Тубуларен аденом

Въведение

Аденомите на дебелото черво са повдигнати изпъкналости на лигавицата на дебелото черво, т.е.полипи, образувани от жлезиста тъкан. Въпреки че са тумор с доброкачествен характер, тези аденоми обикновено се считат за предракови и могат да се трансформират в злокачествени структури, за разлика от хиперпластичните полипи, без злокачествен потенциал. [1]

член

В зависимост от модела на растеж, тези тумори могат да бъдат вилозни, тръбни или тубуловилови. Полип с повече от 75% вилозни черти, т.е. дълги пръстовидни или листовидни издатини на повърхността, се нарича вилозен аденом, докато тръбните аденоми се състоят предимно от тръбни жлези и имат по-малко от 25% вилозни черти. Тубуловилозен аденом се нарича аденом с двете характеристики. Тубуларните аденоми са най-често срещаният тип аденоми на дебелото черво, включващи разпространение над 80%. [2]

Въпреки че вилозните аденоми са по-склонни да станат ракови, това отразява факта, че те обикновено имат най-голямата повърхност поради техните вилозни проекции. Ако се коригира спрямо повърхността, всички видове аденоми имат еднакъв потенциал да станат ракови. [3]

Етиология

Изчисленията, базирани на общността, разкриват повишено разпространение на възрастта и мъжкия пол, докато няколко проучвания също съобщават за по-висок риск от рак на дебелото черво при пациенти с относителна фамилна анамнеза от първа степен, история на тютюнопушене, излишен прием на алкохол, захарен диабет и по-висока телесна маса индекс, който може да бъде отражение на диетата с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на фибри и ограничената физическа активност. В исторически план изследванията съобщават, че разпространението на аденом на дебелото черво и колоректален рак е по-високо при чернокожите спрямо белите популации. Въпреки това, няколко скорошни проучвания са имали противоречиви резултати. [4] [5] Това образувание също представлява по-ниско разпространение в развиващите се страни в сравнение със Северна Америка, Австралия и Европа; разпространението му обаче се увеличава през последните години в световен мащаб поради западняването на диетата и начина на живот. [6]

Епидемиология

Колоректалният рак е четвъртият най-често срещан рак и втората водеща причина за смърт, свързана с рака, в Съединените щати (САЩ), като по този начин представлява значителен проблем за общественото здраве. Степента на откриване на аденом (ADR), оценена чрез колоноскопия, е използвана за оценка на риска от колоректален рак, който се определя като процент на пациенти на възраст над 50 години, които за първи път се подлагат на колоноскопия за скрининг на колоректален рак и имат поне един открит аденом. Съобщава се, че ADR е приблизително 12% до петото десетилетие от живота, което се увеличава до 50% през целия живот. ADR също е дълбоко различен сред популациите, достигайки около 22% при голяма група от скрининг. ADR е жизненоважен резултат за оценка на риска и е обратно свързан с риска от рак, тъй като всеки 1% увеличение на ADR съответства на 3% намаляване на риска от рак. [7]

Патофизиология

Развитие на аденокарцинома

Последователността аденом-карцином обяснява молекулярните промени, които водят до образуването на карцином от аденоми. Повече от 95% от аденокарциномите на дебелото черво възникват от полипи на дебелото черво, докато приблизително 1,5% до 9,4% от аденомите се превръщат в злокачествена лезия в рамките на интервал от 8 до 10 години. Дължината на аденома-аденокарциномния интервал зависи от размера на аденома, неговите морфологични характеристики и патологичния тип. [8] [9] При пациенти с докладван напреднал аденом, т.е. по-висока степен на дисплазия и по-висока вилозност при първата колоноскопия, вероятността от напреднали аденокарциноми са по-високи по-късно в живота. По този начин те се нуждаят от по-агресивно и често колоноскопско наблюдение. По принцип размерът на аденом корелира както с неговия хистопатологичен тип, така и със степента на дисплазия. Тубуларните аденоми включват предимно по-малки аденоми (по-малко от 1 cm), за разлика от вилозните аденоми, които са склонни да имат по-голям размер на полипа. Малките тръбни аденоми имат по-ниска честота на високостепенна дисплазия. [10] Като се изключат случаите с диагноза ювенилни полипи, все още има съобщения за съжителстващи аденом-аденокарциноми при 2 до 15% от децата и тийнейджърите, които са имали първоначална диагноза полип при колоноскопия. [11]

Трансформация на аденом-карцином

Хистопатология

Тръбните аденоми на дебелото черво характерно демонстрират ядрен хиперхроматизъм (т.е. тъмнолилави ядра), ядрено струпване (т.е. ядрата са натрупани), елиптични/пури с форма на ядра и загуба или намаляване на броя на бокаловите клетки. Отначало те може да не показват дисплазия, но постепенно ще развият диспластични характеристики и в крайна сметка могат да се трансформират в колоректален рак. [3]

История и физика

Аденомите се намират предимно в ректосигмоидната област на дебелото черво и понякога могат да се появят в проксималното дебело черво. Пациентите обикновено са асимптоматични и тези израстъци обикновено се откриват при скринингови колоноскопии. Ако е симптоматичен, най-честият симптом е хематохезия, т.е. безболезнена ярка или тъмночервена кръв на ректума при избърсване или при движение на червата, смесено с изпражнения или капене. Понякога пациентите могат да имат анамнеза за промени в движенията на червата (или диария, или запек), загуба на тегло, загуба на апетит, коремна болка, симптоми на частично запушване на червата или желязодефицитна анемия поради кървене. Физическият изпит обикновено не допринася; обаче клиницистите рядко могат да открият ректални полипи при дигиталния ректален преглед. [1]

