Треската е неспецифичен физиологичен отговор на възпалението. Инфекциозните и неинфекциозни заболявания могат да се проявят с треска, медиирана през същите цитокинови пътища. Въпреки че най-често се приписва на локализирани инфекции, треската може да се дължи на инфекции, проявяващи се нефокално (таблица 1) или от различни неинфекциозни процеси (таблица 2).

заболявания

Инфекциозни заболявания, представящи се нефокално (Таблица 1)

Безброй вирусни патогени могат да причинят фебрилни заболявания. Повечето присъстват неспецифично и могат да бъдат както трудни за диагностициране, така и самоограничени по характер, като продължават дни до седмица или повече. Много от тях са свързани или с инфекция на горните дихателни пътища, или със стомашно-чревни симптоми. Пациентите, макар и неудобно, са нетоксични и не се нуждаят от обширни диагностични обработки или емпирични антибиотици. Други по-сериозни инфекции също могат да се проявят неспецифично с „грипоподобно“ заболяване. Диагностицирането на тези заболявания първоначално може да бъде предизвикателство и е необходим висок индекс на подозрение, особено тези, които нямат по-честа инфекция на горните дихателни пътища или стомашно-чревни симптоми. Няколко от по-сериозните и потенциално животозастрашаващи инфекции са разгледани накратко по-долу.

Инфекциозен ендокардит

Инфекциозният ендокардит обикновено се проявява с лошо дефинирано фебрилно заболяване. Клиничният ход може да бъде бърз в продължение на дни до седмици (Staphylococcus aureus) или по-подостър в продължение на седмици до месеци (viridans стрептококи). Обикновено може да се чуе сърдечен шум, въпреки че класическият физикален преглед на „нов“ шум е необичаен. Периферните стигмати на инфекциозния ендокардит, като В петехии, кръвоизлив от треска, възли на Osler и лезии на Janeway също са необичайни. Кръвните култури (два комплекта), взети преди антибиотична терапия, са много чувствителни при изолирането на патогена и са ключови за диагнозата. Инфекциозният ендокардит трябва да бъде включен в диференциалната диагноза на продължителен „грип“.

Staphylococcus aureusВ Бактериемия

Staphylococcus aureus "бактериемията" е една от най-често срещаните и смъртоносни бактерии, придобити в общността и болницата. Често свързан с интравенозни катетри или кожни инфекции, възникващи при тези със съпътстващи медицински заболявания, той може да се прояви нефокално при иначе здравия пациент. Метастатичната инфекция на сърдечните клапи, гръбначните дискове, ставите и твърдите органи е често срещана. Необходимо е дрениране на абсцеси и продължителна интравенозна антибиотична терапия.

Треска в Скалистите планини и други рикетни заболявания

Скалистата планинска треска, болест, пренасяна от кърлежи, причинена от Rickettsia rickettsii, е ендемична в югоизточната и южната централна част на САЩ. Пациентите се срещат с треска, миалгия, главоболие, коремна болка, гадене и повръщане. Характерният макулопапулозен обрив с неговото центростремително разпределение започва между втория и петия ден на заболяването. С течение на времето обривът може да стане петехиален или пурпурен. 10-15% от пациентите не развиват обрив. "Диагнозата" обикновено се основава клинично и се потвърждава от серологията.

Coxiella burnetiiВ (Q треска), причина за атипична пневмония, може също да се прояви като самоограничена фебрилна болест. Други рикетсиални заболявания като кърлежи, въшки или скраб тиф обикновено са свързани с пренаселена хигиенично лоша среда или международни пътувания.

Ерлихиоза

Ерлихиозата е зооноза, пренасяна от кърлежи. "Гранулоцитната анаплазмоза на човека" се причинява от "Anaplasma phagocytophilum", докато "човешката моноцитна ерлихиоза" се причинява от "Ehrlichia chaffeensis". И двете се характеризират с треска, главоболие, миалгии, тромбоцитопения, левкопения и повишени серумни трансаминази. Макулопапулозен обрив В може да се появи, но е сравнително рядко. Клиничното заболяване може да варира от леко грипоподобно заболяване до сепсис с бъбречна и дихателна недостатъчност и засягане на централната нервна система. "Диагнозата" се извършва най-често чрез усилване и серология на полимеразна верижна реакция (PCR).

