Аршид Икбал

1 RRIUM, Медицински факултет Naseem Bagh, Университет Кашмир, Сринагар Сити, Джаму и Кашмир, Индия;

Афроза Ян

1 RRIUM, Медицински факултет Naseem Bagh, Университет Кашмир, Сринагар Сити, Джаму и Кашмир, Индия;

М. А. Уаджид

1 RRIUM, Медицински факултет Naseem Bagh, Университет Кашмир, Сринагар Сити, Джаму и Кашмир, Индия;

Шейх Тарик

2 болница JLNM, Катедра по пластична хирургия, Университет Кашмир, град Сринагар, Джаму и Кашмир, Индия

Резюме

Хроничната рана е рана, която не зараства в подредени етапи и за предсказуемо време или рани, които не зарастват в рамките на три месеца, често се считат за хронични. Хроничните рани често остават във възпалителния стадий твърде дълго и може никога да не заздравеят или да отнемат години. Пациентите с хронична рана често съобщават за болката като доминираща в живота си. Постоянната болка е основният проблем за пациенти с хронични язви. Много рани не представляват предизвикателство за вродената способност на тялото да лекува; някои рани обаче може да не се лекуват лесно нито поради тежестта на самите рани, нито поради лошото здравословно състояние на индивида. Всяка рана, която не зараства в рамките на няколко седмици, трябва да бъде изследвана от медицински специалист, тъй като тя може да бъде заразена, може да отразява основно заболяване.

ВЪВЕДЕНИЕ

Хроничната рана е рана, която не зараства в подреден набор от етапи и за предвидим период от време или рани, които не зарастват в рамките на три месеца, често се считат за хронични. 1 Хроничните рани често остават във възпалителния стадий твърде дълго 2, 3 и може никога да не заздравеят или да отнемат години. Пациентите с хронична рана често съобщават за болката като доминираща в живота си. 4 - 7 Постоянната болка е основният проблем за пациенти с хронични язви. 8 Много рани не представляват предизвикателство за вродената способност на тялото да се лекува; някои рани обаче може да не се лекуват лесно нито поради тежестта на самите рани, нито поради лошото здравословно състояние на индивида. Всяка рана, която не зараства в рамките на няколко седмици, трябва да бъде изследвана от медицински специалист, тъй като тя може да бъде заразена, може да отразява основно заболяване.

Раната е рана по кожата или лигавицата, придружена от разпадане на тъканите. Раната може да доведе до пълна загуба на епидермиса и често части от дермата и дори подкожна мазнина. Рана, която се появява на кожата, често се вижда като възпалена тъкан с участък от зачервена кожа. Раната може да бъде причинена и поради липса на подвижност, което причинява продължителен натиск върху тъканите. Този стрес в кръвообращението се трансформира в рана на кожата, известна като рани от пролежки или декубитални язви. 9

Пациентите могат да почувстват болка по кожата около раната и течността може да изтече от раната. В някои случаи раната може да кърви и рядко пациентите изпитват треска. Язвите се развиват на етапи. В етап 1 кожата е зачервена с мека подлежаща тъкан. 10 Симптомите на хронична язва обикновено включват нарастваща болка, ронлива гранулационна тъкан, неприятна миризма и разграждане на раната вместо заздравяване (Фигура 1). 10 Язви могат да се появят и по бузите, мекото небце, езика и от вътрешната страна на долната устна. Тези язви обикновено продължават от 7 до 14 дни и могат да бъдат болезнени. 11.

незарастващи

Хронична незарастваща язва на челото

В допълнение към лошото кръвообращение, невропатия и затруднено движение, има фактори, които допринасят за хроничните рани, включват системни заболявания, възраст и многократни травми. Съпътстващите заболявания, които могат да допринесат за образуването на хронични рани, включват васкулит, имунна супресия, пиодерма гангренозум и заболявания, които причиняват исхемия. 2 Потискането на имунитета може да бъде причинено от заболявания или медицински лекарства, използвани в продължение на дълъг период, например стероиди. 2 Емоционалният стрес също може да повлияе отрицателно на зарастването на рана, вероятно чрез повишаване на кръвното налягане и нивата на кортизол, което понижава имунитета. 5 Друг фактор, който може да допринесе за хронични рани, е старостта. 6

Съпътстващите фактори, които могат да доведат до исхемия, са особено склонни да допринесат за хронични рани. Такива фактори включват хронична фиброза, оток, сърповидно-клетъчна болест и заболяване на периферните артерии, като например атеросклероза. 12 Повтарящата се физическа травма играе роля при формирането на хронична рана, като непрекъснато инициира възпалителната каскада. Раните, от които възникват язви, могат да бъдат причинени от голямо разнообразие от фактори, но основната причина е нарушеното кръвообращение. По-специално, хроничните рани и язви са причинени от лоша циркулация, било чрез сърдечно-съдови проблеми или външен натиск от легло или инвалидна количка. 13 Други причини, причиняващи кожни язви, включват бактериални или вирусни инфекции, гъбични инфекции и рак. Нарушенията на кръвта и хроничните рани също могат да доведат до кожни язви. 14.

