Кимбърли Н. Харер, д-р, д.м.н.

Клиничен лектор
Отдел по гастроентерология
Университет в Мичиган
Ан Арбър, Мичиган

нарушено

G&H Каква е разликата между нарушено хранене и хранително разстройство?

KH Нарушеното хранене се случва, когато хората редовно се занимават с хранителни режими, които не следват културната норма - например, пропускане на хранене, ограничаване на храни или спазване на ограничителна диета (например палео или кетогенна). Разстройството на храненето често се наблюдава при синдром на раздразнените черва (IBS) като начин за избягване или предотвратяване на симптомите. Например пациентите могат да пропускат хранене по време на работа или в училище, за да избегнат подуване на корема, болки в корема или диария. Разликата между нарушеното хранене и хранителното разстройство е тежестта на поведението, мотивацията, движеща поведението (например телесна дисморфия) и негативните медицински или психосоциални ефекти, причинени от поведението. Пациентите с хранителни разстройства показват нарушено хранене, но не всички разстроени ядещи имат хранително разстройство. Това, което клиницистите трябва да знаят, е когато нарушените хранителни навици се превръщат от разумен отговор на основно стомашно-чревно (ГИ) състояние към патологично поведение, което причинява физическо или психосоциално увреждане.

G&H Какво е сегашното разбиране за връзката между IBS, нарушено хранене и хранителни разстройства?

KH Симптомите, предизвикани от храната, са често срещани сред възрастните с диагноза IBS, а симптомите, свързани с IBS, често реагират на диетичните промени. Като се има предвид диабетната природа на IBS, пациентите често прилагат самостоятелно диетични ограничения, за да контролират симптомите си, а клиницистите често предписват ограничителни диети като терапия за състоянието на своите пациенти. Въпреки че диетичните ограничения обикновено са подходящи и не са свързани с вредни последици, прилаганите рестриктивни практики (или от пациента, или чрез предписана терапия) могат да прогресират и да изложат хората на риск от развитие на нарушения на хранителния режим. Тези модели могат да доведат до патологии като загуба на тегло, неадекватно хранене и значително психосоциално увреждане.

G&H Колко често са нарушени хранителни навици сред пациентите с IBS в сравнение с общата популация?

KH Това определено е област, изискваща повече разследвания. За съжаление, повечето от настоящите данни подчертават разпространението на IBS сред пациентите с хранителни разстройства и по-малко се знае за разпространението на хранителни разстройства и разстройства на храненето сред пациентите с IBS. Знаем, че нарушеното поведение при хранене се увеличава при възрастни пациенти с IBS в сравнение с пациенти, които не са с IBS, като резултатите от проучването варират от 15% до 25% срещу 3%. Систематичен преглед демонстрира, че приблизително 23% от пациентите със стомашно-чревни заболявания имат нарушени хранителни навици, което е по-високо от 10% честота на разпространение, съобщена за общата популация.

G&H Дали някои подвидове IBS са по-склонни да бъдат свързани с хранителни разстройства?

KH Отново, по-голямата част от проучванията по тази тема идват от психолози, оценяващи разпространението и въздействието на функционални стомашно-чревни разстройства или IBS при пациенти, които имат хранително разстройство, а липсват доказателства от гастроентеролози, изследващи хранителни разстройства сред пациенти с IBS. Проучванията показват, че над 90% от пациентите с анорексия или булимия имат функционални симптоми на стомашно-чревния тракт, но не са ми известни данни, свързващи специфичен подтип на IBS с хранително разстройство.

G&H Какво е известно за избягващо/рестриктивно нарушение на приема на храна?