Вирусни инфекции

Хепатитът от вируса на хепатит А, В B или C C може да бъде асимптоматичен или да се прояви с повишена температура, миалгия, неразположение и артралгия. Може да има жълтеница и дискомфорт в десния горен квадрант. Диагнозата се основава на повишени трансаминази и серологични тестове.

„Вирусът на Epstein-Barr“ (EBV) е причинителят на инфекциозната мононуклеоза. Инфекциозната мононуклеоза се проявява с висока температура, умора, фарингит и лимфаденопатия. Лабораторната оценка разкрива повишени трансаминази и атипична лимфоцитоза. Диагнозата се основава на откриване на хетерофилни антитела (моно точков тест).

Първичната инфекция с човешки имунодефицитен вирус (ХИВ) също може да причини хетерофилно негативно моноподобно заболяване. Пациентите могат да представят 2-6 седмици след излагане на вируса с висока температура, умора, загуба на тегло, фарингит, миалгия, диария, лимфаденопатия и главоболие. Макулопапулозен обрив се среща при 40-80% от пациентите. В началото на острата сероконверсия, титърът на HIV антителата може да не бъде откриваем. "Диагнозата" може да бъде потвърдена чрез повторно изследване на антитела и чрез откриване на HIV РНК чрез плазмен PCR (вирусен товар).

Малария и заболявания, свързани с пътуванията

При всички пациенти с необяснима треска трябва да се получи история на пътуването. Маларията се проявява неспецифично с треска, главоболие и миалгия, често придружени с гадене, повръщане и диария. Класическите модели на терцианска или квартанова треска рядко се наблюдават при завръщащия се пътник. Може да има анемия, „левкоцитоза или левкопения“ и „тромбоцитопения“. Диагнозата се потвърждава с използването на дебели и тънки кръвни мазки, прегледани от опитен микробиолог. Преди да се счита, че диагнозата е изключена, трябва да се направят поне три цитонамазки. Други нелокализиращи фебрилни заболявания, които трябва да бъдат взети предвид при завръщащия се международен пътник, включват денга, тиф, тиф, лептоспироза и вирусен хепатит.

Инфекции при възрастни хора

Възрастните хора, особено тези, които живеят в домове за възрастни хора, са по-податливи на инфекции и тези инфекции са свързани с по-висока смъртност в сравнение с младите. Класически презентации на рутинни инфекции може да не се появят при възрастни хора и треска да не е налице. Симптомите, приписвани на заразения орган, може да не присъстват; възрастният пациент с пневмония може да не изпитва кашлица или да се оплаква от задух. Вместо това възрастният пациент може да се прояви с промяна във функционалния статус, влошаване на познанието, летаргия, падания и инконтиненция. Пациентът в напреднала възраст с промяна във функционалния статус трябва да бъде оценен за инфекция, дори ако те са афебрилни и нямат локализиращи симптоми или признаци на инфекция.

Неинфекциозни причини за треска (Таблица 2)

Наркотик Треска

Злокачественост

Треската В може да бъде проявяващ се симптом или част от симптомокомплекс при пациент, проявяващ се със злокачествено заболяване. Най-честите злокачествени заболявания, които могат да причинят треска, включват лимфом, остра левкемия, хепатоцелуларен карцином, бъбречно-клетъчен карцином и различни солидни тумори с метастази в черния дроб.

Злокачественият лимфом, включително болестта на Ходжкин и неходжкиновият лимфом, е най-честият рак, причиняващ треска. Той присъства при 25-30% от пациентите с болестта на Ходжкин и по-малко от 20% при неходжкиновия лимфом. Класическата, но рядка, треска на Пел-Ебщайн при болестта на Ходжкин е модел на рецидивиращи епизоди на вечерни трески, които продължават от 3 до 10 дни, редуващи се циклично с афебрилни периоди.

Треската е присъщият симптом при 10% от пациентите с остра миелогенна левкемия, въпреки че част от тях ще имат свързана с неутропенична треска инфекция, която всъщност причинява треската.

Хепатоцелуларен карцином или хепатом обикновено се появява в условията на подлежаща цироза, особено ако е причинена от хроничен хепатит В или ВС вирусна инфекция. Чернодробните метастази от солидни тумори като рак на гърдата, белия дроб и стомашно-чревния тракт понякога могат да причинят треска.

