Sophia Kogan MS IV, Frank J. Domino, MD

Затлъстяването допринася за значителна заболеваемост и смъртност сред пациентите от първичната помощ. Тази статия обобщава възможностите за фармакологично управление на затлъстяването. Лекарствата, одобрени за затлъстяване, са Phenteremine/Topiramate, Orlistat, Lorcaserin, Naltrexone/Bupropion, Liraglutide.

фармакология

Преглед

„Фармакологично управление на затлъстяването: Насоки за клинична практика на ендокринното общество“ Apovian, et. ал. J Clin Endocrinol Metab, февруари 2015 г., 100 (2): 342—362

Методи за изследване

Тази насока, основана на доказателства, е разработена с помощта на системата за оценяване, разработване и оценка на оценките (GRADE) чрез консенсус на членове на Ендокринното общество, Европейското дружество по ендокринология и обществото на затлъстяването.

Използвайки подход, основан на доказателства, беше свикан консенсус от експерти, които предлагаха насоки относно медицинското управление на затлъстяването. Те извършиха систематичен преглед на литературата и анализираха промените в теглото, свързани с 54 лекарства. Включени проучвания са RCTs, ретроспективни и мета-анализи. В тези препоръки не се вземат предвид разходите.

Резултати и резултати

Този експертен панел започва този преглед на лекарствата с предупреждението да „препоръча диетата, упражненията и модификацията на поведението да бъдат включени във всички подходи за управление на затлъстяването за индекс на телесна маса (ИТМ) _25 kg/m2“ и след това предлага съвети за това кога да се използват повече агресивно лечение: „и да се използват други инструменти като фармакотерапия (ИТМ _ 27 кг/м2 с коморбидност или ИТМ над 30 кг/м2) и бариатрична хирургия (ИТМ _ 35 кг/м2 с коморбидност или ИТМ над 40 кг/м2) като допълнение към поведенческата модификация. "

С това като ръководен принцип те направиха преглед на ефикасността на различни лекарства за включване и изключване, данните за които са обобщени по-долу.

Орлистат: Отслабване с 2,9-3,4 кг за 1 година; считани за минимално ефективни и ограничени от странични ефекти (метеоризъм, мазно зацапване, фекална спешност)

Фентермин/топирамат ER: Загуба на тегло от 6,6-8,6 kg за 52 седмици; най-ефективни, но скъпи; страничните ефекти включват безсъние, сухота в устата, запек, световъртеж

Фентермин: Отслабване с 3,6 кг на 2-24 седмици; одобрен през 1960 г. и считан за безопасен, но налични са само краткосрочни данни за ефикасността; страничните ефекти включват главоболие и ИБС

Lorcaserin: Отслабване с 3,6 кг на 12 месеца; леко ефективен; страничните ефекти включват главоболие, гадене, сухота в устата; трябва да се използва с ВНИМАНИЕ със SSRI, SNRI, триптани, бупроприон.

Налтрексон/бупропион: Загуба на тегло от 4,8% на 52 седмици; считани за ефективни, но скъпи; използвайте с повишено внимание при пациенти с хипертония, хранителни разстройства и отнемане на наркотици и алкохол.

Експертната група препоръчва да се използват само лекарства, които са одобрени за отслабване. При пациенти с коморбидити, при които лекарствата могат да са от полза и за двете заболявания, те признават следните лекарства като потенциално полезни. По-долу е даден списък на въздействието върху затлъстяването на някои лекарства по състояние на заболяването.

Захарен диабет тип 2:

GLP-1 агонист, Liraglutide, загуба на тегло от 2 кг.

Прамлинтид, аналог на амилин, загуба на тегло от 2,7 кг.

Инхибиторите на SGLT-2 са имали 2% загуба на тегло на 12 седмици.

Метформин има загуба на тегло от 1-3 кг.

Инсулинът има 10 kg наддаване на тегло за 3-6 месеца с базален инсулин 1,9 kg наддаване за 1 година.

Добавянето на метформин, амилинови аналози или DPP-4 инхибитори към инсулиновите смекчаващи печалби.

Glimepiride и Pioglitazone имат съответно 1 и 3 kg печалба.

β-блокери, свързани с наддаване от 1,19 kg с най-малко карведилол и небиволол.

АСЕ инхибиторите/ARBs са неутрални спрямо теглото.

От SSRIs, Пароксетин е свързан с увеличаване на теглото, но други са неутрални. TCAs са свързани с увеличаване на теглото. Миртазапин се свързва с 1,5 кг наддаване. Липсват данни за SNRI. Бупропион има загуба на тегло от 1,3 кг.

> 7% наддаване на тегло при 30% върху оланзапин, 16% кветиапин, 14% рисперидон, 12% перфеназин, 7% зипразидон. При младежите наддаването е 3,8-16,2 kg с оланзапин, 0,9-9,5 kg с клозапин, 1,9-7,2 kg с рисперидон, 2,3-6,1 kg с кветиапин и 0-4,4 kg с арипипразол.