KH Избягващо/рестриктивно разстройство на приема на храна (ARFID) е включено за първи път в Диагностично-статистическия наръчник на психичните разстройства, 5-то издание през 2013 г., като предложената подгрупа е подчертана от патологично ограничение в резултат на страх от негативни последици, свързани с приема през устата. В момента голяма част от изследванията са проведени при педиатрична и юношеска популация. Има много ограничени доказателства относно ролята на ARFID при възрастни популации и по същество няма данни за оценка на ARFID при възрастни GI популации. Въпреки това, както беше обсъдено по-рано, пациентите с стомашно-чревен тракт са особено изложени на риск от нарушения на хранителните практики. Хората с диетично контролирани стомашно-чревни разстройства като IBS често изпитват дискомфортни и тревожни симптоми, свързани с приема през устата. След това тези симптоми са свързани с отрицателни резултати от пациента и пациентите могат да развият условна или базирана на страх неприязън към храната. Тази реакция може да прогресира до разстройство на хранителния режим до степен, в която пациентите се страхуват да ядат голямо разнообразие от храна и драстично да ограничат диетата си. Тези ограничения могат да доведат до загуба на тегло, недохранване, зависимост от фуражни храни или напитки с добавки или значително психосоциално увреждане.

С моите колеги проведохме най-голямото досега проучване относно разпространението на ARFID сред възрастни пациенти с GI. Резултатите, които бяха представени на срещата на Американския колеж по гастроентерология през 2018 г., показаха, че 19% от пациентите от амбулаторната клиника за стомашно-чревен тракт са показали положителни резултати за ARFID. Освен това пациентите с IBS са два пъти по-склонни от пациентите, които не са с IBS, да получат положителни резултати.

G&H Как трябва да се извършва скрининг на възрастни пациенти за ARFID?

KH Екранът ARFID с девет елемента (NIAS) е скринингов въпросник, който е валидиран в обща възрастна популация. NIAS може да се използва за скрининг на ARFID сред пациенти с GI; обаче, популацията от пациенти с GI е различна от популацията, в която е разработен NIAS, и валидността към този момент е малко неясна. По този начин въпросникът е само част от разговора, който лекарите трябва да водят с пациентите, а скринингът е по-клинично базиран в този момент. Клиницистите трябва да бъдат обезпокоени, ако забележат червени знамена като сериозно ограничаване на храните или липса на повторно въвеждане на храни, страх, свързан с храни, загуба на тегло, зависимост от хранителни добавки или фуражни храни или несъответствие между клиничната диагноза на пациента и тежестта на диетата ограничение.

G&H Как могат клиницистите да идентифицират хранително разстройство при своите пациенти?

KH Клиницистите трябва да са наясно, че хранителните разстройства и стомашно-чревните разстройства се появяват едновременно. Пациентите могат да имат IBS или друго GI разстройство, както и нарушено хранене или хранително разстройство. Разбирането, че тези нарушения се появяват едновременно е важно, но също така е необходимо да се идентифицират червени знамена, включително прогресивно ограничение в рамките на вече ограничаваща диета, отказ от реинтегриране на храни по време на протокол за повторно въвеждане, несъответствие на клиничното представяне или историята с клиничните данни, доказателства за тялото дисморфия или липса на безпокойство при силно ограничаваща диета или загуба на тегло. Често е предизвикателство да се раздразнят диетичните промени, обусловени от симптомите на стомашно-чревния тракт, от ограничение, предизвикано от хранителни разстройства, и се изисква открита и задълбочена история.

G&H Как трябва да се лекуват или управляват пациенти с IBS, които имат хранително разстройство?

KH Неправилното хранене или хранителното разстройство може да усложни клиничната картина на пациент с IBS. Съществува загриженост за свръхмедикализирането на пациентите и непризнаването на ролята на нарушено хранене или хранително разстройство срещу прекомерното приписване на симптомите на стомашно-чревния тракт на пациента към психологичния процес. Информираността е ключова. Лечението изисква мултидисциплинарен подход, включващ членове от гастроентерологията, психиатрията, психологията и храненето. Отличната комуникация между доставчиците е наложителна, тъй като диетичните ограничения могат да бъдат управлявани едновременно от ГИ и психологически процеси. Важно е, че гастроентеролозите не трябва да приписват всички симптоми на стомашно-чревния тракт на хранително разстройство или нарушено хранене, тъй като доказателствата показват, че много от тези пациенти продължават да имат симптоми на стомашно-чревния тракт дори след постигане на контрол върху хранителното разстройство.

G&H Какво представляват функционалните храни? Имат ли роля при лечението на IBS пациенти с хранителни разстройства?