Бъбречно-клетъчният карцином най-често се проявява с хематурия или болка в хълбока, въпреки че треска се среща при около 20% от пациентите. Постоянно фебрилният пациент с хематурия, при който инфекцията на пикочните пътища не е ясно източник, трябва да се подозира, че има бъбречно-клетъчен карцином.

Колагенова съдова болест

Болестта на Still е разстройство с неизвестна етиология, характеризиращо се със серонегативен полиартрит, В треска и обрив. Заболяването има бимодално възрастово разпределение. Първият връх, наречен „ювенилен ревматоиден артрит със системно начало“, се появява в детството. Вторият връх, означен като „болест на Still за възрастни“, се появява през третото или четвъртото десетилетие. Обривът е избледняващ, с цвят на сьомга, макуларен или макулопапулозен, не сърбеж и обикновено се появява по шията, багажника и разтегателните аспекти на крайниците. Често има "левкоцитоза" и значително повишаване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR).

Системният лупус еритематозус е мултисистемно заболяване, характеризиращо се с обрив, В артрит, полисерозит, треска, язви в устата или носа и умора. Повечето пациенти с висока температура, причинена от системен лупус еритематозус, показват клинични доказателства за активно заболяване, засягащо множество органи, свързани с левкопения и високи титри на антинуклеарни антитела.

Временният артериит, известен също като черепно-мозъчен или гигантско-клетъчен артериит, е заболяване на възрастните хора, характеризиращо се с главоболие, чувствителност на скалпа, удебелена нежна или без пулсова темпорална артерия, накуцване на челюстта, треска, анемия и значително повишена СУЕ. Въпреки това, често може да се прояви подостро с повишена температура и неспецифични конституционални симптоми. Появата на темпорален артериит е тясно свързана с ревматична полимиалгия. ESR обикновено е> 50 в над 80% от случаите.

Васкулитът е хетерогенна група заболявания, характеризиращи се с възпаление на кръвоносните съдове. Васкулитът може да съществува като първично разстройство или като вторична проява на инфекции (хепатит B и C вирус, Epstein-Barr вирус, инфекциозен ендокардит), ревматологични заболявания (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Sjggren) и някои злокачествени заболявания ( косменоклетъчна левкемия). В таблица 4 В са обобщени по-добре дефинираните първични васкулитни синдроми.

Разни

Острата ревматична треска е последствие от фарингит Streptococcus pyogenes. Предшестващият фарингит е асимптоматичен при около половината от пациентите. Всички пациенти показват серологични данни за скорошна инфекция с S. pyogenes. Латентният период между фарингит и появата на остра ревматична треска е средно 18 дни. Пациентите могат да имат кардит, полиартрит, хорея, подкожни възли и/или еритема маргинатум. Треската е един от второстепенните критерии на Джоунс.

Саркоидозата е хронично мултисистемно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с неказеизиращо образуване на гранулом, предимно в белите дробове и лимфните възли. Той е по-разпространен при жените и афро-американците. Обикновено се среща при лица на възраст 20-40 години с двустранна хиларна В лимфаденопатия, белодробни инфилтрати и очни и дерматологични прояви. Треска, ако има такава, обикновено се наблюдава във връзка с носеща еритема, полиартралгия и хиларна лимфаденопатия.

Болестта на Crohn’s и улцерозен колит са идиопатични възпалителни заболявания на червата, които обикновено се проявяват с „диария“ и „коремна болка“, често свързани с висока температура, умора, анорексия и загуба на тегло. Някои пациенти, особено възрастните хора, могат да имат необяснима треска.

Белодробната емболия най-често се проявява като внезапна поява на плевритична болка в гърдите, задух и хемоптиза. Треската може да бъде свързана с тези симптоми и рядко да бъде проявяващ се симптом. Дълбоката венозна тромбоза понякога може да причини треска в допълнение към по-обичайните симптоми на болка, подуване и еритем, често предполагащи В целулит.

Хипертиреоидизмът може да доведе до повишена температура чрез излишък на хормона на щитовидната жлеза, променящ терморегулацията. Тиреоидит, възпалително разстройство на щитовидната жлеза, може да причини както освобождаване на цитокини, така и изтичане на хормони на щитовидната жлеза от увредената жлеза, за да подтикне треска.

