Резюме

ОБЕКТИВЕН

Да се ​​прегледат доказателствата за диагнозата и лечението на неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), най-честата причина за хронично чернодробно заболяване при хората.

управление

ИЗТОЧНИЦИ НА ИНФОРМАЦИЯ

Търсена е литература за клинични изпитвания и прегледни статии за NAFLD. Доказателствата от нива I и II показват ползата от начина на живот и фармакологичните интервенции за NAFLD и неалкохолен стеатохепатит (NASH).

ОСНОВНО СЪОБЩЕНИЕ

Понастоящем научните доказателства не поддържат систематичен скрининг за NAFLD. Както NAFLD, така и NASH често се откриват при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с асимптоматично повишаване на серумните нива на аминотрансфераза. Ултрасонографията открива наличието на мастен черен дроб, но е ненадеждна за откриване и количествено определяне на чернодробна фиброза. Пациентите с NAFLD трябва да бъдат наблюдавани за възможна прогресия към NASH, особено ако имат диабет или метаболитен синдром. Въпреки че диетата и физическите упражнения са основите на лечението, може да се окаже, че подходящата диета и редовната физическа активност не подобряват биохимичните маркери и морфологията на черния дроб. Трябва да се обмисли препоръка за чернодробна биопсия и по-нататъшна оценка за тези с по-висок риск от развитие на NASH.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Въпреки че повечето пациенти с NAFLD имат доброкачествен ход, известен напредък към NASH, чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани за прогресиране на заболяването и лекувани за свързани метаболитни нарушения. Интегрираният подход към грижите е от съществено значение.

ПРОДЪЛЖИ

ОБЕКТ

Faire le point sur le diagnostika и traitement du foie gras non alcoolique (FGNA), la cause la plus fréquente d’affection hépatique chronique chez l’humain.

SOURCE DE L’INFORMATION

На един факт за отстъпление на научните изследвания на клиниките на д-р Есаис и други статии на ревюто на FGNA. Des preuves de niveaux I et II indiquent que des interventions d’ordre comportemental et pharmacologique sont bénéfiques dans les cas de FGNA et de stéatohépatite non alcoolique (SHNA).

ОСНОВНО СЪОБЩЕНИЕ

Les données scientifiques actuelles ne sont pas en faveur d’un dépistage systématique du FGNA. On découvre souvent un FGNA ou une SHNA chez un пациент souffrant d’excès de poids ou d’obésité qui présente une élévation asymptomatique des aminotransférases sériques. L’échographie est efficace pour identifier un foie gras, mais elle est peu fiable pour détecter et quantifier une fibrose hépatique. Chez les пациентите посещават де FGNA, при наблюдение на дойт наблюдение на прогресия спрямо SHNA, surtout s’ils ont le diabète ou un sindrom métabolique. Même si le régime alimentaire et la pratique régulière d’exercice sont les piliers du traitement, le recouars à une médication peut devenir nécessaire si l’exercice régulier et un régime approprié n’améliorent pas les marqueurs biochimique et la marqueurs biochimique et la marqueurs biochimiques et la marqueurs biochimique et la marpatiurs biochimique et la marpaturs biochimique. Chez ceux qui présentent un risque élevé de dvevelopper une SHNA, on doit predviande une biopsie et une evaluation plus approfondie par un spécialiste.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Quoique la plupart на пациентите, които са неблагоприятни за FGNA, евентуално благоприятно, някои от тях са прогресиращи спрямо различни SHNA, но не са обхванати от карциномни хепатоцелулари. Chez ces derniers, il importe de bien suivre la progression de la maladie et de traiter les anomalies métaboliques associées. Un mode de traitement intégré est essentiel.

Чернодробната стеатоза е най-често диагностицираното хронично чернодробно заболяване. 1 Често се открива чрез абдоминална ехография по време на изследвания за причини за хронично повишаване на чернодробните ензими или друго несвързано състояние.

