Даниел Сифрим, д-р, д-р

Даниел Сифрим, д-р, д-р
Професор по GI физиология
Директор на Физиологичен отдел на горната част на ГИ
Бартс и Лондонското училище по медицина и стоматология
Институт по неврогастроентерология Wingate
Лондон, Великобритания

хепатология

G&H Какво е жлъчен рефлукс и колко често е това състояние?

DS Когато материалът, произведен от панкреаса и черния дроб, попадне в дванадесетопръстника, той се смесва с дуоденална течност; като цяло дуоденалната течност, чернодробната секреция, съдържанието на жлъчния мехур и секрецията на панкреаса образуват разтвор в дванадесетопръстника, който съдържа жлъчка, но и много други компоненти. Когато този разтвор попадне в стомаха, а след това нагоре в хранопровода, пациентът изпитва така наречения жлъчен рефлукс. По-подходящото наименование за това състояние обаче е дуоденален гастроезофагеален рефлукс, тъй като по-точно описва компонентите на материала.

Рефлуксът на жлъчката е много рядък при здрави индивиди. Това състояние е по-тежко при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест, особено тези с тежък езофагит и/или Барет хранопровод.

G&H Как се различава жлъчният рефлукс от киселинния?

DS По признаци и симптоми не е възможно да се разграничи жлъчния рефлукс от киселинния. Както бе споменато по-горе, течността, произведена в панкреаса и черния дроб, се концентрира в жлъчния мехур, отива в дванадесетопръстника и след това отива в стомаха поради дуоденален стомашен рефлукс, физиологично състояние, което се случва през периода след хранене. Обикновено винаги има определено количество дуоденопанкреатичен секрет, който отива в стомаха. В стомаха този разтвор се смесва със стомашно съдържание, което в повечето случаи е киселина. Този материал обикновено не трябва да навлиза в хранопровода, но при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест, подкиселеното стомашно-дванадесетопръстно съдържание рефлуксира в хранопровода. Следователно е трудно да се разграничи киселинният рефлукс от жлъчния.

G&H Защо някои индивиди имат само киселинен рефлукс, докато други индивиди имат комбинация от киселинен и жлъчен рефлукс?

DS Не е добре разбрано защо някои индивиди имат само киселинен рефлукс, а други индивиди имат киселинен и жлъчен рефлукс. Една от възможностите е, че хората, които имат рефлукс на жлъчката, също имат повече дуоденогастрален рефлукс. Алтернативно обяснение е, че има ненормално събиране на подкиселена стомашно-жлъчна течност в по-проксималната част на стомаха, така наречения киселинен жлъчен джоб. Това може да е резервоар и произход на дуоденогастроезофагеалния рефлукс.

G&H Освен киселинен рефлукс, има ли някакви състояния, с които рефлуксът на жлъчката може да бъде объркан?

DS В продължение на много години се смяташе, че рефлуксът на жлъчката е синоним на некиселинен рефлукс и все още има много хора, които вярват, че двете условия са еднакви. Некиселият рефлукс е вид рефлукс, който може да бъде разпознат само чрез импедансно проследяване на pH. Неацидният рефлукс може да съдържа или да не съдържа жлъчка. По принцип жлъчката по-често се свързва с киселинен стомашен сок, отколкото с некиселинен компонент на стомашното съдържание.

G&H Как обикновено се диагностицира рефлукс на жлъчката?

DS Първият и най-очевиден метод за диагностика е да се открие наличието на жлъчка и след това да се измери. Ако се аспирира съдържанието на хранопровода, когато има рефлукс, може да се използва биохимичен анализ, за ​​да се идентифицира наличието на жлъчка в течността, която рефлуксира в хранопровода. Жлъчката не трябва да е в хранопровода; наличието на жлъчка показва наличието на жлъчен рефлукс.

Този диагностичен метод обаче не е много практичен. Алтернативен метод, системата за наблюдение Bilitec, е разработен преди години, за да се идентифицират промените в цвета на рефлуксата в хранопровода. Тъй като жлъчката има специфичен цветен диапазон, това фотоколориметрично устройство дава възможност на лекаря да определи дали в рефлуксата има жлъчка и ако да, колко и за колко време е в хранопровода.

G&H Кои са най-честите възможности за лечение на пациенти с жлъчен рефлукс?