Подаграта е остър възпалителен артрит поради отлагане на кристали натриев урат в ставите. Засегнатата става или ставите са болезнени, подути и еритематозни и често клинично не се различават от септичен артрит. Треската може да придружава острия артрит. При тежки полиартикуларни атаки високите температури и системната токсичност не са необичайни.

Подход към фебрилния пациент

Подходът към фебрилния пациент трябва да бъде систематичен и да се осъществява поетапно. Вижте Фигура 1. Много трески са кратки (3-7 дни), вирусни по природа и самоограничени. Първоначалната среща с пациент трябва да включва анамнеза и физически преглед, за да се изключат животозастрашаващи заболявания и да се изследват пациенти, които се нуждаят от по-задълбочена оценка. Степента на заболяване на пациента и съпътстващите заболявания трябва да се вземат предвид при вземане на решения относно бързината на оценката и нуждата от емпирични антибиотици.

За повечето пациенти, ако първоначалната анамнеза и физическото състояние не са разкрити или предполагат вирусна инфекция на дихателните пътища, е необходимо внимателно изчакване. Всички локализиращи симптоми или признаци, които предполагат отделна инфекция (напр. Инфекция на пикочните пътища, целулит, артрит или пневмония), трябва да се провеждат с подходящи диагностични тестове и терапия.

Ако температурата продължава при нетоксичен пациент в продължение на повече от една седмица без очевиден източник, тогава е необходима по-нататъшна оценка с пълна кръвна картина (CBC), анализ на урината, чернодробна биохимия, два комплекта кръвни култури и рентгенова снимка на гръдния кош. Ако температурата продължава след 1-2 седмици и първоначалната лабораторна оценка не разкрива, трябва да се извърши по-изчерпателна анамнеза (Таблица 5) и повторен физически преглед. По принцип трябва да се избягват терапевтични проучвания (особено на антибиотици), тъй като те само прикриват диагнозата. Ако треската продължи без разрешаване или диагностика, тя се превръща в по-класическата категория „Треска с неизвестен произход“.

Пациентите, които изглеждат токсични с нестабилни жизнени показатели, имунокомпрометирани или бременни, претърпели спленектомия или получаващи хемодиализа, трябва да имат по-бърз и задълбочен преглед и незабавна лабораторна оценка, включваща CBC, чернодробна биохимия, азот в уреята в кръвта и серумен креатинин, анализ на урината, два комплекта кръвни култури и рентгенова снимка на гръдния кош. Виж Фигура 2. Тахикардия, тахипнея, ортостатични промени в кръвното налягане, променен психически статус, пурпурни кожни лезии, тромбоцитопения, левкопения или левкоцитоза, свързани с увеличени форми на ленти и повишен серумен креатинин, пораждат загрижеността за окултна В. бактериемия и В сепсис. При тези болни пациенти емпиричните антибиотици трябва да се започнат въз основа на микробиологията от предполагаемото място на инфекция. Ако болният или септичен пациент няма локализиращи симптоми или признаци, тогава първоначалният антибиотичен емпиризъм трябва да бъде насочен към окултна бактериемия. Антибиотиците трябва да обхващат Staphylococcus aureus (включително устойчиви на метицилин), стрептококи и аеробни грам-отрицателни бацили, включително Pseudomonas. Първоначалните схеми могат да включват ванкомицин, даптомицин, линезолид или квинупристин - далфопристин за грам положителни бактерии и ципрофлоксацин, цефтазидим или карбапенем за грам отрицателни бацили. Въз основа на резултатите от кръвните култури може да се направи преоценка на инфекциозното заболяване и подбора на антибиотици.

Треска с неизвестен произход

Треска с неизвестен произход е определена като температура над 38,3 ° C (101 F) за повече от 3 седмици, въпреки интензивна диагностична оценка в продължение на седмица. Класическите трески с неизвестен произход попадат в категории инфекциозни, злокачествени, васкулитни/ревматологични и различни. Вж. Таблица 6. Вътреболнична треска с неизвестен произход се определя като треска, започваща повече от 72 часа след постъпване в болница. Вж. Таблица 7. Неутропеничната треска с неизвестен произход е определена като температура, по-висока от 101 ° В (F), заедно с абсолютен брой неутрофили HAV = вирус на хепатит А, HBV = вирус на хепатит В, HCV = вирус на хепатит С, CMV = цитомегаловирус, EBV = Epstein Barr Virus, HIV = човешки имунодефицитен вирус