Кавамото, Сатоми MD *; Siegelman, Stanley S. MD *; Bluemke, David A. MD, PhD *; Hruban, Ralph H. MD †; Фишман, д-р Елиът К. *

програма

Информация за автора

* Ръсел Х. Морган, отдел по радиология и радиологични науки, болница Джон Хопкинс, Балтимор, д-р.

† Отделение по патология, Център за изследване на рака на панкреаса Sol Goldman, болница „Джон Хопкинс“, Балтимор, д-р.

Получено за публикуване на 13 септември 2007 г .; приета на 1 октомври 2007 г.

Препечатки: д-р Сатоми Кавамото, отдел по радиология, болница "Джон Хопкинс", JHOC 3140B, 601 North Caroline Street, Балтимор, MD 21287 (имейл: [имейл защитен]).

Мастната инфилтрация на панкреаса обикновено е дифузен процес; обаче може да бъде неравномерно разпределен в панкреаса. Фокалната мастна инфилтрация на панкреаса обикновено е най-забележима в предния аспект на главата на панкреаса и се разглежда като област на намалено затихване при компютърна томография и може да симулира панкреатична неоплазма. Ние обсъждаме и илюстрираме различните характеристики на фокалната мастна инфилтрация на панкреаса на многостепенна спирална компютърна томография с мултипланарни реформационни изображения и показваме как този начин на изобразяване помага да се направи разлика между фокалната мастна инфилтрация на панкреаса и действителните тумори на панкреаса.

Мастната инфилтрация на панкреаса е сравнително често срещано състояние и често се идентифицира случайно при коремни компютърни томографски сканирания (CT). Мастната инфилтрация е известна също като мастна атрофия, заместване на мазнините и липоматоза на панкреаса. 2-4 Мастна инфилтрация на панкреаса обикновено е дифузен процес, протичащ равномерно в цялата жлеза и се среща най-често при възрастни и затлъстели популации.1,3 Въпреки това, мастната инфилтрация може да бъде неравномерно разпределена в панкреаса и може да бъде ограничена до 1 област на панкреаса (фокална мастна инфилтрация) .5-10 По подобен начин мастната инфилтрация може да спести региони на панкреаса (фокално пестене на мазнини), което е аналогично на фокалното мастно копие в черния дроб.11,12 Сонографското, 5,6,9,11 CT, 7,10-12 и находки от ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) в литературата са описани 7,8,11 от фокална мастна инфилтрация и фокално мастно щадене на панкреаса.

Фокалната мастна инфилтрация може да имитира хипоатенюираща маса при КТ изследвания7, а пестенето на мазнини на главата на панкреаса може да се появи като „псевдомаса“ .12 И двете са нормални варианти и не трябва да се бъркат с новообразувание или други патологични процеси. Алтернативно, хипоатенюиращите новообразувания в главата на панкреаса не трябва да се приемат като фокална мастна инфилтрация.

Целите на тази статия са да обсъдят и илюстрират появата на КТ на фокална мастна инфилтрация в панкреаса, която може да симулира хипоатенюираща маса и да обсъди констатациите на КТ, за да помогне да се разграничи фокалната мастна инфилтрация от панкреатичната неоплазма. Включени са кратка дискусия за патологичните и клиничните особености на панкреатичната мастна инфилтрация и възможните причини за фокална мастна инфилтрация, включително ембриологичен фон на панкреаса. Полезността на ЯМР за откриване и характеризиране на фокална мастна инфилтрация на панкреаса също е обсъдена накратко.

ПАТОЛОГИЧНИ И КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ПАНКРЕАТИЧНАТА МАСТНА ИНФИЛТРАЦИЯ

Макроскопските характеристики на мастната инфилтрация на панкреаса включват повишено количество мазнини между нормално появяващите се лобули на панкреатичния паренхим. Самата жлеза е с нормални размери или е увеличена и често запазва обичайната си форма и лобуларна архитектура.13 Микроскопски се наблюдават повече мастни клетки в панкреаса на панкреаса.3 Може да има загуба на ацинарен паренхим, но островчетата на Лангерханс са обикновено не се влияе от мастна инфилтрация.4

Дифузната лека мастна инфилтрация на панкреаса обикновено е с малко клинично значение.7 Въпреки това, екстремна степен на мастна инфилтрация на панкреаса може да бъде свързана с тежка екзокринна панкреатична недостатъчност.4,13 Замяната на панкреатичните ацини с мастна тъкан може да доведе до екзокринна панкреатична недостатъчност, в резултат на нарушено храносмилане на хранителни вещества и клинична картина на хронична диария, стеаторея и загуба на тегло без коремна болка или диабет.