DS Лечението на жлъчен рефлукс е същото като лечението на киселинен рефлукс. Като цяло всичко, което може да намали киселинния рефлукс, може да намали рефлукса на жлъчката. Примерите включват модификация на начина на живот, намаляване на теглото и избягване на яденето непосредствено преди сън или в легнало положение непосредствено след хранене. Освен това е установено, че пушенето е фактор за развитието на киселинен рефлукс. По този начин всички тези фактори трябва да се прилагат и при рефлукс на жлъчката.

По същия начин лекарства за намаляване на секрецията на стомашна киселина (напр. Инхибитори на протонната помпа) или които намаляват съдържанието или обема на стомаха могат да се използват за лечение на киселинен жлъчен рефлукс. Тъй като прокинетичните лекарства увеличават подвижността на стомаха и ускоряват изпразването на стомаха, те също могат да намалят жлъчния рефлукс. Други лекарства, които намаляват релаксацията на долния езофагеален сфинктер, като баклофен, също са доказали, че намаляват рефлукса на жлъчката, особено при пациенти, които не са устойчиви на терапия с инхибитори на протонната помпа. И накрая, по същия начин, по който антирефлуксната операция може да намали киселинния рефлукс, може да намали и рефлукса на жлъчката.

Понастоящем в клиничната практика няма лекарства, които да могат да се използват специално за насочване на редукцията на жлъчката.

G&H Тъй като лечението на жлъчния рефлукс е същото като лечението на киселинен рефлукс, защо е важно да се определи дали рефлуксът съдържа жлъчка?

DS Доказано е, че пациентите с повече жлъчен рефлукс имат по-тежко увреждане на лигавицата на хранопровода, така че има ясна корелация между количеството жлъчен рефлукс и тежестта на дисталното възпаление на хранопровода. Всъщност пациентите с най-тежка степен на гастроезофагеално възпаление, Barrett esophagus, са тези с най-голямо количество жлъчен рефлукс. По този начин значението на рефлукса на жлъчката е свързано главно с тежестта на увреждането на лигавицата на хранопровода, развитието на лигавицата на Барет и потенциално риска от рак. Известно е, че колкото повече жлъчен рефлукс има пациентът, толкова по-висок е рискът от развитие на хранопровода на Барет; както in vivo, така и in vitro проучванията показват връзка между жлъчката, която е в контакт с лигавицата на хранопровода, и промените в лигавицата, които са съвместими с хранопровода на Барет.

Не е необходимо обаче пациентите с рефлукс на жлъчката да се подлагат на специално наблюдение или да предприемат някакви профилактични мерки (освен лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест), освен ако вече нямат Barrett хранопровод. Дори в този случай ендоскопското наблюдение е противоречиво, ако лигавицата на Барет не показва признаци на дисплазия.

G&H Какви са следващите стъпки на изследванията в тази област?

Предложено четене

Sifrim D, Penagini R. Дуоденогастроезофагеален рефлукс. В: Richter JE, Castell DO, eds. Хранопровода. 5-то изд. Оксфорд, Обединеното кралство: Wiley-Blackwell; 2012 г.

Tack J, Koek G, Demedts I, Sifrim D, Janssens J. Гастроезофагеална рефлуксна болест, слабо реагираща на еднодозови инхибитори на протонната помпа при пациенти без хранопровода на Барет: киселинен рефлукс, рефлукс на жлъчката или и двете? Am J Gastroenterol. 2004; 99: 981-988.

Koek GH, Tack J, Sifrim D, Lerut T, Janssens J. Ролята на киселинния и дуоденалния гастроезофагеален рефлукс при симптоматична ГЕРБ. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 2033-2040.

Karamanolis G, Vanuytsel T, Sifrim D, et al. Добив на 24-часово рН на хранопровода и мониторинг на Bilitec при пациенти с персистиращи симптоми при терапия с PPI. Dig Dis Sci. 2008; 53: 2387-2393.

Koek GH, Vos R, Sifrim D, Cuomo R, Janssens J, Tack J. Механизми, лежащи в основата на дуодено-стомашния рефлукс при човека. Neurogastroenterol Motil. 2005; 17: 191-199.

Tack J, Vantrappen G, Huyberechts G, Sifrim D, Janssens J, Van Overstraeten R. Валидиране на нов метод за измерване на излагане на киселина на хранопровода: сравнение с 24-часов мониторинг на pH. Dig Dis Sci. 2003; 48: 16-21.