Камал Катария

Катедра по хирургически дисциплини, Индийски институт по медицински науки, Ансари Нагар, Ню Делхи, 110029 Индия

Resident Doctor Hostel, Masjid Moth, Индийски институт по медицински науки, стая №. 334, Ню Делхи, 110029 Индия

Анураг Шривастава

Катедра по хирургически дисциплини, Индийски институт по медицински науки, Ансари Нагар, Ню Делхи, 110029 Индия

Анита Дар

Катедра по хирургически дисциплини, Индийски институт по медицински науки, Ансари Нагар, Ню Делхи, 110029 Индия

Резюме

Повечето абсцеси на гърдата се развиват като усложнение на лактационния мастит. Честотата на абсцес на гърдата варира от 0,4 до 11% от всички кърмещи майки. Традиционното лечение на абсцеси на гърдата включва разрязване и оттичане на гной заедно с антистафилококови антибиотици, но това е свързано с продължително заздравяващо време, редовни превръзки, затруднено кърмене и възможност за млечна фистула с незадоволителен козметичен резултат. Наскоро беше съобщено, че абсцесите на гърдата могат да бъдат лекувани чрез многократни аспирации на игла и смучене. Преобладаването на Staphylococcus aureus позволява рационален избор на антибиотик, без да се налага да се чакат резултатите от бактериологичната култура. Много антибиотици се секретират в млякото, но пеницилинът, цефалоспорините и еритромицинът обаче се считат за безопасни. Там, където се е образувал абсцес, аспирацията на гной, за предпочитане под ултразвуков контрол, вече е заместила отворената хирургия като първа линия на лечение.

Въведение

Повечето абсцеси на гърдата се развиват като усложнение на лактационния мастит. Честотата на абсцес на гърдата варира от 0,4 до 11% от всички кърмещи майки [1]. Абсцесите на гърдата са по-чести при пациенти със затлъстяване и пушачи, отколкото сред общата популация [2]. Традиционното лечение на абсцес на гърдата включва разрязване и оттичане на гной заедно с антистафилококови антибиотици, но това е свързано с продължително заздравяващо време, редовни превръзки, затруднения в кърменето и възможността за млечна фистула и незадоволителен козметичен резултат [3]. Наскоро беше съобщено, че абсцесите на гърдите могат да бъдат лекувани чрез многократни аспирации на игла и смучещ дренаж [3]. Целта на тази статия е да направи преглед на литературата и да установи насоки за лечение на лактационен мастит и абсцес на гърдата.

Видове абсцеси на гърдата

Лактационен абсцес

Рисковите фактори за образуване на лактационен абсцес на гърдата включват първата бременност на майчина възраст над 30 години, бременност над 41 гестационна седмица и мастит [2, 3]. Сравнително често при кърмещи жени се развива абсцес на гърдата като усложнение на мастит [1, 4] (фиг. 1).

управление

Нелактационни абсцеси

Нелактационните абсцеси могат да бъдат класифицирани като централни, периферни или свързани с кожата. Пациентите с нелактационни абсцеси, диабетици и пушачи вероятно ще развият повтарящи се инфекции. Централните (периареоларни) нелактационни абсцеси обикновено се дължат на перидуктален мастит [5].

Патология и бактериология

Клинични характеристики

Кърмещите майки са най-уязвими от абсцес на гърдата на два етапа:

През първия месец на кърмене след първата бременност, когато поради неопитност и неадекватна хигиена, зърната са по-склонни да бъдат повредени. През първия месец след раждането се появяват 85% от лактационните абсцеси на гърдата [7].

При отбиването, когато гърдите са по-склонни да се напълнят, допълнителен фактор след около 6 месеца е, че бебешките зъби увеличават вероятността от травма на зърната.

Признаците и симптомите на абсцеси на гърдата са следните:

Добре дефинирана флуктуираща бучка в засегнатата гърда

Болка в засегнатата гърда

Зачервяване, подуване и болезненост в областта на гърдата

Треска и неразположение

Увеличени аксиларни лимфни възли

Управление на абсцеса на гърдата

Оценяване

Клиничният проблем може да бъде разрешен до целулит без образуване на гной и абсцес. Значението на точната оценка на ситуацията не може да бъде прекалено подчертано. Операцията в ранната целулитна фаза е ненужно разрушителна и продължаването на антибиотичната терапия при наличие на абсцес може да доведе до разрушаване на тъканите от болестния процес. Трябва да се извърши аспирация с игла на целулитна област, за предпочитане предшествана от ултразвуково изследване [8]. Ако ултразвукът покаже абсцес, иглата може да бъде въведена в кухината. Неправилно е да се изчаква развитието на флуктуация и насочване, преди да се пристъпи към дренаж, защото ще настъпи по-нататъшно разрушаване на гръдната тъкан. Дори ако не се аспирира гной, трябва да се използва възможността за извършване на бактериологично изследване на аспирирания материал. Полезен бонус от този подход е, че редкият случай на възпалителен карцином може да бъде диагностициран на цитонамазката, като по този начин се избягва операция при това трудно състояние.

