Рон Грийнбърг

1 Получено от катедрата по хирургия А, Тел-Авивски медицински център и Медицинския факултет на Саклер, Тел-Авивския университет, Тел-Авив, Израел

Йехуда Скорник

1 Получено от катедрата по хирургия А, Тел-Авивски медицински център и Медицинския факултет на Саклер, Тел-Авивския университет, Тел-Авив, Израел

Офер Каплан

1 Получено от катедрата по хирургия А, Тел-Авивски медицински център и Медицинския факултет на Саклер, Тел-Авивския университет, Тел-Авив, Израел

Резюме

ОБЕКТИВЕН

Да се ​​идентифицира от литературата и клиничния опит рационален подход за лечение на фиброаденоми на гърдата.

МЕТОД

Прегледана е скорошна литература за откриване, диагностика и естествена история на фиброаденомите. Опитът с над 4000 жени, оценени в клиниката по гърди в Медицинския център в Тел Авив, допринесе за стратегиите за управление, предложени чрез преглед на литературата.

РЕЗУЛТАТИ

Често срещани са фиброаденомите на гърдата, които представляват 50% от всички извършени биопсии на гърдата. Физикалният преглед, сонографията и аспирацията с фина игла са ефективни при разграничаването на фиброаденомите от рака на гърдата. Трансформацията от фиброаденом в рак е рядка; регресията или разрешаването са чести, подкрепяйки консервативни подходи за проследяване и управление.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представени са възрастово базирани алгоритми, които позволяват консервативно управление и които ограничават ексцизията на пациенти, чиито фиброаденоми не успяват да регресират.

Фиброаденомите са често срещани доброкачествени лезии на гърдата, които обикновено се представят като единична маса на гърдата при млади жени. Предполага се, че те са по-скоро отклонения от нормалното развитие на гърдите или продукт на хиперпластични процеси, отколкото истински новообразувания. Клиницистът често се сблъсква с дилемата дали да премахне масата или да я наблюдава чрез периодични последващи прегледи. Въпреки че отстраняването на тези лезии е окончателно решение, операцията може да включва ненужни изрязвания на доброкачествени лезии и неподходяща козмеза. Освен това, политиката за провеждане на операция на всички пациенти с фиброаденоми би поставила огромна тежест върху здравните системи. Балансираният и рационален подход към лечението на фиброаденом на гърдата трябва да отговори на ключовите въпроси относно връзката му с рака на гърдата, особено дали е маркер за повишен риск от злокачествено заболяване на гърдата. Друго съображение, което трябва да се претегли, е, че значителен процент от тези лезии се подлагат на спонтанна регресия. Тук, въз основа на нашия преглед на текущите данни за фиброаденомите на гърдата и нашия опит, ние предлагаме практически алгоритми за тяхното управление.

ФАКТОРИ НА ИНЦИДЕНТА И РИСКА

Няма ясни данни за честотата на фиброаденомите в общата популация. В едно проучване честотата на поява на фиброаденоми при жени, които са били изследвани в клиники за гърди, е била 7% до 13%, 1 докато е била 9% в друго проучване на аутопсии. 2 Фиброаденомите съставляват около 50% от всички биопсии на гърдата и този процент се увеличава до 75% при биопсии при жени на възраст под 20 години. 3, 4 Фиброаденомите са по-чести сред жените в по-високите социално-икономически класове 5 - 7 и в тъмнокожите популации. 8 Установено е, че възрастта на менархе, ерата на менопаузата и хормоналната терапия, включително орални контрацептиви, не променят риска от тези лезии. 6, 7, 9, 10 Обратно, установено е, че индексът на телесна маса и броят на доносените бременности имат отрицателна корелация с риска от фиброаденоми. 5 - 7, 9, 11 Освен това е установено, че консумацията на големи количества витамин С и пушенето на цигари са свързани с намален риск от фиброаденом. 7, 12, 13

Не са известни генетични фактори, които да променят риска от фиброаденом. Въпреки това, някои изследователи съобщават, че фамилна анамнеза за рак на гърдата при роднини от първа степен е свързана с повишен риск от развитие на тези тумори. 14, 15

ПАТОЛОГИЯ

Фиброаденомите обикновено се образуват по време на менархе (15-25 годишна възраст), време, в което лобуларните структури се добавят към дукталната система на гърдата (фиг. 1). По това време хиперпластичните лобули са често срещани и могат да се разглеждат като нормална фаза на развитието на гърдите. Показано е, че 16 хиперпластични лобули са хистологично идентични с фиброаденомите. 10, 17 Анализите на клетъчните компоненти на фиброаденомите чрез полимеразна верижна реакция показват, че както стромалните, така и епителните клетки са поликлонални, 18 подкрепящи теорията, че фиброаденомите са хиперпластични лезии, свързани с отклонение от нормалното съзряване на гърдата, истински новообразувания. 16, 18

