Саманта Л. Маргулис

Училище по медицина и здравни науки на Университета Джордж Вашингтон, Вашингтон, окръг Колумбия

Андреа Морис

b Дерматологичен отдел, Mid-Atlantic Permanente Medical Group, Роквил, Мериленд

Въведение

Представяме случай на липоатрофия, лекувана успешно с интралезионни нормални физиологични инжекции. Локализираната липодистрофия или липоатрофия се представя като фокална загуба на подкожна мастна тъкан с променливи прилежащи кожни промени и дълбочина в зависимост от причината. Липоатрофията може да се получи както от орална, така и от локална интралезионална употреба на кортикостероиди, като най-често засегнатите места при перорално приложение са седалището и проксималните крайници.1 Съществува минимална литература за индуцирана от кортикостероиди липоатрофия. Счита се, че локализирани реакции към инжектирани кортикостероиди се наблюдават в по-малко от 0,5% от случаите, които включват предимно кръвоизлив, атрофия, вторична инфекция, промени в пигмента, реакции на свръхчувствителност и паникулит.2 Наблюдаваната липоатрофия обикновено започва 2 до 3 месеца след инжектирането и може да се разреши спонтанно.3 Тук ние докладваме за случай на придобита локализирана липодистрофия, която води най-вече до козметични проблеми, но има ограничени възможности за лечение, които предлага на пациентите.4. Описваме техниката за интралезионални инжекции с физиологичен разтвор, за да подпомогнем клиницистите при използването на това лечение. Успехът на тази техника е описан по-рано и нашият доклад за случая потвърждава този предходен доклад3, но използва различни интервали от време между инжекциите.

Представяне на пациента

липоатрофия

A, Атрофична плака върху лявата лопатка на пациента след две 0,9% интралезионни физиологични инжекции (без значителна промяна във външния вид спрямо изходното ниво). Б., Атрофична плака на десния глезен на пациента преди лечението.

След лечение с физиологичен разтвор. Разрешаване на плаките върху (A) лявата лопатка на пациента и (Б.) десен глезен след съответно 5 месечни и 2-месечни 0,9% интралезионални физиологични инжекции. Областите вече не са атрофични или толкова забележимо обезцветени.

Дискусия

Кортикостероидите (глюкокортикоиди) обикновено се използват интралезионно при хипертрофични белези, алопеция и други кожни заболявания. Глюкокортикоидите потискат прилепването на левкоцитите към ендотелните клетки, което ограничава способността на левкоцитите да навлизат в близките тъкани и намалява възпалението.5 В допълнение, кортикостероидите са мощни вазоконстриктори, намаляващи както доставката на кислород до раната, така и реепителизацията. Синтезът на колаген също се забавя от антимитотичните ефекти на стероида.6 Намаляването на възпалителните молекули с интралезионни кортикостероидни инжекции може да подобри гъвкавостта на белезите, да намали размера на белега и да намали болката.6 Въпреки че стероидите като триамцинолон са ефикасни в този сценарий, страничните ефекти могат да включват подкожната тъкан атрофия, капилярна дилатация и хипопигментация.7 Много статии цитират известни странични ефекти на лекарството. Трудно е обаче да се установи колко пациенти изпитват кортикостероид-индуцирана липоатрофия. Едно проучване установи, че липоатрофията е предшествана от инжекция при 62% от пациентите

Хистологично е установено, че след инжектиране на кортикостероиди, адипоцитите намаляват по размер и брой и са заобиколени от хиалин.1, 8, 9 Забелязано е, че мастните клетки приличат на ембрионални мастни клетки поради изпъкналостта на съдовете, наречени инволюционни мазнини.8 Макрофаги, някои с жълто-сиви и муцин-положителни гранули са открити и в интересуващата област. 1, 2, 9 В някои случаи е показано, че макрофагите поглъщат мастната тъкан, като по този начин се превръщат в липофаги. 1, 10 Като микроскопски находки от веществото, погълнато от макрофаги, изчезна, липоатрофията също изчезна

Установено е, че серийните физиологични инжекции на седмична база напълно разрешават козметичния ефект на липоатрофията в рамките на 4 до 8 седмици от първоначалната инжекция с физиологичен разтвор.3 В един доклад за случая се използва автоложна инжекция с мазнини за лечение на атрофия с резултати, отбелязани 6 месеца след началото на лечението .11 Интралезионална поли-L-млечна киселина действа, за да индуцира образуването на фибробласти и колаген, е била използвана за лечение на липоатрофия на лицето, свързана с човешки имунодефицитен вирус, и наскоро беше съобщена в случай на кортикостероид-индуцирана липоатрофия.12 Максимално подобрение на липоатрофията бе отбелязано за 3 до 5 месеца.12

Нашият пациент беше проследен в продължение на 9-месечен период. Алтернативните лечения, споменати по-горе, са скъпи и неудобни, като потенциално забраняват на пациентите да продължат експерименталното лечение. От друга страна, ежемесечният интралезионен бактериостатичен физиологичен разтвор може да бъде удобно и достъпно лечение за липоатрофия, приписвано на интралезионални или интраартикуларни стероиди. Нашата пациентка имаше подобрение във външния вид на кожните си лезии, докато се подлагаше на ежемесечни инжекции и нямаше значителни странични ефекти. Възможно е да е имало по-бързо подобрение, ако е била подложена на седмични инжекции, както е описано по-горе.3. Допълнителни проучвания обаче могат да помогнат да се определи дали е възможен синергичен ефект между времето и инжектирането на физиологичен разтвор, което допълнително очертава нуждата от инжекции на месечна база спрямо седмична. Предполага се, че инжектирането на физиологичен разтвор, където лежат стероидни кристали, би ги поставило обратно в суспензия, където кристалите след това биха могли да бъдат разпознати като чужди тела и естествено отстранени от тялото.13 Допълнителни проучвания могат да помогнат за изясняване на механизма на действие и са необходими за по-добра характеристика оптимална доза и честота на лечение.