Лечение

Тейлър и Уей [8] ясно изразиха принципите на лечение: ограничаване на инфекцията и изпразване на гърдата. Методите за постигане на това се различават във фазите на целулит и абсцес.

Общите мерки са изброени, както следва:

Роля на студените зелеви листа

Изпразване на гърдите и продължаване на кърменето

Специфичните мерки са изброени, както следва:

Аспирация на гной

Ултразвуково изследване (USG)

Разрез и дренаж

Общи мерки

Аналгетици: Ибупрофенът се счита за най-ефективен, а също така помага за намаляване на възпалението и отока. Парацетамолът може да се използва като алтернатива. Трамадол и други опиоиди се избягват, тъй като имат депресиращ ефект върху централната нервна система върху новороденото.

Осигуряване на адекватна подкрепа на гърдите: Облеклото за подкрепа на гърдите помага за отпускане на разтегнатия лигамент на Купър, намаляване на движението на болезнен орган и намаляване на отока.

Роля на зелевите листа: Жените от векове използват зелеви листа за облекчаване на симптомите на поглъщане (фиг. 2). Дали обаче действително действа това естествено лекарство? Малко научни изследвания са успели да докажат медицински дали листата от зеле действително облекчават вятъра.

Начин на приложение на зелевите листа

Nikodem et al. [12] направи оценка на 120 кърмещи жени, които бяха разделени на две групи: едната група използва зелеви листа върху гърдите си, за да облекчи вдлъбнатината, а другата група получи „рутинни грижи“. Групата от зелеви листа обикновено отчита по-малко натоварване, но тенденцията не е статистически значима. Изследователите установяват, че жените, които са използвали зелеви листа, са били по-склонни да кърмят изключително на 6 седмици, отколкото тези, които не са [9].

Робъртс и сътр. сравнява ефективността на охладените зелеви листа със стайна температура. Двадесет и осем кърмещи жени с набъбване на гърдите използваха охладени зелеви листа от едната гърда и листа от стайна температура от другата. След 2-часов период жените съобщават за значително по-малко болка и при двете лечения. Изследователите заключават, че не е необходимо да охлаждате зелевите листа преди употреба [10].

През 2008 г. беше проведено проучване в родилните отделения на Индийските институти по медицински науки в Ню Делхи, за да се оцени и сравни ефикасността на студените зелеви листа и горещите и студени компреси при лечението на гърдите. Проучването обхваща общо 60 майки: 30 в експерименталната група и 30 в контролната група. Контролната група е получила алтернативни топли и студени компреси, а експерименталната група е получила лечение със студени зелеви листа за облекчаване на гърдите. Те стигнаха до заключението, че както студените зелеви листа, така и алтернативните топли и студени компреси са ефективни при лечението на гърдите. Съобщава се, че горещите и студени компреси са по-ефективни от студените зелеви листа за облекчаване на болката поради набъбване на гърдите [11].

Следват методите за използване на зелеви листа:

Зеленото обикновено зеле е за предпочитане.

Зелевите листа не трябва да се използват, ако човек има алергия или чувствителност към зеле. Зелевите листа трябва незабавно да се преустановят, ако се появи обрив.

Листата трябва да се измият старателно.

Вените трябва да бъдат смачкани или отстранени, за да се позволи на листата да се съобрази по-добре с формата на гърдата.

Те могат да бъдат охладени в хладилника, тъй като някои проучвания показват по-добър контрол на болката и натоварването с охладения лист.

Листът трябва да се постави в спортен сутиен, да се увие около гърдите с изложеното зърно за 2 часа или докато изсъхне.

Трябва да се провери дали гърдите реагират при всяка промяна и използването на листата трябва да се спре, след като намалеността се намали.

Продължителната употреба след отпадане на натрупването носи риск от потискане на производството на мляко [10, 12].

Изпразване на гърдата: Този важен аспект от лечението на пуерпералната инфекция на гърдата понякога се пренебрегва. Гърдата може да се изпразни или чрез сучене, или чрез изразяване. Въпреки че бактериите присъстват в млякото, изглежда не се причинява вреда на кърмачето, ако кърменето продължи [13, 14]. След отворен хирургичен дренаж на абсцес сученето може да бъде затруднено в продължение на няколко дни поради болка при порязване и превръзка над засегнатата страна, но майката трябва да бъде насърчавана да се храни от незасегнатата страна. Инфектираната гърда обаче трябва да се изпразни или чрез ръчно изразяване, или чрез помпа.

