Официалният вестник на фондацията за безопасност на пациентите с упойка

пациент

Тираж 76 548 • том 20, No 4 • зима 2005 PDF

  • Пациентските перспективи персонализират безопасността на пациентите
  • Председателят на APSF представя доклад за състоянието на фондацията
  • APSF избира нов вицепрезидент
  • APSF награждава два гранта за 2006 г.
  • Програма за безвъзмездна финансова помощ за 2006 г.
  • Резюмета от 2005 г. включват много теми за безопасност
  • Научни/технически експонати, пълни с теми за безопасност
  • Периоперативно управление на температурата: Дискусията на кръглата маса определя необходимостта от избягване на хипотермия
  • Трудно интубиране при затлъстял пациент
  • Преглед на историята на етикетирането и изследване на бъдещето
  • Препоръчва се пълно разкриване
  • Трябва да бъде на разположение аналгезия на труда: Решението за предизвикателството заслужава внимателно обмисляне
  • Reader Акценти Стойността на слушането
  • Кислородната маска може да маскира хиповентилация - дишането на пациента трябва да бъде осигурено
  • Читателят призовава за справедлив анализ на риска и ползата
  • Необходим е мониторинг и бдителност с DepoDur ™
  • Следоперативният период се възприема като най-вероятната възможност за ожулвания на роговицата
  • Принудително изгаряне на по-топъл въздух може да възникне при лоша циркулация
  • Трябва да се обърне внимание на умората
  • Болничната аптека може да помогне при изпълнение на изискванията на JCAHO

Връзки за бюлетин

  • Текущ брой
  • Само онлайн
  • БЪРЗЪТ отговор на въпроси от читатели (бивши Уважаеми господа)
  • Архив на бюлетина на APSF
  • Абонирайте се по имейл
  • Възможности за спонсорство
  • Корпоративни и обществени дарители
  • Съвет и комитети
  • Ръководство за бюлетини на APSF за автори
  • APSF видеозаписи за безопасност и DVD
  • Дарете на APSF

Препечатано с разрешение на Texas Medical Liability Trust.

Следният сценарий е резюме на най-лошия кошмар на анестезиолога: не може да интубира/не може да проветри. Тази продължаваща загриженост в анестезиологията се преразглежда в светлината на личното наблюдение, че с увеличаване на разпространението на затлъстяването стандартната орална интубация става все по-трудна. Следващото резюме се основава на действително приключено дело.

На 54-годишен мъж беше предвидена пълна подмяна на коляното. Пациентът беше 5’6 ”и тежеше 250 килограма. Неговият ИТМ е бил 40 kg/m 2. В допълнение към проблемите със затлъстяването, медицинската му история включва хипертония, хиперхолестеролемия, ГЕРБ, диабет тип II (контролиран с диета) и възможна сънна апнея. Пациентът се съгласи да се постави епидурален катетър за следоперативен контрол на болката, но поиска „да спи“ за операцията.

След безпроблемното поставяне на епидурален катетър, пациентът беше поставен в напълно легнало положение, мониторите бяха свързани и беше извършена бърза индукция на последователността. Опитна е орална ларингоскопия с острие MAC 3, което разкрива гледка от степен 4 (няма идентифицируема анатомия на ларинкса). 1 Опит за маска с вентилация на устните дихателни пътища/торба и маска е отбелязан като труден и изисква високи положителни инспираторни налягания. Опита се орална ларингоскопия с острие MAC 4 и след това острие Miller 2. Бяха извикани затруднената количка на дихателните пътища, интубиращата LMA и допълнителна анестезиологична помощ. Между всеки опит за осигуряване на дихателни пътища маскирането на вентилацията става все по-трудно; Съобщава се, че пиковите налягания в дихателните пътища са „високи до небето“. След няколко минути неуспешно управление на дихателните пътища пристигна общ хирург. Тъй като хирургът прави опит за трудна трахеотомия, пациентът е арестуван и по-нататъшните усилия за реанимация не успяват.

Дискусия

За всеки драматичен, най-лошия сценарий, както е посочено по-горе, колко безброй близки пропуски се случват? Тази статия не е предназначена да бъде дълъг преглед на трудните дихателни пътища. Има много отлични ресурси, насочени към тази тема от известни национални преподаватели на дихателните пътища. (Моля, вижте „Практически насоки за управление на затруднените дихателни пътища“ на Caplan и сътр. 2,3. Камарата на делегатите на Американското общество на анестезиолозите прекара повече от 18 месеца и над 150 000 долара за одобряване на тези насоки.) целта на тази статия е да сподели някои предложения, базирани на личен опит.