Хроничните рани могат да засегнат само епидермиса и дермата или да засегнат тъканите до фасцията. 7

Класификация на раните: Раните се класифицират по „етап“

Раните от етап 1 се характеризират със зачервяване или обезцветяване, топлина и подуване или твърдост. Рани от етап 2 частично проникват в кожата. Етап 3 описва рани с пълна дебелина, които не проникват в твърдата бяла мембрана (фасция), разделяща кожата и мазнините от по-дълбоките тъкани. Рани от етап 4 включват увреждане на мускулите или костите и подкопаване на съседната тъкан. Те могат да включват и синусовите пътища. 7

Етапите на зарастване на рани

Всички рани зарастват на три етапа: (i) Възпалителен стадий, възникващ през първите няколко дни. Ранената област се опитва да възстанови нормалното си състояние чрез свиване на кръвоносните съдове за контролиране на кървенето. Тромбоцитите и тромбопластинът образуват съсирек. Възпаление (зачервяване, топлина, подуване) също се появява и е видим индикатор за имунния отговор. Белите кръвни клетки почистват раната от отломки и бактерии. (ii) Пролиферативна фаза, продължаваща около 3 седмици (или повече, в зависимост от тежестта на раната). Настъпва гранулиране, което означава, че специални клетки, наречени фибробласти, правят колаген, за да запълнят раната. Образуват се нови кръвоносни съдове. Раната постепенно се свива и се покрива от слой кожа, и (iii) Етап на узряване и ремоделиране, продължаващ до 2 години. Образува се нов колаген, който променя формата на раната и увеличава здравината на тъканите в областта. Белезната тъкан обаче е само около 80% по-здрава от оригиналната тъкан.

Инфекцията на рана с голям брой бактерии, процес, известен като колонизация, ще забави лечебния процес. Разликата между замърсяването и колонизацията е концентрацията на бактерии. Анаеробни бактерии като Bacteroides, Clostridium и Streptococcus могат да бъдат активни на по-дълбоки нива на дермата, изолирани от лечебното влияние на кислорода. Анаеробните бактерии са отговорни за много опустошителни инфекции, водещи до гангрена. Аеробните бактерии са по-тясно идентифицирани с повърхностни епидермални слоеве, но могат да участват и в инфекциозни процеси и включват Staphylococcus epidermis, Corynebacteria и Propionibacteria. 14.

Прекомерна употреба на антибиотици при незарастващи язви

Въпреки че годишно в Европа се диагностицират приблизително 4 милиона случая на незарастващи язви,

незарастващите язви се считат за незначителен проблем в обществото. 14 пациенти с незарастващи язви е прекомерна употреба на антибиотици. Още през 1998 г. се съобщава, че 60,1% от всички пациенти с язва са били лекувани с поне един антибиотик в рамките на шестмесечен период. 15

Микробиология на хронични язви

Състояния като хронична венозна недостатъчност, артериална недостатъчност и натиск с течение на времето могат да доведат до намален капацитет за възстановяване на кожни наранявания, което може да доведе до незарастващи язви.

Незарастващата язва обаче не трябва да се разглежда като заболяване, а по-скоро като симптом на основното състояние. Бактериите ще се колонизират в язвата, ако защитната бариера на кожата е счупена. Следователно появата на хронична язва зависи от няколко фактора (Таблица 1). Тези фактори също допринасят за развитието на инфекции в язвата. 16 Бактериите винаги се намират при хронични язви. В рамките на една язва често се наблюдават множество видове бактерии.