Редовното естествено изпразване на мляко от гърдата е съществена част от лечението. Изпразването на гърдите с механични устройства се препоръчва само при субареоларна локализация на абсцеса или когато изтичането или поставянето на превръзка прави невъзможно естественото хранене. В такива случаи майката може да продължи да кърми от другата гърда и засегнатата гърда трябва да се изпразни механично. Млякото от тази гърда може да се дава на бебето без пастьоризация, ако не съдържа гной или кръв. Подобна процедура е безопасна и за бебето, тъй като майчиното мляко осигурява имунологична защита чрез орално доставяне на специфични антитела и имунокомпетентни клетки, действащи срещу микробиологичните агенти, причиняващи майката [15]. Съществува консенсус, че лактацията трябва да продължи, което позволява правилното дрениране на дуктолобуларната система на гърдата. Продължаването на кърменето не представлява риск за кърмачето [16–18].

Потискане на лактацията

Индуцираната от лекарства блокада на лактацията драстично засяга хормоналния статус на кърмещите жени, което води до гадене, повръщане и лошо общо чувство. Всички тези симптоми понижават качеството на живот и могат да повлияят неблагоприятно на психическото състояние на пациентите. Блокацията на лактацията, предизвикана от лекарства, е противопоказана поради нейното отрицателно въздействие върху имунната система, както и физическото и психическото развитие на кърмачето [15]. Ако се реши да се откаже от кърменето, лактацията трябва да бъде потисната възможно най-бързо. Най-ефективният потискащ агент, който се предлага понастоящем, е каберголаминът, който е ефективен като еднократна доза и затова е за предпочитане пред бромокриптин 2,5 mg два пъти дневно в продължение на 14 дни [10]. Погълнатата гърда трябва да се изпразни, доколкото е възможно механично. Ограничаването на течностите и твърдото свързване изглеждат ненужни.

Техниката на изпразване на гърдите е представена, както следва:

Гърдата, дистална от областта на мастита, се притиска здраво между палеца и гръдния кош; след това палецът, с поддържан натиск, се премества нагоре към ареолата (фиг. 3а).

Техника на изпразване на гърдите

При поддържано налягане надолу показалецът се поставя от противоположната страна на ареолата (фиг. 3б).

Гнойта се изстисква между палеца и показалеца (фиг. 3в).

Роля на пероралните и системни антибиотици: Повечето случаи на мастит, които прогресират до абсцес на гърдата, включват инфекции със S. aureus. Въпреки че други инфекциозни организми могат да причинят мастит, препоръчва се антибиотик, ефективен срещу устойчиви на пеницилин стафилококи, за да се намали вероятността от абсцес на гърдата.

Избор на антибиотици

Изборът на антибиотици трябва да зависи от следните съображения:

Лекарството трябва да се секретира и да се концентрира в добра концентрация в млякото.

Лекарството трябва да остане активно при кисело рН на млякото.

Не трябва да навреди на кърмачето.

Резистентните към бета лактамаза пеницилини са препоръчани при лечението на мастит. Те включват клоксацилин, диклоксацилин или флуклоксацилин. Тъй като пеницилините са киселинни, те са слабо концентрирани в човешкото мляко, което също е киселина. Следователно клоксацилинът и неговите сродници са склонни да лекуват добре целулит, но те са по-малко ефективни при премахване на аденит, най-вероятният предшественик на абсцеса на гърдата. Като алкален еритромицин е добре концентриран и остава активен в кърмата. Въпреки че някои редки щамове на стафилококи са устойчиви на еритромицин, това лекарство може да бъде най-добрият антибиотик при лечението на аденит на гърдата, където инфекцията се намира предимно в млечните канали. Както клоксацилин, така и еритромицин могат безопасно да се дават на кърмачета, но еритромицинът е по-малко вероятно да предизвика реакции на чувствителност към антибиотици [20]. Когато пациентите са алергични към пеницилини, цефалексин или клиндамицин могат да бъдат алтернативата на еритромицин [21]. Комбинацията като ко-амоксиклав трябва да се избягва поради страх от индуциране на MRSA (Таблица 1).

маса 1

Антибиотици, най-подходящи за лечение на инфекции на гърдата [21]

Вид инфекция на гърдата Организъм Няма алергия към пеницилин Алергия към пеницилин
Лактационен мастит и абсцес на гърдата Staphylococcus aureus, (Staphylococcus epidermidis) (стрептококи)Флуклоксацилин или диклоксацилинЕритромицин/кларитромицин или цефалексин/клиндамицин
Продължителност на антибиотиците

Препоръчителната продължителност на антибиотичната терапия е 10 дни [4, 22, 23, 24].