Felbamate, Topiramate (загуба над 5 kg за употреба> 16 седмици - Obes Rev. 2011 май; 12 (5): e338-47), Zonisamide са свързани със загуба на тегло.

Габапентин, прегабалин, валпроева киселина, вигабатрин, карбамазепин имат наддаване на тегло.

Ламотрижин, Леветирацетам, Фенитоин са неутрални по отношение на теглото.

Тегло неутрално, но опитите изключват затлъстели жени.

Антиретровирусни лекарства, свързани с повишена висцерална мастна тъкан и наддаване от 8,6 кг.

Хронично възпалително заболяване:

Глюкокортикоидите, свързани с наддаване на 1,7 kg за 1 година в сравнение със сулфасалазин.

Заключение:

Тази насока за клинична практика обобщава данни относно фармакологичното лечение на затлъстяването и ефектите върху теглото на лекарствата, използвани за лечение на хипертония, T2DM, депресия, психоза, гърчове, ХИВ и хронични възпалителни заболявания при пациенти със затлъстяване. Те препоръчват да се избират лекарства с благоприятни профили на теглото, когато е възможно, и да се проследяват теглото и липидните профили, когато се очаква повишаване на теглото.

При пациенти с T2DM в допълнение към метформин трябва да се използват антидиабетни лекарства, които насърчават загубата на тегло, особено при пациенти, нуждаещи се от инсулин, тъй като това намалява наддаването на тегло.

За хипертония, ACE инхибиторите, ARBs и CCBs трябва да бъдат първа линия при пациенти със затлъстяване с хипертония, когато е подходящо.

При депресия Bupropion е единственият антидепресант, последователно свързан със загуба на тегло. От атипичните антипсихотици Арипипразон и Зипразидон са свързани с най-малко наддаване на тегло. Никой не е неутрален спрямо теглото. За лекарства против припадъци, Felbamate, Topiramate и Zonisamide са свързани със загуба на тегло.

Пациентите, приемащи лекарства за ХИВ, трябва да бъдат наблюдавани за наддаване на тегло и признаци на инсулинова резистентност.

Не се препоръчва употребата на лекарства, одобрени за други болестни състояния, за отслабване.

Коментар:

Отслабването е трудно за пациентите да се постигне само с поведенческа модификация. Лекарствата могат да подобрят загубата на тегло и да подобрят придържането към поведенческите промени. Ефектите от загубата на тегло от лекарствата се запазват, докато се приемат лекарства, но повечето пациенти възстановяват теглото си след прекратяване.

Предизвикателствата за подпомагане на пациентите да отслабнат остават далеч по-големи от възможността за понижаване на общия холестерол или хемоглобина А1С. И все пак за повечето заболявания загубата на тегло е най-важна за подобряване на заболеваемостта и смъртността. Тази статия е изключителен преглед на патофизиологията на затлъстяването, с графики, които трябва да бъдат също толкова важни за всяко медицинско образование в цикъла на Кребс. Той включва теорията за това как да се справим със затлъстяването и предлага както относителните ползи от подходящото използване на лекарства за лечение на затлъстяване, така и рисковете и ползите от други лекарства.

Дълго е имало предразсъдъци срещу използването на лекарства за лечение на затлъстяване, но има доста бързо приемане за ролята на бариатричната хирургия. Това вероятно е свързано с минали усложнения, свързани с фенфлурамин, лекарство, комбинирано с фентермин, което е довело до полезна загуба на тегло, но може да е предизвикало заболяване на сърдечната клапа. Освен това лекарствата, традиционно използвани за отслабване, са имали тревожни странични ефекти, като повишаване на кръвното налягане и вероятно зависимост. Въпреки че това са теоретично истински рискове, това трябва да се балансира със сериозните рискове от затлъстяване, което продължава да бъде водещата причина за болести и увреждания и преждевременна смърт в западния свят.

Този европейски панел изяснява много подробности за тези лекарства и тяхната употреба. Те завършват с обосновка, за да използваме подходящо лекарства за отслабване и кога да обмислим операция. От първостепенно значение е разбирането, че затлъстяването убива и ограничаването на нашето лечение само до „диета и упражнения“ ще обрече огромното мнозинство на много рискове и преждевременна смърт. По същия начин само адресирането на лабораторни данни (напр. Използване на инсулин при диабет тип 2 за понижаване на А1С) само успокоява нашата тревожност и погрешно насочва вниманието на пациента от причината за тяхното заболяване.

Научете се да използвате тези лекарства като първа линия като част от цялостна диета и програма за упражнения. Най-често за вашия затлъстял диабет тип 2, тези с хиперлипидемия и пациенти със затлъстяване остеоартрит на коленете; нашият подход в миналото за справяне със симптомите или лабораторните резултати е повишил заболеваемостта и е насочил вниманието ни към истинските резултати за пациентите.