Оценка

Въз основа на най-новата работна група за превантивни услуги в САЩ, препоръката е да се започне скрининг на 50-годишна възраст при всички лица и да се продължи до 75-годишна възраст. За възрастни на възраст от 76 до 85 години решението трябва да бъде индивидуализирано, като се има предвид общото здравословно състояние на пациента и скрининговата история. Скринингът за полипи обикновено се извършва чрез изследване за фекална окултна кръв и злато-стандартна колоноскопия. Както бе споменато по-рано, полипите са предимно асимптоматични, но могат да кървят. Колоректалните полипи могат да бъдат открити с помощта на фекален окултен кръвен тест, дигитално ректално изследване, гъвкава сигмоидоскопия, колоноскопия, виртуална колоноскопия, бариева клизма или таблетна камера. Колоноскопията и последващото патологично изследване са необходими за окончателна диагноза на вида на тумора. Освен скрининга, колоноскопията за наблюдение трябва да продължи за предварително откритите полипи. [12]

Ако при първоначалната колоноскопска оценка не се появят полипи, предложената последваща колоноскопия е в рамките на десет години. Наблюдението на предварително открити полипи включва последваща колоноскопия след три до пет години въз основа на първоначалния размер на резециран полип и микроскопични диспластични характеристики. Ако проверяващият открие повече от десет аденоми или дори аденом е показал вилозни черти, скринингът се препоръчва за по-малко от три години, докато за 3 до 10 аденоми повторният скрининг трябва да се извърши след 3 години. Ако присъстват само 1 до 2 малки тръбни аденоми, интервалът може да се удължи за 5 до 10 години. [13] [14] [15] Неотдавнашни проучвания разкриха, че въпреки тези насоки за наблюдение, спазването на последващите оценки е ниско и трябва да се направи повече, за да се увеличи тази стойност. [3]

Има съобщения за до 25% от пропуснатите аденоми по време на колоноскопия поради лоша подготовка на дебелото черво и неоптимална визуализация зад лигавичните гънки. Плоските лезии от дясната страна на дебелото черво могат да бъдат особено трудни за откриване. Последните проучвания имат за цел да открият повече случаи с помощта на аксесоарни диагностични устройства (помощ за капачка, ретро обхват на трето око, ендо-маншет) и чрез подобряване на дизайна на ендоскопа с ендоскопска система с пълен спектър, колоноскопия с помощта на балон и конфокална лазерна ендо-микроскопия . [16]

Лечение/управление

Целта е да се премахнат аденоматозните полипи преди прогресията към аденокарцином. Хиперпластичните и аденоматозните полипи не могат да бъдат разграничени без патологична оценка. По този начин всички полипи обикновено се резецират по време на колоноскопия и се изследват микроскопски. Необходима е пълна колектомия, ако има данни за злокачествено заболяване или метастази в лимфните възли. [13]

Псевдополипите, които крият междинен риск от злокачествено заболяване, могат да се проявят с кървене или да причинят допълнителни усложнения като обструкция. Въпреки че е въведен широк спектър от подходи за медицинско и хирургично лечение, все още съществува дискусия относно избраното лечение. [17]

Лечението на фамилна юношеска полипоза е хирургичният подход и зависи отчасти от степента на ректално участие. Ако ректумът е относително щаден, може да се извърши тотална коремна колектомия с илеоректална анастомоза с последващо внимателно наблюдение на задържаната ректума. Ако ректумът е покрит с полипи, тоталната проктоколектомия е по-подходяща операция. Тези пациенти са кандидати за анална реконструкция на илеалната торбичка, за да се избегне постоянна стома. [18]

Има три различни основни хирургични подхода, известни за окончателното лечение на засегнатите от фамилна аденоматозна полипоза: тотална колектомия плюс илеоректална анастомоза, тотална проктоколектомия с илеостомия и възстановителна проктоколектомия със или без мукосектомия и анална анастомоза на илеалната торбичка [19].

Диференциална диагноза

Усложнения

Съобщени са няколко усложнения след колоноскопия и полипектомия, включително, но не само: перфорация, синдром след полипектомия и кървене. Общият процент на усложнения след колоноскопия за аденоми и рак е под 4%. [28] [29]

Подобряване на резултатите на здравния екип

Тубуларните аденоми са най-често срещаните видове аденоми и имат потенциал да се превърнат в злокачествени. Препоръките включват обучение на населението за естеството на полипите и техните резултати. Всички хора трябва да са наясно, че ракът на дебелото черво обикновено е асимптоматичен и ако симптоматиката се проявява с хематохезия. Поради тихото присъствие на разстройството, всички хора трябва да се подложат на скринингова колоноскопия след 50-годишна възраст. Лицата с положителна фамилна анамнеза са целевата популация за по-ранни и по-чести скринингови процеси. Междупрофесионалният екип може да подобри резултатите от пациентите. Доставчиците на първична медицинска помощ трябва да подлагат на стрес скрининг. Гастроентеролозите извършват ендоскопия, необходима за диагностика. Сестрите по гастроентерология осигуряват обучение на пациентите и организират подходящо проследяване и препоръки. [Ниво 5]