Докато чернодробната стеатоза може да изглежда като алкохолно чернодробно заболяване, тя може да се появи при хора, които пият малко или никакъв алкохол. Това състояние, описано като неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), е нововъзникващ здравословен проблем. Погрешно възприемано в миналото като доброкачествено състояние, NAFLD има потенциал да премине през възпалителната фаза на неалкохолен стеатохепатит (NASH) до фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином. 2, 3 Въпреки че все още няма диагностични и терапевтични насоки за NAFLD, важно е да се идентифицират, да се управляват рисковите фактори за NASH и да се обмисли лечение.

48-годишен мъж с хронично анормални резултати от тестове за чернодробна функция (аспартат аминотрансфераза, 94 IU/L [нормална стойност 4, 5 (Таблица 1 5). Безалкохолният стеатохепатит представлява около 20% от NAFLD (приблизително разпространение на NASH в западните страни е 2% до 3%) и може да е причина за приблизително 80% от криптогенната цироза.6 На всеки 1000 пациенти, които видят, семейните лекари вероятно ще срещнат над 300 случая на NAFLD и 20 до 30 случая на NASH.

маса 1

Разпространение на безалкохолна мастна чернодробна болест и свързани състояния

СЪСТОЯНИЕ В ОБЩОТО НАСЕЛЕНИЕ% МЕЖДУ ПЪЛНИТЕ ХОРА% СРЕД ДИАБЕТИКА%
Безалкохолна мастна чернодробна болест20–40 (деца: 2,6)50–90 (деца: 53)
Безалкохолен стеатохепатит2–3 (претърпена чернодробна биопсия и хистология: 7–9)19.
Стеатоза 48100
Стеатохепатит 2650
Стеатоза и фиброза 833
Стеатоза и цироза 819.

Адаптиран от Clark et al. 5

Демография

Характеристиките на пациента варират в зависимост от региона и расата. В САЩ NAFLD е 3 до 5 пъти по-често при мъжете, отколкото при жените. Испанците (28%) и азиатците (18%) са изложени на по-висок риск от NAFLD. Клиничните корелати на NAFLD са сходни сред расовите и етническите групи. 7 Сред юношите NAFLD е по-разпространена сред затлъстелите момчета, отколкото сред затлъстелите момичета (44% срещу 7%) и сред испанците (36%), отколкото сред белите (22%) и чернокожите (14%). 8 В Средиземно море повечето пациенти с NAFLD са мъже (70%) през третото и четвъртото десетилетие от живота. 9, 10 Повече от 80% от пациентите с NAFLD са с наднормено тегло. Повече от 30% са със затлъстяване, 20% имат диабет тип 2, 80% имат хиперлипидемия и 30% до 70% са хипертоници.

Рискови фактори

Честото свързване с нарушения на метаболизма на глюкозата и липидите често превръща NAFLD в „сателитен” елемент на метаболитния синдром. 11, 12 Разпространението на метаболитния синдром при пациенти с NAFLD е повече от 40%. Метаболитният синдром е силен предиктор за NAFLD, особено сред тези от японски произход. 13

Факторите, свързани с тежестта на заболяването, включват възраст> 50 години, индекс на телесна маса> 30 и хронично повишаване на нивата на трансаминазите (два пъти по-високо от нормалното). 6 Диабетът и затлъстяването са рискови фактори за прогресиране до чернодробна фиброза. 14, 15 Диабетът също е рисков фактор за смърт сред пациентите с NAFLD. 16.

Патогенеза

При NAFLD мастната инфилтрация се класифицира като лека, ако мазнините включват 60%. 17 Натрупването на неутрални мазнини (триглицериди) в хепатоцитите може да регресира, след като причината бъде отстранена. Безалкохолната мастна чернодробна болест възниква главно от инсулинова резистентност, необичайна секреция на някои хормони, регулиращи метаболизма на глюкозата и липидите (лептин, адипонектин) и повишено освобождаване на възпалителни цитокини (фактор туморна некроза-α, интерлевкини). 18, 19

Увеличеният поток на свободни мастни киселини от висцералната мазнина към черния дроб през порталните вени допълнително допринася за нарушен вътреклетъчен липиден метаболизъм. 20, 21 В хепатоцитите както инсулиновата резистентност, така и излишните свободни мастни киселини нарушават митохондриалното окисление на мастните киселини, които се натрупват и допринасят за генерирането на свободни радикали чрез активиране на метаболитните пътища на пероксизомите и микрозомите. 22 Тези събития са патогенни фактори за NASH.