ВЪЗМОЖНИ ПРИЧИНИ ЗА МАСТНА ИНФИЛТРАЦИЯ НА ПАНКРЕА

Въпреки че не е установена единична причина за мастна инфилтрация на панкреаса, тя се среща най-често при възрастни и затлъстели популации.3 Също така е свързана със захарен диабет, хроничен панкреатит, чернодробно заболяване, диетичен дефицит, вирусна инфекция, стероидна терапия, и запушване на панкреатичния канал.4 Мастната инфилтрация на панкреаса може да бъде обратима при пациенти, които отслабнат 14, и при пациенти със синдром на Кушинг или стероидна терапия.15 Мастна инфилтрация на панкреаса се съобщава и при напреднали случаи на муковисцидоза. 15,16 синдром на Shwachman и синдром на Johanson-Blizzard са редки заболявания, които са свързани с екзокринна панкреатична недостатъчност и мастно заместване на панкреатичния паренхим при деца.

Неравномерната мастна инфилтрация може да бъде причинена от разликите в хистологичните характеристики между 2-те ембриологични панкреатични пъпки.6,9-11 Панкреасът се формира от 2 отделни пъпки: гръбната и вентралната пъпки на ендодермалните клетки произлизат от предното черво. Гръбната пъпка произхожда на кратко разстояние над вентралната пъпка и прераства в гръбната мезентерия. Вентралната пъпка възниква заедно с развиващия се общ жлъчен канал, близо до кръстовището на предното черво и средното черво. Сливането на тези 2 пъпки образува крайния панкреас. Вентралната пъпка образува задните части на главата и горните две трети или целия нецинат процес; по-голямата гръбна пъпка образува тялото, опашката и предната част на главата

Паренхимът на панкреаса, който се развива от вентралната пъпка, съдържа по-малки и по-плътно натъпкани лобули и в някои случаи може да позволи макроскопска диференциация на 2 пъпки.19 Микроскопски ембриологичният гръбен панкреас може да бъде разграничен от ембриологичния вентрален панкреас по-малко компактен, разхлабени лобули на панкреатичен паренхим с по-голямо количество интралобуларна мастна тъкан в сравнение с ембриологичния вентрален панкреас.5,18-21

Съобщава се и за мастна инфилтрация на панкреаса при пациенти с запушване на панкреатичния канал поради интрадуктален камък или тумор 4,22,23 и при животински модели с лигиране на панкреатичния канал.2,24 При пациенти с фокална мастна инфилтрация поради до запушване на панкреатичния канал, мастната инфилтрация е по-интензивна нагоре по веригата от обструкцията.4,12,22

Извършени са компютърни томографски изследвания на CT детектори с много детекторни редове, включително скенери на Siemens Sensation 16 и 64 (Siemens Medical Solutions, Malvern, PA). Използвани са настройки за колимация на детектора 16 × 0,75 или 64 × 0,6 mm. Данните бяха реконструирани с дебелина на резена от 0,75 mm на интервали от 0,5 mm за многопланарни реформационни изображения. За диагностично отчитане бяха използвани 3- или 5-милиметрова дебелина на резените и 3-или 5-милиметрови интервали за възстановяване. Параметрите на горното сканиране включват 120 kV и 150 до 200 mA.

За целенасочена оценка на панкреаса, след гладуване в продължение на поне 2 до 3 часа, всеки пациент поглъща 750 до 1000 ml вода. Обикновено ние прилагаме 500 до 750 ml вода 20 до 30 минути преди изследването и допълнителни 250 ml вода непосредствено преди изследването. Инжектирахме 100 до 120 mL йохексол (Omnipaque 350; GE Healthcare, Принстън, Ню Джърси) през периферната венозна линия при 3 до 4 mL/s. Придобиваме двуфазно изображение на 25 секунди за артериална фаза и 55 до 60 секунди за ранна портална венозна фаза от началото на интравенозен контрастен материал.

За изображения с многопланарна реформация данните за изображението бяха реконструирани с алгоритъма на меките тъкани на тялото и изпратени на работна станция (Leonardo, Siemens Medical Solutions). За анализ на данни е използван софтуер InSpace (Siemens Medical Solutions), който е приложението за обемно изображение за интерактивно разглеждане на данни за обем, налично на работната станция Leonardo. Изображенията бяха прегледани с помощта на превъртане в реално време и интерактивни мултипланарни техники.