Възраст години

Хистологичен разрез на фиброаденом (оцветяване с хематоксилин-еозин, × 40). Клетъчната фибробластична строма, която прилича на интралобуларна строма, затваря жлезисти и кистозни пространства, облицовани с епител. Кръгли и овални жлезни пространства, облицовани с единични или множество клетъчни слоеве, присъстват в други области. Изглежда, че стромата в съединителната тъкан е претърпяла по-активна пролиферация със компресия върху жлезните пространства.

Моделът на стромален растеж при фиброаденом зависи от неговия епителен компонент: установено е, че стромалната митотична активност е по-висока близо до този компонент. 19 Фиброаденомите се стимулират от естроген и прогестерон и от лактацията по време на бременност и те претърпяват атрофични промени в менопаузата. 16 Някои фиброаденоми имат рецептори и реагират на растежен хормон и епидермален растежен фактор. 20.

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА

Фиброаденомът се открива най-често случайно по време на медицински преглед или по време на самоизследване, обикновено като отделна единична маса на гърдата от 1 до 2 cm. 15, 21 Въпреки че могат да бъдат разположени навсякъде в гърдите, по-голямата част са разположени в горния външен квадрант. 22 Фиброаденомът обикновено е гладък, подвижен, нежен и с каучукова консистенция (фиг. 2). Няколко други лезии на гърдата имат подобни характеристики и физическите прегледи дават точна диагноза само в половината до две трети от изследваните случаи. 23, 24 Въпреки това, повечето маси, които са неправилно диагностицирани чрез палпация като фиброаденоми, се установяват при хистологично изследване като друга доброкачествена форма на заболяване на гърдата, 25 като муковисцидоза.

Макроскопски външен вид на фиброаденом. Сферичната маса е рязко ограничена и лесно може да бъде отделена от околната тъкан на гърдата. Полетата на секциите имат зелено-бял цвят и съдържат прорези, подобни на процепи.

Множество фиброаденоми

От 10% до 16% от пациентите с множество фиброаденоми имат две до четири в една гърда, която може да се появи първоначално или да бъде открита в продължение на няколко години. 15, 22 За разлика от жените с единичен фиброаденом, повечето пациенти с множество фиброаденоми имат силна фамилна анамнеза за тези тумори. 26 Предложена е възможна връзка между множество фиброаденоми и орални контрацептиви, но все още не е обоснована. 27

Гигантски и младежки фиброаденоми

Фиброаденомите, по-големи от 5 cm (около 4% от общия брой), обикновено се определят като гигантски фиброаденоми; 21 тази терминология обаче не е общоприета. Гигантски фиброаденоми обикновено се срещат при бременни или кърмещи жени. Когато се открие при юношеско момиче, терминът ювенилен фиброаденом е по-подходящ. 15 Тези лезии при млади жени съставляват 0,5% до 2% от всички фиброаденоми и са бързо нарастващи маси, които причиняват асиметрия на гърдата, изкривяване на надлежащата кожа и разтягане на зърното. Хистологично те изглеждат по-клетъчни и имат по-малко лобуларни компоненти, отколкото обикновените фиброаденоми. Гигантските фиброаденоми обаче са доброкачествени лезии, които не претърпяват трансформация в злокачествено заболяване. 28

ТЕХНИКИ ЗА ИЗОБРАЖЕНИЕ

Сонография

Сонографията на гърдата често се използва за диагностика на фиброаденоми. Сонографските критерии, които подкрепят диагнозата на фиброаденом, са кръгла или овална твърда маса с гладък контур и слаби вътрешни ехо при равномерно разпределение и междинно акустично затихване 29 (фиг. 3). Тази образна техника е много полезна за разграничаване между солидни и кистозни лезии. Опитите за корелация между сонографските характеристики на твърдите маси, съвместими с фиброаденоми, и патологичните находки бяха разочароващи. 30 Съществуват известни припокривания в сонографските критерии за фиброаденоми и рак на гърдата, 31 и приблизително 25% от фиброаденомите се появяват с неправилни граници, което може да означава, че лезиите са злокачествени. 29 Също така, само 82% от доказаните с биопсия фиброаденоми са били визуализирани чрез сонография в едно проучване. 29

Сонографски вид на фиброаденом. Масата е хомогенна, с остри и гладки полета. Виждат се леки задни и ръбни подобрения. Не присъстват нито компресионни ефекти, нито вътрешно ехо.