маса 1

Фактори, влияещи върху появата на хронична язва

Системни факториМестни фактори
Метаболитни заболявания, като захарен диабетРазмер на язвата
Системни заболявания, като ревматични заболяванияВъзраст на язвата
Други форми на хронично заболяване, като ХИВ инфекцияМестоположение на язвата
СтаростМестна циркулация
Недохранване/лоша диетаНекроза
Злоупотреба с алкохол/наркотициНагнояване и накисване
Лекарства, като стероиди, естрогени и антагонисти на витамин КОток
ПушенеОткрити кости или капсули

Например, флората, която обикновено се открива при венозни язви на краката, включва Staphylococcus aureus (90,5%), Enterococcus faecalis (71,7%) и Pseudomonas aeruginosa (52,2%). 17

Бактериалната флора, открита при незаздравяваща язва, се променя с остаряването на язвата. Бактериите стафилококи и стрептококи обикновено се срещат в нови язви, докато грам отрицателна смесена флора често се срещат в по-стари язви. Освен това различните видове язви се влияят от различни видове бактерии. Например, клинична инфекция ще се развие при 60% от диабетните язви на краката, но само при 20% от вените на краката, които са колонизирани от Staphylococcus aureus. 18 Между 1,6 и 4,4 вида бактерии се откриват на язва по конвенционални методи за култивиране. 7 Молекулярно-биологичните методи обаче предполагат, че в средната язва присъстват още повече видове бактерии. 8

Броят на язви с анаеробен бактериален растеж се оценява на между 25% и 82%. Най-често срещаните анаеробни бактериални видове са Peptostreptococcus и Prevotalla. 19 - 21 Последните изследвания показват, че наличието на бактериален биофилм допринася за развитието на хронични язви. Проведени по-рано проучвания показват, че биофилмът присъства в 60% от хроничните язви, но само в 6% от острите язви. 22 Това подкрепя виждането, че биофилмът вероятно играе важна роля в образуването на хронични язви. 22.

Лечение и профилактика

Лечение на рани: Хипербаричната кислородна терапия се използва за лечение на много сериозни рани. Пациентът диша 100% кислород в камера под налягане за 90-120 минути. Кислородът се разтваря в кръвта и се разпределя в тялото, осигурявайки допълнителен кислород на клетките, които се опитват да излекуват раната. Установено е, че лечението с хипербарен кислород увеличава скоростта на отлагане на колаген, ангиогенеза и бактериален клирънс. Друго предимство е, че ако средата на раната има повече кислород, някои видове бактерии, които причиняват сериозни инфекции, не могат да растат. Този метод се използва от много години при лечение на трудни или сложни, незарастващи рани. 23.

Той е добре признат като много ефективно лечение. Язвата на кожата може да отнеме много дълго време, за да се излекува. Лечението обикновено е да се избегне заразяване на язвата, да се премахне излишното отделяне, да се поддържа влажна среда на раната, да се контролира отокът и да се облекчи болката, причинена от увреждане на нервите и тъканите. Локалните антибиотици обикновено се използват, за да се предотврати заразяването на язвата, а раната или язвата обикновено се поддържат чисти от мъртви тъкани чрез хирургично отстраняване. Whirlpool Therapy се използва от физиотерапевти веднъж или два пъти дневно в продължение на около 20 минути по време на възпалителния стадий на зарастване, за да се подобри циркулация и внасят повече кислород в областта на раната. Водовъртежът също така омекотява и разхлабва мъртвите тъкани и почиства раната. 24

Ултразвуковото лечение използва механични вибрации, доставяни с честота над обхвата на човешкия слух. Физиотерапевти съобщават, че покриването на зоната на раната с хидрогелен филм и прилагането на ултразвук по време на възпалителния и пролиферативен стадий стимулира клетките, участващи в зарастването на рани, а също така затопля тъканта, подобрявайки заздравяването чрез подобряване на циркулацията. Електрическата стимулация имитира собствената биоелектрична система на тялото, която влияе върху зарастването на рани, като привлича възстановителни клетки, променя пропускливостта на клетъчните мембрани и следователно засяга секрецията и ориентира клетъчните структури. 25

Изследванията показват, че някои хранителни вещества като Алое вера и витамин С играят ключова роля в зарастването на рани. Типичната западна диета има недостиг на тези хранителни вещества. 26, 27 Нараняването значително увеличава нуждата от аминокиселина аргинин, която е от съществено значение за различни метаболитни функции. Аргининът стимулира медиирания от клетките имунен отговор и предпазва от бактериални предизвикателства. 28 Аминокиселината глутамин е важен субстрат за бързо пролифериращи клетки, включително лимфоцити (бели кръвни клетки). Това е и основната аминокиселина, загубена по време на катаболизма на мускулния протеин в първоначалния отговор на нараняване. 28 Алое вера осигурява микроелементите, необходими за синтеза на протеини. Неговите много компоненти работят заедно за намаляване на възпалението и болката, насърчаване на заздравяването и спиране на инфекцията. Алое може да се прилага локално върху рани и да се приема вътрешно както за кожни рани, така и за стомашно-чревни язви. 26