КОТ ВИД НА ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ФОКАЛНА ТЪРМЕНА ИНФЛИЦРАЦИЯ НА ПАНКРЕАСА

Когато мастната инфилтрация включва панкреаса дифузно, на КТ се разглежда като отделяне на паренхимната тъкан чрез смесена мазнина, дифузно обхващаща целия панкреас (фиг. 1) .1 Отделните лобули на панкреатичния паренхим стават по-очевидни, отделени от хипоатенюираща мазнина. В по-изразени примери мазнините стават преобладаващата тъкан на панкреаса.1 Затихването на мазнините обикновено се открива лесно чрез измерване на затихването на КТ.4 Често се поддържа размерът и морфологията на панкреаса; размерът на панкреаса обаче може да бъде намален (фиг. 1) или увеличен.

Фокалната мастна инфилтрация често е най-забележима в предния аспект на главата на панкреаса, докато задният аспект на главата на панкреаса и зоната около общия жлъчен канал са склонни да бъдат щадени (фиг. 2-6) .5, 10,11 Фокалната мастна инфилтрация често е стабилна при последващо КТ изследване 10; степента на участие обаче може да прогресира при серийни сканирания.11

Фокалната мастна инфилтрация в панкреаса се разглежда като област на намалено затихване в панкреаса при неконтракторна постконтрастна КТ (фиг. 2-6) .7 Изчисленото томографско затихване в рамките на фокалната мастна инфилтрация може да бъде отрицателно и да показва видимо отслабване на мазнините.10 В тях случаи, диагностицирането на фокална мастна инфилтрация може да бъде подкрепено чрез измерване на затихването на КТ (фиг. 2). Когато обаче фокалната мастна инфилтрация е лека, регионът може да не показва видимо отслабване на мазнините и може да симулира хипоатенюираща маса на CT.8. В такива случаи диференциацията на туморната и фокалната мастна инфилтрация може да бъде трудна.

При CT зоната на фокално щадене на мастната инфилтрация обикновено се разглежда като плоча 10 или триъгълна зона 11 с по-голямо затихване в задната част на главата на панкреаса и в нецинирания процес, за разлика от предния аспект на главата на панкреаса, където има фокална мастна инфилтрация (фиг. 1-6). Паренхимът на панкреаса, заобикалящ общия жлъчен канал, често е пощаден, 5,10 и е добре визуализиран при аксиално и реформационно изобразяване (Фиг. 1, 2, 4). Съобщава се обаче, че фокусното натрупване на мазнини се разглежда като закръглена хиператунуираща зона спрямо мастната инфилтрирана панкреаса при КТ с контраст и може да имитира маса.

Интерфейсът между фокална мастна инфилтрация в предния аспект на главата на панкреаса и фокалната област на пестене на мазнини в задния аспект често има гладка, отчетлива граница на аксиално или сагитално преформатирани изображения (Фигури 1-6). Подобни находки са докладвани и от ултразвук. Зоната на офталково пестене на мазнини се разглежда като хипоехогенна зона с остър ръб с преден аспект на главата на панкреаса, а общият жлъчен канал често се вижда в тази хипоехоична зона както на напречния, така и на сагиталния изглед чрез ултразвук. в главата на панкреаса може постепенно да се промени до по-малко интензивна мастна инфилтрация в тялото и опашката на панкреаса и може да се разглежда като агеографска област на хипоатенуация при аксиални или коронални реформации. Според нашия опит хипоатенюиращата част на панкреаса поради фокална мастна инфилтрация обикновено се простира до предната и долната повърхност на главата на панкреаса, поддържайки нормален контур на панкреаса (фиг. 3-6).