Мамография

Добивът на мамография при млади жени е нисък и ролята му в диагностиката на фиброаденомите е ограничена. Въпреки това, той може да разкрие характеристики на инфилтративните лезии при по-възрастни жени. В мамографското изображение фиброаденомите се появяват като меки, хомогенни и добре ограничени възли и често се наблюдават вътрешни груби калцификации.

АСПИРАЦИОННА ЦИТОЛОГИЯ

Аспирацията с фина игла (FNA) се превърна в популярен метод за оценка на масите на гърдите. Характерните цитологични характеристики на фиброаденомите са: клъстери на вретенови клетки без възпалителни или мастни клетки, открити в 96% от всички фиброаденоми; съвкупности от клетки с папиларна конфигурация, наподобяваща рога на лос (рогови клъстери на рога), открити в 93% от всички случаи; и еднородни клетки с добре дефинирана цитоплазма, разположени в редове и колони (листове от пчелна пита), открити в 95% от всички фиброаденоми. 32 Взети заедно с клиничната диагноза на фиброаденом, FNA може да подобри чувствителността на диагнозата до 86% със специфичност 76%, 21, 30, докато за рак на гърдата FNA е 96% чувствителна и 98% специфична. По този начин, докато аспирационната цитология може да обърка фиброаденомите с други доброкачествени лезии на гърдата, неправилната диагноза на злокачествен процес е рядкост.

Общата диагностична ефикасност на тези три модалности - а именно ръчен преглед на гърдата, образна диагностика и цитология е приблизително 70% до 80%, но те осигуряват 95% (± 2% SD) точна диференциация между доброкачествена и злокачествена лезия. Проследяващ период от 1 до 3 години след диагностициране на фиброаденом и изключване на рак на гърдата, като се използват трите метода, може да подобри точността на диагнозата. 33, 34

Фиброаденома и рак на гърдата

Злокачествените трансформации в епителните компоненти на фиброаденомите обикновено се считат за редки. Съобщава се, че честотата на карцином, еволюирал във фиброаденом, е 0,002% до 0,0125%. 42, 43 Около 50% от тези тумори са лобуларен карцином in situ (LCIS), 20% са инфилтриращи лобуларен карцином, 20% са дуктални карциноми in situ (DCIS), а останалите 10% са инфилтриращи дуктален карцином. Клиничните, сонографски и мамографски находки обикновено са подобни на тези при доброкачествени фиброаденоми, 44, 45 и злокачествените промени често се отбелязват само когато фиброаденомът се изрязва.

В клиничнопатологично проучване на 105 жени с карцином, развиващ се във фиброаденоми, средната възраст е по-висока, отколкото при пациенти с доброкачествени фиброаденоми (44 срещу 23 години). 33, 34, 46 В това проучване обаче DCIS и LCIS с еднаква честота обхващат 95% от случаите, а карцином in situ също присъства в съседната гръдна тъкан при около 20% от тези жени. При нито един от изследваните пациенти не са открити аксиларни метастази.

ПРИРОДОЗНАНИЕ

Съществуват присъщи пречки при изучаването на естествения ход на фиброаденомите на гърдата и данните не са еднозначни. Някои изследователи смятат, че повечето фиброаденоми растат за период от 12 месеца, за да придобият размер от 2 до 3 см, след което остават непроменени в продължение на няколко години. 15 Тъй като категорична диагноза може да бъде получена само от хистологични секции, единичните твърди маси обикновено са били изрязани и броят на дългосрочните последващи изследвания е ограничен. Тези проучвания са проследявали млади жени до 29 години и регресия или пълно отзвучаване на фиброаденомите са били отбелязани при 16% до 59% от всички случаи. 21, 23, 46, 47 Беше екстраполирано, че вероятността фиброаденомът да се разреши след 5 години е приблизително 50%, а „животът“ на фиброаденом е около 15 години. 34 Сред 50% от фиброаденомите, които не са регресирали спонтанно, около половината не са се променили, а останалите 25% са се увеличили по размер по време на проследяването. 21.