KH Функционалните храни са пълноценни храни, които потенциално имат положителен ефект върху здравето над основната им хранителна стойност, когато се ядат като част от разнообразна диета редовно. Функционалните храни включват кисело мляко или кефир, които съдържат пробиотици и насърчават храносмилателното здраве, както и кимчи, комбуча и кисело зеле, които са ферментирали храни, съдържащи пребиотици. Храните с високо съдържание на фибри се използват особено при пациенти с стомашно-чревен тракт за лечение на запек и симптоми на IBS.

Нараства осведомеността и интересът към лечението на IBS с храни, съдържащи пробиотици или пребиотици. Пациентите с хранителни разстройства или нарушено хранене са склонни да ограничават храните от диетата си и да избягват интегрирането на нови храни. По този начин може да бъде предизвикателство да добавите специфична диетична терапия към тяхната диета. Все още предстои да се определи дали функционалните храни имат роля при лечението на пациенти със СРК с хранителни разстройства.

G&H Има ли подгрупи от пациенти с IBS, които не биха се възползвали от елиминационна диета?

KH На пациентите често се предписват подходящо ограничителни или елиминиращи диети като част от терапията за различни гастроентерологични нарушения, включително IBS. Въпреки това, клиницистите трябва да бъдат предпазливи, когато предписват ограничителни диети на пациенти, които имат анамнеза за хранителни разстройства или доказателства за ограничителни диетични практики. Допълнителни високорискови групи включват пациенти с индекс на телесно тегло с поднормено тегло, пациенти, които активно губят тегло, и пациенти, които вече консумират много ограничена диета. Докато не са налични по-добри методи за стратификация на пациентите, клиницистите трябва да се стремят да разберат хранителните навици на своите пациенти, за да гарантират, че значително ограничение още не е приложено. Клиницистите трябва също да попитат за предишни борби с хранителни разстройства или ограничителни хранителни навици.

G&H Какви изследвания са необходими в тази област?

KH Повечето изследвания в тази област са направени от психолози и диетолози. Въпреки това има нарастващ интерес сред гастроентеролозите към по-добро разбиране на потенциалните вреди от предписването на рестриктивни диетични терапии, както и как ефективно да се стратифицират пациентите при предписване на рестриктивни диети. Наложително е гастроентеролозите да са наясно с нарушеното хранене, както и с хранителните разстройства и е важно да разберат и оценят, че стомашно-чревните разстройства и нарушеното хранене се появяват едновременно. Една от целите ми е да повиша осведомеността за ARFID и как това усложнява клиничната картина на пациентите с GI. Ако клиницистите не са запознати с ARFID, те не го търсят и ако не го търсят, не могат да го лекуват по подходящ начин. Ако ARFID не бъде идентифициран и впоследствие лекуван, на пациентите може да им бъде предписана неподходяща ограничителна диета или да получат ненужни тестове или фармакологична терапия.

Д-р Харер няма съответни конфликти на интереси за разкриване.

Предложено четене
Chey WD. Елиминационни диети за синдром на раздразнените черва: наближава края на началото. Am J Gastroenterol. 2019; 114 (2): 201-203.

Harer K, Baker J, Reister N, et al. Избягващо/ограничително нарушение на приема на храна при възрастната гастроентерологична популация: недостатъчно призната диагноза? Am J Gastroenterol. 2018; 113 (suppl): S247-S248.

Mari A, Hosadurg D, Martin L, Zarate-Lopez N, Passananti V, Emmanuel A. Придържане към диета с ниско съдържание на FODMAP при синдром на раздразненото черво: липсват ли хранителните разстройства? Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019; 31 (2): 178-182.

Reed-Knight B, Squires M, Chitkara DK, van Tilburg MA. Юноши със синдром на раздразнените черва съобщават за повишени симптоми, свързани с храненето, промени в диетичния състав и променено поведение в храненето: пилотно сравнително проучване на здрави юноши. Neurogastroenterol Motil. 2016; 28 (12): 1915-1920.

Satherley R, Howard R, Higgs S. Неправилни хранителни практики при стомашно-чревни разстройства. Апетит. 2015; 84: 240-250.

Sato Y, Fukudo S. Стомашно-чревни симптоми и нарушения при пациенти с хранителни разстройства. Clin J Gastroenterol. 2015; 8 (5): 255-263.