КОНСТАТАЦИИ КТ ЗА ПОМОЩ В ДИФЕРЕНЦИАЦИЯТА НА ФОКАЛНА МАСТНА ИНФИЛТРАЦИЯ ОТ ПАНКРЕАТИЧЕН НЕОПЛАЗМ

При КТ областта на хипоатенуация чрез фокална мастна инфилтрация запазва нормалния контур на панкреаса и лобуларния вид на паренхима.10 Няма свързани признаци на злокачествено заболяване; например панкреасът и жлъчните пътища не са разширени, съседните съдове не са изместени или инвадирани и няма свързана аденопатия при пациенти с фокална мастна инфилтрация.7,8,11 Острият интерфейс от ембриологичния вентрален панкреас, който се простира в краниокаудалната посока, добре визуализирана на сагитално преформатирани CT изображения, също помага да се разграничи фокалната мастна инфилтрация от апатологичния процес.5 Нецинираният процес поддържа нормалната си конфигурация при пациенти с фокално пестене на мазнини.11 В някои случаи обаче е трудно или невъзможно за разграничаване на фокална мастна инфилтрация от неограничаваща деформация неоплазма на панкреаса на CT.11

ПОЛЕЗНОСТТА НА ЯМР ЗА ХАРАКТЕРИЗИРАНЕ НА ФОКАЛНА МАСТНА ИНФИЛТРАЦИЯ

Компютърната томография е точна при откриване на макроскопски мазнини. Въпреки това, за лезии, съдържащи както мастна, така и обезмаслена тъкан в рамките на воксел, CT е по-малко точен при разкриване на микроскопични мастни натрупвания.8 За фокална възлова мастна инфилтрация на черния дроб, ЯМР, включително комбинация от фазово и противоположно градиентно ехо изображения, може надеждно да разграничи фокалната мастна инфилтрация от злокачествеността. 25-27 Isserow и сътр. 8 съобщават, че ЯМР, използвайки техника на химична смяна, може да открие и характеризира фокална мастна инфилтрация на панкреаса и да изключи диагнозата на неоплазма. На ЯМР регионите на фокална мастна инфилтрация са изоинтензивни към хиперинтенсрегион спрямо околния панкреатичен паренхим на фазови T1-претеглени градиентно-ехо изображения и тези региони показват умерена до забележима загуба на интензивност на сигнала при изображения с градиентно ехо с противоположна фаза (Фиг. 6) .8 При пациенти с фокално пестене на мазнини, ЯМР може също да бъде полезно за изключване на наличието на неоплазма поради липсата на хипоинтензивна лезия при Т1-претеглени изображения с нормален външен вид на Т2-претеглени изображения

Фокална мастна инфилтрация често се наблюдава в предния аспект на главата на панкреаса и често щади дорзалния аспект на главата и нецинирания процес. Когато при КТ се наблюдава явно отслабване на мазнините, то може да бъде разграничено от новообразувание на панкреаса без затруднения. Фокалната мастна инфилтрация не причинява асоциирани характеристики на злокачествено заболяване; например, той запазва нормалния контур на панкреаса и подобен на лобули вид на паренхима, а панкреатичните и жлъчните пътища не са разширени. Рязкото демаркиране от ембриологичния вентрален панкреас, което се визуализира добре на аксиално-оргитално преформатирани изображения, също помага да се разграничи фокалната мастна инфилтрация от патологичния процес. Въпреки това, в някои случаи може да бъде трудно или невъзможно да се разграничи фокалната мастна инфилтрация от неограничаваща деформация неоплазма на панкреаса при CT. В такива случаи може да се извърши ЯМР, използваща техника на химическа смяна, за да се установи съдържанието на липиди във фокалната аномалия и да се изключи диагнозата на неоплазма.

1. Katz DS, Hines J, Math KR, et al. Използване на КТ за разкриване на мастносъдържащи аномалии на панкреаса. AJR Am J Roentgenol. 1999; 172: 393-396.

2. Уолтърс М.Н. Адипозна атрофия на екзокринния панкреас. J Pathol Bacteriol. 1966; 92: 547-557.

3. Olsen TS. Липоматоза на панкреаса в аутопсичния материал и връзката му с възрастта и наднорменото тегло. Acta Pathol Microbiol Scand [A]. 1978; 86A: 367-373.

4. Patel S, Bellon EM, Haaga J, et al. Заместване на мазнини на екзокринния панкреас. AJR Am J Roentgenol. 1980; 135: 843-845.

5. Atri M, Nazarnia S, Mehio A, et al. Хипоехогенен ембриологичен вентрален аспект на главата и нециниран процес на панкреаса: in vitro корелация на US с хистопатологични находки. Рентгенология. 1994; 190: 441-444.

6. Доналд Джей Джей, Шорвон Пи Джей, Лис, WR. Хипоехогенна област в главата на панкреаса - нормален вариант. Clin Radiol. 1990; 41: 337-338.

7. Hague J, Amin Z. Фокална панкреатична лезия: може ли неоплазма да бъде уверено изключена? Br J Радиол. 2006; 79: 627-629.

