Автор: Д-р Delwyn Dyall-Smith FACD, дерматолог, 2010.

триметиламин N-оксид

Какво е триметиламинурия?

Триметиламинурията е известна също като „синдром на миризма на риба (мал)“ поради характерната миризма на рибено тяло.

Триметиламинът е летлива алифатна молекула, най-известна като миризмата на гниеща риба. Морските риби са с високо съдържание на триметиламин N-оксид, който се превръща в триметиламин от бактерии. Бактериите в червата произвеждат зловонния триметиламин от N-оксид или холин на триметиламин. Обикновено се превръща в N-оксид на триметиламин без мирис чрез ензим в черния дроб, известен като триметиламин оксидаза или съдържаща флавин монооксигеназа 3 (FMO3). Хората са необичайно чувствителни към миризмата на триметиламин и са в състояние да открият толкова ниско ниво като 0.9ppm.

При триметиламинурия тази зловонна молекула се екскретира с пот, урина, дъх, слюнка, вагинални и други телесни секрети. Това е една от причините за бромхидрозата (зловонна пот).

Кой получава триметиламинурия?

Първичната триметиламинурия е рядко автозомно-рецесивно генетично заболяване (MIM 602079), което означава, че засегнатото лице е наследило две копия на дефектния ген, по едно от всеки родител. Две дефектни копия на гена водят до неуспех в производството на достатъчно активен FMO3 ензим. Родителите обикновено не знаят за носенето на гена, освен в редки случаи, когато могат да развият миризма на тялото преходно. Изчислено е, че 1% от общата популация във Великобритания носи едно дефектно копие на гена, вариращо до 11% в Папуа Нова Гвинея. Генът е идентифициран и са открити много различни мутации при страдащите. Някои мутации причиняват намаляване на ензимната активност на FMO3, а други водят до пълна загуба на ензимната активност. Тази форма на триметиламинурия обикновено се проявява в детството, след като детето е било отбито от храни с високо съдържание на холин или N-оксид на триметиламин. Има преобладаване на жените при диагностицирани случаи и носители .

Вторичната триметиламинурия се появява, когато чернодробният ензим FMO3 е или претоварен или недостатъчно активен по някаква причина. Ензимът може да бъде претоварен от прекомерен хранителен прием на прекурсори на триметиламин или когато има бактериален свръхрастеж в червата, което води до повишено производство на триметиламин. Тогава ензимът не може да се справи с повишеното ниво на абсорбирания от червата триметиламин и някои триметиламин изтича в общата циркулация, причинявайки характерната миризма. Ензимът може да е слабо действащ при чернодробни и бъбречни заболявания, по време на менструация или в присъствието на инхибитори като тези, получени от яденето на брюкселско зеле, перорално тиокарбамид или локален хидрохинон. Вероятно в много случаи вторичната триметиламинурия се появява в случаи с присъщо намаляване на ензимната активност, например в носител на дефектния ген (хетерозигот).

В детството е описана преходна форма. Изследванията потвърждават повишеното ниво на триметиламин в урината, но действителното превръщане на триметиламин в триметиламин N-оксид е гранично нормално. Разтваря се спонтанно след месеци или години и нивата и конверсията са нормални. Смята се, че се дължи на свръхпроизводство на триметиламин в червата, въпреки че не може да се докаже аномалия. Важно е да се разграничи тази форма от първичната триметиламинурия чрез измерване на нивата на триметиламин и триметиламин N-оксид в урината.

Триметиламинът също е причина за рибната миризма, свързана с бактериалната вагиноза.

Клинични характеристики

Единствената характеристика на това състояние е лошата телесна миризма (включително халитоза - лош дъх), за която страдащият може да не знае напълно. Страдащите иначе са физически добре с нормално психическо и общо развитие .

Миризмата може да варира и причините за увеличаване на миризмата включват:

  1. менструация, с влошаване непосредствено преди и по време на менструален цикъл. Изследванията на нормални субекти показват намалена ензимна активност от 60-70% по това време. По този начин изглежда, че половите хормони влияят върху способността да метаболизират триметиламин.
  2. използване на оралните контрацептивни хапчета
  3. прекомерен стрес или емоционално разстройство
  4. упражнение
  5. инфекция, особено с висока температура
  6. диетичен прием на храни с висок холин или триметиламин N-оксид.