Специфични мерки: Дренаж под ръководството на USG срещу нарязване и отводняване

Tewari и Shukla от университета Banaras Hindu са описали минимално инвазивен палпаторен метод за дрениране на абсцес на гърдата, който не изисква хоспитализация или ултразвукови съоръжения. Перкутанното поставяне на смукателен дренажен катетър в пуерперален абсцес на гърдата за 3–7 дни е ефективно, лишено от усложнения и без белези и позволява на жената да продължи да кърми (фиг. 4).

Поставянето на смукателния дренаж обаче се препоръчва само при големи абсцеси или които се пълнят бързо след аспирация [25, 26]. Шарма описа, че ултразвуковите съоръжения се предлагат в повечето райони в Индия и използването на ултразвук би намалило шансовете за повтарящ се и остатъчен абсцес, ако използването му се насърчава в първичните здравни центрове в отдалечените райони [27].

Дренажът с ултразвуково управление в комбинация с перорални антибиотици се оказа ефективно лечение за абсцес на гърдата, особено за групата с пуерперални абсцеси. Никакви други фактори, включително дали лечението е проведено с помощта на аспирация с игла или дрениране на катетър, не са имали независим ефект върху възстановяването. Аспирация на абсцеси с игла с ултразвук с максимален диаметър по-малък от 3 cm и катетърно лечение с абсорбция с USG с максимален диаметър 3 cm и повече са безопасни, добре поносими и успешни средства за лечение на абсцеси на гърдите при кърмещи жени [ 19]. Съобщава се за неуспех на лечението с помощта на дренаж с ултразвуково управление в случаите, когато абсцесът е с диаметър по-голям от 3 cm или ако е поставен централно в субареоларна позиция [28].

Тъжно е да се отбележи, че дори през 2010 г. някои институции практикуват разрез под обща анестезия, комбиниран с поставяне на дренажна тръба [22]. Вредните ефекти от „разреза и дренажа“ включват болезнена рана на гърдата (гърдата е много богато инервиран орган), нужда от редовни превръзки и невъзможност за кърмене и възможност за прерязване на млечен канал, водещ до „млечна фистула“ [16 ]. Ултразвуковият дренаж причинява по-малко белези, не засяга кърменето и не изисква обща анестезия или хоспитализация [16]. Дренажът с ултразвуково управление е по-евтина процедура от операцията [15]. Пункция с игла на кърмещи гърди е свързана с образуването на фистула [16]. Дренажът, ръководен от ултразвук, намалява риска от образуване на фистула както при пуерперални, така и при непуерперални абсцеси. Тя е по-малко инвазивна от традиционната хирургия и има висок процент на успех.

При лечение на резистентни случаи, когато абсцесът не реагира на комбинацията от повтарящ се дренаж и перорални антибиотици, хирургичното лечение все още има роля. Причината да не се реагира на аспирацията може да бъде наличие на гъста гной, устойчиви бактерии, мултикулирана абсцесна кухина, където е аспирирана само повърхностна част, или необичайна патология, а именно туберкулоза, възпалителен карцином или имунокомпрометиран гостоприемник. Следователно, в такъв случай, ако не се постигне задоволително клинично възстановяване за 1 седмица, се обмисля биопсия с ултразвуково ръководство и кръвни изследвания за човешки имунодефицитен вирус. Хирургическа намеса е необходима и в случаите с повърхностни абсцеси с некроза на кожата. Хирургичното изрязване на некрозирана кожа е необходимо за заздравяване. Хирургичният дренаж може да доведе до сраствания в жлезистата тъкан, деформация на гърдата и грозно образуване на белези [22].

Обобщение

По време на целулитната фаза може да се очаква лечението с антибиотици да даде бързо разрешаване. Преобладаването на S. aureus позволява рационален избор на антибиотик, без да се налага да се чака резултатите от бактериологичната култура. Еритромицинът трябва да се счита за предпочитано лекарство, тъй като има висока ефикасност, ниска цена и нисък риск от предизвикване на бактериална резистентност. Антибиотиците трябва да продължат 10 дни, за да се намали системната инфекция и локалният целулит. Там, където се е образувал абсцес, аспирацията на гной, за предпочитане под ултразвуков контрол, вече е заместила отворената хирургия като първа линия на лечение. Редовното естествено изпразване на гърдата от мляко е съществена част от лечението.

Конфликт на интереси

Никой от авторите няма конфликт на интереси.