8. Isserow JA, Siegelman ES, Mammone J. Фокална мастна инфилтрация на панкреаса: MR характеристика с изобразяване на химични отмествания. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173: 1263-1265.

9. Marchal G, Verbeken E, Van Steenbergen W, et al. Неравна липоматоза: подводни камъни в сонографията на панкреаса. Gastrointest Radiol. 1989; 14: 233-237.

10. Matsumoto S, Mori H, Miyake H, et al. Неравномерно заместване на панкреаса: оценка с CT. Рентгенология. 1995; 194: 453-458.

11. Jacobs JE, Coleman BG, Arger PH, et al. Панкреатично щадене на фокусна мастна инфилтрация. Рентгенология. 1994; 190: 437-439.

12. Silverman PM, McVay L, Zeman RK, et al. Псевдотумор на панкреаса в divisum на панкреаса: КТ характеристики. J Comput Assist Tomogr. 1989; 13: 140-141.

13. Lozano M, Navarro S, Perez-Ayuso R, et al. Липоматоза на панкреаса: необичайна причина за масивна стеаторея. Панкреас. 1988; 3: 580-582.

14. Dreiling DA, Elsbach P, Schaffner F, et al. Ефектът от ограничаването на протеините и общите калории върху функцията на панкреаса при пациенти със затлъстяване. Гастроентерология. 1962; 42: 686-690.

15. Tham RT, Heyerman HG, Falke TH, et al. Муковисцидоза: MR изображения на панкреаса. Рентгенология. 1991; 179: 183-186.

16. Soyer P, Spelle L, Pelage JP, et al. Муковисцидоза при юноши и възрастни: мастно заместване на панкреаса-CT оценка и функционална корелация. Рентгенология. 1999; 210: 611-615.

17. Вон DD, Jabra AA, Fishman EK. Панкреатична болест при деца и млади хора: оценка с CT. Рентгенография. 1998; 18: 1171-1187.

18. Uchida T, Takada T, Ammori BJ, et al. Триизмерна реконструкция на вентралния и дорзалния панкреас: нов поглед върху анатомията и ембрионалното развитие. J Хепатобилиарна панкреасна хирургия. 1999; 6: 176-180.

19. Suda K, Mizuguchi K, Hoshino A. Различия на вентралния и дорзалния алаген на панкреаса след сливане. Acta Pathol Jpn. 1981; 31: 583-589.

20. Orci L, Stefan Y, Malaisse-Lagae F, et al. Мазнини на панкреаса. N Engl J Med. 1979; 301: 1292.

21. Dhillon AP, Rode J, Lowers JR, et al. Морфологично разграничаване на вентрален и дорзален аналген при панкреас при възрастни (абстракция). J Pathol. 1985; 146: 263-264.

22. Cohen DJ, Fagelman D. Панкреасен островен клетъчен карцином с пълно заместване на мазнините: CT характеристики. J Comput Assist Tomogr. 1986; 10: 1050-1051.

23. Toyama N, Kamiyama H, Suminaga Y, et al. Карцином на главата на панкреаса с тотално заместване на дорзалния екзокринен панкреас. J Gastroenterol. 2004; 39: 76-80.

24. Maeda H. [Дуктални и съдови фактори в етиологията на експериментално индуцирана панкреатична фиброза и заместване на мазнини при кучета]. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1986; 83: 2580-2587.

25. Kroncke TJ, Taupitz M, Kivelitz D, et al. Мултифокална нодуларна мастна инфилтрация на черния дроб, имитираща метастатично заболяване при CT: констатации и диагностика с помощта на MR изображения. Eur Radiol. 2000; 10: 1095-1100.

26. Merkle EM, Nelson RC. Двойно градиентно ехо във фаза и противоположна фаза на чернодробна MR снимка: полезен инструмент за оценка на повече от мастна инфилтрация или пестене на мазнини. Рентгенография. 2006; 26: 1409-1418.

27. Hussain SM, Zondervan PE, IJzermans JN, et al. Доброкачествени срещу злокачествени чернодробни възли: Находки от MR образна диагностика с патологична корелация. Рентгенография. 2002; 22: 1023-1036; дискусия 1037-1029.

Ключови думи: панкреас; фокална мастна инфилтрация; мултидетектор CT; многопланарна образна реформация

ГАЛЕРИЯ НА ИЗОБРАЖЕНИЯТА