от оншидо на здравни служители в Япония, но не и допълнително анализирани.41 Хепатотоксичните свойства на екстрактите от Camellia sinensis са открити през 2004 г.9 и ролята му в индуцираната от Camellia sinensis хепатотоксичност не е оценена през 2003 г. 41 За допълнителни подробности и дискусии вижте също Chaso и Lu Cha (Camellia sinensis).

Phyllanthus urinaria

Вижте Zhen Chu Cao.

Polygonum multiflorum

Polygonum multiflorum е член на семейство Polygonaceae, род Fallopia. Или самостоятелно, или в комбинация с други билки и витамини, той е съставна част на различни потенциално хепатотоксични билкови продукти TCM.28–30,54,94–98 Сред тях са Ban Tu Wan, 29 Ho Wu Shou, 30,54 Shen Min, 95 и Shou Wu Pian.96–103 Понякога Polygonum multiflorum, съдържащи билкови TCM продукти като Ho Shou Wu, Shen Min, Shou Wu Pian и Zhi Shou Wu, се считат за взаимозаменяеми термини.94 Съставът обаче може да варира в зависимост от продукта, изискващи специфични и отговарящи на изискванията имена на продукти. Механизмът на хепатотоксичност на Polygonum multiflorum не е известен и оспорван, 94–96,99–101, въпреки че увреждането обикновено се дължи на антрахиноните като хризофанол, емодин и реин, които са основни съставки в Polygonum multiflorum.94 докладва обаче, че основното съединение, идентифицирано във възстановените таблетки, е стилбенов гликозид, тетрахидроксистилбен-глюкопиранозид.94,96 LTX е необходимо при трима пациенти от Корея след използване на Polygonum multiflorum.28 За подробности вижте Ban Tu Wan, китайски билкови смеси, Ho Ву Шоу, Шен Мин и Шоу У Пиан.

Rhen Shen

Шестима пациенти с произход от Корея са използвали билковия TCM Rhen Shen (Panax ginseng, Ren Seng) и са развили остър токсичен хепатит.27

Sairei To

Двама японски мъже консумират лекарството kampo Sarei To (син. Chai Ling Tang), което е комбинация от два TCM, Xiao Chai Hu Tang и Wu Ling San Wan, и изпитват билкова хепатотоксичност.104,105 Сред съставките на Sairei To са Alisma, Atractylis, Bupleurum, Cinnamomum, Ginseng, Glycyrrhiza, Pinellia, Polyporus, Poria, Scutellaria, Zingiber и Zizyphus. Разглеждат се няколко възможни виновници, включително Pinellia ternate, 104 и други компоненти на Sairei To.105

Шан Чи

При две китайски жени, на 51 и 39 години, се появи HSOS, който беше предизвикан от ПА на билковия TCM Shan Chi Gynura segetum (син. Ju San Qi, Ju Shan Qi, Ju Ye San Qi, San Qi Cao) .73 Една от тези двама пациенти се нуждаят от LTX. Други случаи на HSOS от Gynura segetum са докладвани от Китай, 59,60,77,78 с летален изход при един пациент.59 При 54-годишна жена с HSOS от Хонконг, PA, получени от Gynura segetum, а не от билкови TCM Jing Tian San Qi (Sedum aizoon), лишен от PA, са вероятните хепатотоксични агенти.69

По-рано бяха заподозрени още шест случая, 74,75, но в поне четири случая виновникът беше ПА, съдържащи билка Heliotropium lasiocarpum, а не Gynura segetum.76 Допълнително четирима пациенти са имали HSOS от Gynura segetum, един със смъртоносен курс.71 Съответно, поне 52 случая на HSOS са приписани на Gynura segetum до 2011,69 и 116 случая до 2012 г. 71

Клиничните характеристики сега са ясно описани, като се установява Gynura segetum, но не и Jing Tian San Qi (Sedum aizoon) като причина за HSOS.69,71,72 Диагнозата е установена при 54-годишна жена пациент с HSOS чрез задълбочени изследвания на самата пациентка и чрез проучвания върху животни.69 Нейната клинична диагноза на HSOS е твърдо установена, като отговаря на модифицираните критерии в Сиатъл, характеризиращи се с хипербилирубинемия, хепатомегалия и наддаване на тегло поради натрупване на течности. Чернодробната хистология потвърждава диагнозата HSOS. Пиролово-протеинови адукти като биомаркери и пирол-GSH конюгати, открити в кръвта й с помощта на новия метод ултра ефективна течна хроматография-мас спектрометрия

(UPLC-MS) анализ. Тъй като погълнатата билка е била неизвестна, култивираната билка от дома на пациента е била събрана и удостоверена като TCM билка Gynura segetum. Заедно с автентичната TCM билка Sedum aizoon, култивирана и събрана от друга китайска област, са направени различни сравнителни проучвания върху животни. Всички тези проучвания потвърждават, че наблюдаваният HSOS възниква от консумацията на PAs, съдържащи Gynura segetum, погрешен заместител на не PA, съдържащи Sedum aizoon.69 Кръвният тест на пиролно-протеинови адукти с помощта на UPLC-MS анализ е използван като биологичен биомаркер при следващи пациенти.71

Шен Мин

28-годишна жена от Съединените щати разви остър хепатит след употребата на билковия TCM Shen Min.95. Етикетът на продукта за този Shen Min имаше списък с компоненти, които включваха растения и витамини. Polygonum multiflorum е един от основните компоненти на Shen Min и съответното съдържание е описано като Shen Min 12: 1 стандартизиран екстракт (Polygonum multiflorum) 450 mg на порция и като He Shou Wu прах 870 mg на порция. Polygonum multiflorum обаче не е посочен тук. Други декларирани съдържания на използвания продукт Шен Мин са витамин А, витамин В6, биотин, ниацин, пантотенова киселина, соеви изофлавони, черен кохош, конски кестен, хидролизиран колаген, силициев диоксид от растителни източници, гинко билоба, ува урси, репей, лют червен пипер и Piper nigrum. Вижте също Ho Shou Wu, Polygonum multiflorum и Shou Wu Pian.

Shou Wu Pian

Както е описано през 1996 г., 31-годишна бременна китайка от Хонконг е развила остър хепатит след консумация на TCM Shou Wu Pian, с Polygonum multiflorum като основен компонент.99 Впоследствие подобни доклади за случаи, свързани с Shou Wu Pian, са последвани от Австралия, 100 Италия, 98 101 Холандия (5-годишно момиче), 96 Съединените щати, 102 Япония, 103 и Корея.97 Shou Wu Pian е билкова смес с широка вариативност на съставките и подробности се споменават рядко. 94,97,103 Например, според информацията по интернет, един от многобройните възможни формулни състави може да бъде: Achyranthes bidentata, Cuscuta chinensis, Eclipta prostrata, Ligustrum lucidum, Lonicera japonica, Morus alba, Polygonum multiflorum, Psoralea corylifolia, Rehmannia glutinosa, Rosa laevigata, Sesemum indicum и Siegesbeckia orientalis. Този състав се различава значително от този на Shen Min, 95, който също съдържа Polygonum multiflorum и е обсъден по-горе. Вижте също Ho Shou Wu, Polygonum multiflorum и Shen Min.