Тази обидна телесна миризма обаче причинява големи социални проблеми, водещи до психологически стрес, а някои развиват мания за лична чистота. Децата имат трудности в училище с подигравки, отхвърляне и закачки за личната хигиена. Много тежки случаи напускат училище рано поради това, което води до неблагоприятно образование. В живота на възрастни подобни проблеми могат да възникнат на работното място, засягащи перспективите за кариера и да създават затруднения в междуличностните отношения. Това може да доведе до чувство на срам, смущение, ниско самочувствие и социална изолация. Разочарованието, тревожността, депресията, параноята, пристрастяването към наркотици (цигари, алкохол и незаконни наркотици) и опитите за самоубийство са често срещани резултати, особено за тежко засегнатите. Това е състояние с широкообхватни социални и психологически ефекти.

Как се поставя диагнозата?

Диагнозата трябва да се има предвид при пациенти, представящи се поради телесна миризма, особено ако се описва като рибна. В едно проучване във Великобритания на 187 пациенти, представени поради телесна миризма, 17 са описани като рибни. Единадесет от 17-те са имали триметиламинури, но никой от останалите не е бил засегнат от това състояние.

Диагнозата се потвърждава при 24-часово събиране на урина по време на нормална диета и 8-часово събиране на урина след хранене с морска риба (за деца) или перорално зареждане с триметиламин от 600 mg (възрастни). Трябва да се измерват както триметиламин, така и триметиламин N-оксид. Предизвикателството с триметиламин ще открие както носители, така и страдащи, тъй като и двамата ще имат намалено превръщане в N-оксид на триметиламин. Нормалните субекти ще преобразуват повече от 80% от триметиламина в N-оксидна форма, носителите преобразуват по-малко от 80% и страдащите по-малко от 25% след орално предизвикване. При женските с менструация времето на теста е важно, тъй като може да е преходен проблем.

Генетичната мутация може да бъде характеризирана, въпреки че понастоящем това обикновено е за изследователски цели.

Лечение

Консултирането на страдащите е най-важната част от лечението, тъй като то признава тяхното медицинско състояние и обяснява причината.

Диетичната модификация е в основата на лечението, тъй като избягването на прекурсори на триметиламин намалява телесната миризма:

  1. Морските (морски или соленоводни) риби, включително главоногите и ракообразните, трябва да се избягват напълно, тъй като те имат най-високата концентрация на прекурсора триметиламин N-оксид. Може да се яде сладководна риба.
  2. Храните с високо съдържание на холин включват яйчни жълтъци, соя, грах, боб, фъстъци и други бобови растения, черен дроб, бъбреци и други карантии, както и месо от рапица (рапица). Възможно е холинът в яйчните жълтъци да е във форма, която не се превръща в триметиламин от чревни бактерии. Храните от тази категория могат да се консумират в намалено количество от някои страдащи.
  3. Ролята на лецитините, карнитина и другите бетаини остава неразрешена. Червеното месо е с високо съдържание на карнитин и някои страдащи може да се наложи да ограничат приема си.

Измиването със сапуни и шампоани с ниско pH (pH5,5-6,5) премахва следите от триметиламин от кожата и косата .

Някои страдащи реагират добре на курсове на неомицин, амоксицилин или метронидазол, тъй като те променят чревните бактерии, намалявайки производството на триметиламин. Това ще бъде особено полезно при вторична триметиламинурия поради бактериално претоварване и може да се използва при първична триметиламинурия за важни социални ситуации или когато диетичните ограничения не могат да бъдат поддържани. За да се намали рискът от антибиотична резистентност, антибиотиците трябва да се използват само периодично или да се редуват на всеки 2 седмици.

Пероралният медно-хлорофилин може също да даде временно подобрение чрез промяна на чревните бактерии.

В тежки случаи на първична триметиламинурия, метаболизмът на някои лекарства може теоретично да бъде повлиян, тъй като те могат да бъдат обработени от същия ензим FMO3. Лекарствата, които могат да бъдат засегнати, включват никотин (в цигарите), кодеин, циметидин, кетоконазол, сулиндак, итоприд и тамоксифен. Това може да доведе до преувеличен клиничен ефект или повишена честота на нежелани лекарствени събития.

Съобщава се, че хидрохинонът, използван локално като депигментиращ агент, предизвиква миризмата на риба при тези, които употребяват лекарството в големи количества за дълго време. Тъй като е антиоксидаза, той може да инхибира окисляването на триметиламин до триметиламин N-оксид, особено в носители.