Както бе споменато по-рано, наблюдавах тенденция на увеличаване на общия брой на тежко болните пациенти в дихателните пътища. Причините за това са няколко, но може би идентифицируем проблем е непрекъснато нарастващата честота на затлъстяване със съпътстващи процеси на съпътстващи заболявания. Пет от топ 10 на най-„градовете с наднормено тегло“ в САЩ са в Тексас.

Като широка класификация, болният със затлъстяване пациент е на външен вид „с форма на ябълка“ (стегната мазнина) или на външен вид „крушовиден“ (насипна мазнина). 4 Въз основа на моя опит, пациентът със „затлъстяване“ със затлъстяване има тенденция да има по-голяма честота на трудни проблеми с дихателните пътища. Има няколко физически признака, които могат да предупредят човек за възможността или вероятността пациентът да има затруднени дихателни пътища. Шестмерните оценки на дихателните пътища са 1 метод, използван за оценка на признаци на затруднение:

  1. Непропорционалност (размер на езика към фаринкса/класификация по Mallampati)
  2. Изкривяване (напр. Маса на шията)
  3. Намалено тироментално разстояние (отстъпваща или слаба брадичка)
  4. Намалена междинна празнина (намалено отваряне на устата)
  5. Намален обхват на движение на шийните прешлени и
  6. Зъбни прекалявания. 5,6

Въпреки че всичките 6 точки са важни, според мен „челюстта разказва историята“. Прегледан и прост клиничен признак за оценка на челюстта е тестът за ухапване на горната устна. 7 Пациентът е помолен да докосне горната си устна с долните си зъби, т.е. да изпъкне долната челюст. Този прост тест адресира D3 и D6. Що се отнася до точка D5, помолете пациента да погледне нагоре към тавана или да наклони главата си назад. Всяко изстрелване напред на раменете на пациента потвърждава, че обхватът на движение на шийните прешлени е ограничен.

След като клинично идентифицирахме потенциално затруднени дихателни пътища и особено за пациента със затлъстяване „с дебелина“/„с форма на ябълка“, ето няколко лични, практически предложения:

Отново горните предложения са мои мнения, базирани на личен опит. За повече информация, моля, прегледайте алгоритъма ASA за управление на трудни дихателни пътища, достъпен на http://www.asahq.org/publicationsAndServices/Difficult Airway.pdf.

Препратки

  1. Cormack RS, Lehane J. Трудна интубация на трахеята в акушерството. Анестезия 1984; 39: 1105-11.
  2. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, ​​et al. Практически указания за управление на затруднените дихателни пътища. Доклад на Работната група на Американското общество на анестезиолозите за управление на затруднените дихателни пътища. Анестезиология 1993; 78: 597-602.
  3. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, ​​et al. Практически насоки за управление на затруднените дихателни пътища: актуализиран доклад на Американската асоциация на анестезиолозите Работна група за управление на затруднените дихателни пътища. Анестезиология 2003; 98: 1269-1277.
  4. Американско дружество по бариатрична хирургия. Обосновка за хирургичното лечение на болестното затлъстяване. Достъпно на www.asbs.org/html/patients/rationale.html. Достъп до 22 август 2005 г.
  5. Mallampati S. Клинична оценка на дихателните пътища. Анестезиология 1995; 13: 301-308.
  6. Benumof JL. Управление на дихателните пътища: Принципи и практика. Сейнт Луис: Мосби, 1996: 126-42.
  7. Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani F. Сравнение на теста за ухапване на горната устна (проста нова техника) с модифицирана класификация на Mallampati при прогнозиране на трудност при ендотрахеална интубация: проспективно заслепено проучване. Anesth Analg 2003; 96: 595-9.
  8. Levitan RM, Mechem CC, Ochroch EA, et al. Позиция на ларингоскопия с повишена глава: подобряване на експозицията на ларинкса по време на ларингоскопия чрез увеличаване на котата на главата. Ann Emerg Med 2003; 41: 322-30.
  9. Collins JS, Lemmons HJ, Brodsky JB, et al. Ларингоскопия и болезнено затлъстяване: сравнение на позициите „подушване“ и „нарастване“. Obes Surg 2004; 14: 1171-5.
  10. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, et al. Преоксигенацията е по-ефективна при 25-градусово положение нагоре, отколкото в легнало положение при пациенти със силно затлъстяване: рандомизирано контролирано проучване. Анестезиология 2005; 102: 1110-5.

ОПОВЕСТЯВАНЕ: Д-р Troop е изобретател на наличното предварително оформено помощно средство за позициониране, споменато в тази статия.