От тяхната честота при мастектомични проби се предполага, че фиброаденомите са склонни да регресират и да губят своята клетъчност с възрастта. Рядкото откриване на фиброаденоми в по-старите възрастови групи също подкрепя хипотезата за регресия на фиброаденомите. 48 Механизмите, предложени за обяснение на регресията на фиброаденомите, са инфаркт, калцификация и хиалинизация. 15, 49

ЛЕЧЕНИЕ

Тъй като фиброаденомите са доброкачествени лезии на гърдата, може да се твърди, че те не трябва да се изрязват и може да се очаква да регресират спонтанно. Освен това, 30% от туморите на гърдата, които са диагностицирани като фиброаденоми, се откриват след хирургично като други видове доброкачествени лезии. В последващи проучвания на Cant et al. Върху клинично диагностицирани фиброаденоми, персистиращи лезии бяха изрязани след 3 години: фиброаденоми бяха открити при хистологичните изследвания на 97% от тези случаи. 33, 34 Тези констатации предполагат, че другите доброкачествени лезии са се разрешили спонтанно в продължение на 1 до 3 години, че останалите маси са истински фиброаденоми и че консервативното управление е оправдано. Не всички жени могат да бъдат кандидати за консервативно лечение: трябва да се вземат предвид възрастта на пациента, фамилна анамнеза за злокачествено заболяване и всички данни за пролиферативни промени в гърдите от предишни биопсии.

Рискът от липсващ рак на гърдата при жени под 25-годишна възраст, които имат фиброаденоми, диагностицирани чрез физикален преглед, сонография и FNA, е 1 на 229 до 1 на 700. 21, 24 Този риск остава много нисък при жени под 35-годишна възраст години. Поради това се препоръчва младите пациенти да се наблюдават с чести клинични оценки и да се изрязват лезиите при жени на възраст над 35 години. 22, 23, 30 Други изследователи предполагат, че пределната възраст трябва да бъде 25 години. 33

Предпочитаното лечение на множество фиброаденоми е пълна ексцизия. Този подход обаче може да доведе до нежелано образуване на белези или до големи увреждания на протока, ако всички фиброаденоми се изрязват чрез един разрез. 26, 50 Гигантските фиброаденоми са склонни да се свиват след спиране на лактацията, така че отстраняването им трябва да се забави, докато хормоналният статус на пациента се нормализира и може да се извърши по-малка ексцизия. 15, 21 Може да е много обезсърчително да се акцизират младежки фиброаденоми поради големите им размери; въпреки това не се съобщава за рецидиви след пълна ексцизия и може да се очаква нормално и симетрично развитие на гърдите. 28, 51

УПРАВЛЕНИЕ

В нашата клиника за гърди в Медицинския център в Тел Авив всяка година се преглеждат над 4000 жени. От опит вярваме, че ако трябва да се застъпва консервативното лечение на фиброаденом, трябва да се извърши физически преглед, сонография и FNA и резултатите от тях да са съвместими с фиброаденом. При жени на възраст над 35 години също трябва да се направи мамография. Поради повишената честота на карцинома при по-възрастни жени, препоръчваме два различни подхода за лечение на фиброаденоми при жени на възраст под 35 години.

За жени, при които фиброаденом е диагностициран преди 35-годишна възраст, препоръчваме консервативно лечение с протокол за проследяване на всеки 6 месеца, за да се открият всички промени в лезията (фиг. 4). В случаи на регресия, проследяването трябва да продължи до пълна регресия. Фиброаденомите, които или не регресират напълно, или остават непроменени до 35-годишна възраст, трябва да бъдат изрязани хирургично. Фиброаденомите, които стават по-големи, трябва да бъдат изрязани незабавно. При пациенти с фамилна анамнеза за рак на гърдата или известни промени в сложен фиброаденом, препоръчваме ексцизионна биопсия малко след установяване на диагнозата.

Лечение на фиброаденом (FA) при жени под 35-годишна възраст.

Когато се открие фиброаденом при жена на възраст над 35 години и всички констатации от гореспоменатите диагностични модалности (включително мамография) подкрепят тази диагноза, кратък период на проследяване от 6-12 месеца е оправдан, тъй като други доброкачествени промените могат да се разрешат и операцията може да бъде избегната (Фиг. 5). След 12 месеца всеки персистиращ фиброаденом трябва да бъде изрязан.

Лечение на фиброаденом (FA) при жени на възраст над 35 години.

Нашият опит и този, докладван от други, 52 е, че когато им се предлага възможност за консервативно управление, повечето жени в крайна сметка ще предпочетат ексцизионна биопсия. Нашата препоръка е да се лекува жена с множество фиброаденоми по същия начин като жена с единична лезия. Трябва да се направи физикален преглед, ултразвук и FNA и ако може да се постави диагноза на множествен фиброаденом с увереност, трябва да се препоръча консервативно лечение с проследяване на всеки 6 месеца. Ексцизионна биопсия се препоръчва за всяка маса, за която диагнозата не е ясна.