Природознание

Интересът към NAFLD започна след наблюдението, че чернодробната стеатоза е причина за 70% от „първичната нефункция“ на черния дроб и за много отхвърляния на присадени черен дроб. 23 Естествената история на NAFLD в общността е слабо дефинирана. Повечето проучвания отчитат данни за силно подбрани пациенти, насочени към центрове за третична помощ. 24 - 26 Сред хоспитализираните пациенти е установено, че заболеваемостта и смъртността са 5 пъти по-високи сред пациентите с NAFLD, отколкото сред пациентите в общата общност. 27 Цироза е установена при 20% от пациентите с NAFLD и тези пациенти са имали обща смъртност от 9% за среден период на проследяване от 8,3 години. Ретроспективен анализ, базиран на общността в продължение на 20 години, заключава, че абсолютният риск от свързана с черния дроб смърт е свързан с по-напреднала възраст, нарушени нива на глюкоза на гладно и цироза. 28

Наличието на NASH е рисков фактор за повишена смъртност и около 1 на 30 пациенти с NASH развива цироза. Данните за дългосрочните резултати от свързаната с NASH цироза предполагат, че чернодробната недостатъчност е основната причина за заболеваемост и смъртност. 29 Вероятността някой с NAFLD да развие чернодробна дисфункция след 15 до 20 години е 1% до 2%. 30

Рискът от хепатоцелуларен карцином се удвоява сред мъжете с диабет с NAFLD. 31 Пациентите с диабет са изложени на по-висок относителен риск от смърт от чернодробна цироза (коефициент на коефициент, 4,3), отколкото от исхемична болест на сърцето (коефициент на коефициент, 1,8). 32

Диагноза

Безалкохолната мастна чернодробна болест няма окончателни биохимични маркери или особени клинични признаци. Един прост и ефективен скрининг подход за NAFLD трябва да включва проучване на други често срещани причини за затлъстяване на черния дроб (алкохол, наркотици, хроничен хепатит С, свързан с вируса на хепатит С, хемохроматоза), ултразвуково сканиране на черния дроб и оценка на нивата на серумните трансаминази.

Заболяването може да бъде свързано с леко повишаване на серумната аминотрансаминаза (обикновено съотношение аспартат към аланин аминотранфераза Таблица 2), или диабет също може да присъства. Много пациенти имат нормални резултати от чернодробни тестове, дори когато са в напреднал стадий на чернодробно заболяване. 33

Таблица 2

Оценка на инсулиновата резистентност по формулата HOmeostasis Model Assessment (HOMA)

Въпреки че критерийният стандарт за количествено определяне на инсулиновата резистентност е евгликемичната скоба, техника, която не е осъществима в условията на първична медицинска помощ, формулата HOMA * може да се използва като надежден заместител. Пациентите се класифицират като инсулиноустойчиви, ако стойността, определена по формулата, надвишава 1,64.

Ултрасонографията на черния дроб има висока чувствителност (89%) и специфичност (93%) за диагностика на стеатоза, но не и на фиброза. 34 Това е важно поне по две причини: ултрасонографията не трябва да се използва за търсене на чернодробна фиброза и са необходими други техники за оценка на наличието и степента на чернодробна фиброза.

Биопсията и хистологията на черния дроб са най-добрият начин за потвърждаване на NAFLD и за оценка на наличието на чернодробно възпаление и фиброза. 35 Чернодробна биопсия не трябва да се прави при всички пациенти, за които е вероятно, че имат НАФЛД, но трябва да се прави при пациенти със съмнение за NASH. Възрастта, продължителността и видът на биохимичните промени на пациентите и наличието на затлъстяване или диабет сочат към по-агресивни форми на заболяването, които трябва да бъдат оценени хистологично (Таблица 3).