Куркуминът е екстракт от подправката куркума, за която е известно, че има антиоксидантни свойства и други ползи за здравето. В индийската медицина куркуминът се използва за намаляване на възпалението и лечение на рани и кожни язви. Локалното приложение на куркумин насърчава ремоделирането на рани чрез ефекти върху трансформиращия растежен фактор-бета (TGF-b). Той също така подобрява реепителизацията (ново образуване на кожата) и миграцията на клетки като миофибробласти, фибробласти и макрофаги, необходими за зарастване на мястото на раната. 29, 30

Бромелаинът се намира в ананаса и съдържа протеолитичен ензим със способността да разгражда или разтваря протеини. Този механизъм на действие може да бъде полезен при хронични рани или рани с твърде много белези. Според PDR за хранителни добавки, бромелаинът ускорява времето за заздравяване след хирургични процедури. 31 Немски лекар за пръв път наблюдава ролята на медта и в лечението. 32 Имунната система се влияе неблагоприятно от дори умерена степен на недостиг на цинк. Силният недостиг на цинк потиска имунната функция. Цинкът е необходим за развитието и активирането на Т-лимфоцитите, вид бели кръвни клетки, които помагат в борбата с инфекцията. Цинкът може да се използва локално или през устата, за да насърчи заздравяването на рани и играе добре документирана роля в зарастването на рани. 33

Витамин С е от решаващо значение за правилната функция на ензима протоколаген хидроксилаза, който произвежда колаген, основната съставка на гранулационната тъкан, която лекува рана и ключовия компонент в стените на кръвоносните съдове. В публикуван преглед се посочва, че витамин С играе различни роли в превенцията и лечението на рака, включително стимулиране на имунната система и подобряване на зарастването на рани. Заздравяването на рани изисква повече витамин С, отколкото само диетата може лесно да осигури. Трябва да се попълва ежедневно, защото е водоразтворим; всяко излишък се отделя, а не се съхранява. 34 Витамин В5 (пантотенова киселина) подобрява заздравяването, като насърчава миграцията на клетките в ранената област. 35 Витамин А е важен за синтеза на тъкани и повишава устойчивостта към инфекции. 36 Витамин В-комплекс е необходим за клетъчната пролиферация и за заместване и узряване на червените кръвни клетки, загубени чрез кървене. 37

Различните видове зауствания от язва са

Серозен, обикновено се наблюдава при зарастващи язви, докато гноен се наблюдава при заразена язва. Жълто кремообразно отделяне се наблюдава при стафилококова инфекция; кърваво опалесциращо отделяне при стрептококова инфекция, докато зеленикаво отделяне се наблюдава при язви на Pseudomonas. 4

Класиране на язва: Следва степенуването на язва на Вагнер

Описание на степента: 0: Предязвена лезия или излекувана язва, 1: Повърхностна язва, 2: Язва по-дълбока до подкожната тъкан, излагаща мека тъкан или язва на костта, 3: Образуване на абсцес отдолу, остеомиелит, 4: Гангрена на част от тъканите, крайник или стъпало и 5: гангрена на цялата една област или стъпало. Кървави (сангвинични) обикновено се наблюдават при злокачествени язви и при зарастващи язви със здрава гранулираща тъкан, Серопурулентен, Серосангвинен, Серозен със сярна гранула, наблюдаван при актиномикоза, Жълтеникав, както се наблюдава при туберкулозна язва. 4

При всеки тип рана - дори привидно леки наранявания - винаги има опасност от бързо размножаване на бактерии. Възрастните хора и хората с намален имунитет са изложени на голям риск от инфекции, свързани с рани. След като бактериите избягат от основното място на раната, те навлизат в кръвта. Това състояние обикновено се нарича отравяне на кръвта, септицемия, сепсис или септичен шок. Сепсисът винаги е сериозно, животозастрашаващо състояние, с 56% смъртност. В Съединените щати сепсисът се среща ежегодно в около три случая на 1000 население. При сепсис и септичен шок циркулацията е намалена; кръвното налягане е значително намалено, което кара жизненоважните органи да получават намалено кръвоснабдяване; функциите на сърцето, бъбреците и черния дроб са намалени или показват признаци на изключване (полиорганна недостатъчност); и може да се развие необичайно кървене. Симптомите на септицемия и септичен шок са внезапна поява на заболяване, висока температура, студени тръпки, учестено дишане, главоболие и променено психическо състояние. 38, 39 Zaidi (2016) съобщават за възможност за лечение на слабо зарастващи рани с хирудотерапия (Фигура 2 - -4 4). 40