Таблица 3

Рискови фактори за еволюция към по-напреднали форми на заболяването (неалкохолен стеатохепатит)

Затлъстяване
Диабет
Повишени нива на серумна аминотрансфераза
Възраст> 50 г.
Фамилна анамнеза за чернодробно заболяване

Утвърждаването на нови, неинвазивни методи за разкриване на прогресията на NAFLD се извършва активно. Изглежда, че комбинации от няколко различни серологични маркера на чернодробната функция и фиброзата предсказват прогресия. 36, 37 Анализ на дихателния тест, използващ субстрати, маркирани със стабилен въглероден изотоп (13 С), които оценяват специфични микрозомни и митохондриални функции в черния дроб, изглежда обещаващ. 38 Такива подходи все още изискват валидиране и понастоящем не са приложими за ежедневната практика.

По-нататъшна оценка

След като бъде поставена диагноза NAFLD, пациентите трябва да бъдат оценени за наличие на други често свързани състояния, като метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания. Стратификацията на сърдечно-съдовия риск с често използваните инструменти за оценка на риска е важна, когато метаболитните аномалии съществуват едновременно. Метаболитният синдром може да бъде диагностициран, ако са налице 3 от следните характеристики:

обиколка на талията ≥ 102 см за мъжете и ≥ 88 см за жените,

ниво на глюкоза на гладно ≥ 6,1 mmol/L,

триглицеридемия ≥ 1,7 mmol/L,

ниво на липопротеин с висока плътност холестерол 40 NAFLD трябва да се лекува преди започване на антивирусна терапия за хепатит С.

Общи препоръки

Основна грижа при лечението на NAFLD е да се предотврати прогресирането до цироза и чернодробна недостатъчност. Не съществува общ консенсус относно ефективността на който и да е терапевтичен агент за лечение на NAFLD. Стратегиите за лечение на NAFLD включват идентифициране и лечение на свързани метаболитни нарушения, включително промени в начина на живот, за да се намали вероятността пациентите да развият метаболитен синдром.

Препоръките за модификация на начина на живот трябва да се избират според общото здравословно състояние на пациентите. Ако пациентът е със затлъстяване, той или тя трябва да бъде насърчаван да започне с редовна и постепенно увеличаваща се аеробна активност. Диетичните ограничения от около 25 до 30 kcal/kg дневно са разумни, като целевата загуба на тегло е около 10% от телесното тегло за 6 месеца. 41

Твърде много бърза загуба на тегло (при използване на много нискокалорична диета или бариатрична хирургия) може да изложи пациентите на тежки метаболитни и химически дисбаланси и да увеличи риска от стеатохепатит или чернодробна недостатъчност. 42, 43 Диетите с нисък гликемичен индекс са показани, ако пациентите имат повишена триглицеридемия или хипергликемия на гладно; препоръчват се сложни въглехидрати. За пациенти с висок серумен холестерол диетата трябва да бъде ограничена в липидите и особено в наситените мазнини. Пациентите трябва да бъдат насърчавани да ядат диета, богата на зеленчуци и плодове, които съдържат високи нива на фибри и антиоксиданти. Консумацията на алкохолни напитки трябва да бъде силно препоръчана.

Освен стеатогенните лекарства (напр. Кортикостероиди, амиодарон, валпроат), 44 всички потенциални хепатотоксични лекарства, които се подлагат на чернодробен метаболизъм и водят до токсични метаболити, трябва да се избягват или да се прилагат предпазливо (Таблица 4). Лекарствата за съпътстващи заболявания трябва да бъдат съответно коригирани. Например, статините трябва да бъдат избрани измежду тези, които не пречат на цитохром Р-450, като правастатин и розувастатин.

Таблица 4

Често използвани лекарства, които трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с неалкохолна мастна чернодробна болест