Резюме

Модификацията на начина на живот със здравословна диета и физически упражнения се счита за основна стратегия за профилактика и лечение на диабет тип 2, често срещана съпътстваща болест при пациенти с придобита мозъчна травма. Освен това се препоръчва емоционалният стрес с тревожност и депресия да играе роля при диабет тип 2. Изследователски проучвания демонстрират ефикасността на мултидисциплинарна намеса в начина на живот при пациенти с неадекватен гликемичен контрол. Независимо от това дали подходите за начина на живот сами по себе си могат да бъдат адекватни за лечението на зле контролиран диабет тип 2 е неизвестно. Съобщаваме за 30-годишен пациент от мъжки пол, чийто диабет тип 2 е бил неадекватно контролиран от 50 единици инсулин гларжин, 15 единици инсулин аспарт добавка с храна плюс корекционна скала, както и множество орални хипогликемични лекарства, когато са приети в невроповеденческа рехабилитационна единица след мозъчната му травма. След 3 месеца мултидисциплинарна рехабилитация за неговото функционално неврологично симптомно разстройство, всички негови фармакологични агенти бяха постепенно преустановени и диабетът му се управляваше успешно само чрез подходи за начин на живот.

слабо

Въведение

Световната здравна организация (СЗО) съобщи за 422 милиона пациенти с диабет в световен мащаб през 2014 г. и диабетът ще бъде седмата водеща причина за смърт през 2030 г. Диабетът е основна причина за слепота, бъбречна недостатъчност, инфаркти, инсулт и ампутация на долните крайници. Диабетът тип 2 представлява повече от 90% от всички случаи на диабет в света с повишено разпространение в развитите страни поради затлъстяване, физическо бездействие и нарастващата популация на хора в по-напреднала възраст [1]. Счита се, че здравословното хранене, редовната физическа активност и поддържането на нормално телесно тегло предотвратяват или забавят появата на диабет тип 2. Тези подходи са полезни и за пациенти с диабет тип 2 [2, 3]. Последните изследвания демонстрират особената важност на интензивната намеса в начина на живот при пациенти с неадекватен гликемичен контрол [4]. Въпреки това, успешен гликемичен контрол само чрез намеса в начина на живот рядко се наблюдава при пациенти, чийто диабет е слабо контролиран от лекарства. Представяме един успешен случай, който демонстрира значително благоприятен ефект от физическите упражнения и намесата в начина на живот при лечението на захарен диабет тип 2.

Описание на случая

Психологическата оценка включва стандартизирани мерки (Ревизиран контролен списък на симптомите 90, Ревизиран опис на депресията на Бек, Инвентаризация на тревожността на Бек, Индекс на тежестта на безсънието, Списък на кратките болки). Констатациите са валидни и показват необичайни повишения, свързани с фобийна тревожност, притеснение от соматични оплаквания и когнитивни увреждания и значителни проблеми със съня и болката.

В допълнение към медицинските грижи, пациентът е получил трансдисциплинарна рехабилитация от екип, включващ рехабилитационен терапевт, ерготерапевт, физиотерапевт, езиков патолог, поведенчески терапевт и невропсихолог. Рехабилитацията беше проведена в терапевтична среда, в която функционалните дейности бяха представени индивидуално и в групи, както в отделението, така и в общността. Дейностите бяха организирани по ежедневен график, който разменяше рехабилитацията с почивка през целия ден, като както персоналът, така и пациентите записваха завършване на дейностите. Дейностите включват физически упражнения, както и лични грижи, социални и развлекателни занимания, домакински грижи за неговия апартамент за ADL в звеното и задачи в общността като пазаруване и доброволчество. Продължителността и интензивността на дейностите постепенно се увеличават по време на приема, като целите се коригират съвместно.

Психологичното лечение под формата на когнитивна поведенческа терапия е насочено към намаляване на фобийното избягване на близостта до моторни превозни средства. Тъй като пациентът напредва успешно чрез йерархия на фобични ситуации, неговата мобилност се увеличава от използване на проходилка до бягане. Бяха проведени и упражнения за релаксация и внимателност и въведена самонасочена практика. Уменията за релаксация бяха интегрирани с методите за хигиена на съня. Осигурена е психо-образователна намеса, свързана с очаквания процес на връщане към здравето след сътресение.

С прилагането на мултидисциплинарни подходи в отделението за невроповеденческа рехабилитация той постепенно постигна функционални печалби по време на 4-месечен прием. Психометричните находки от повторното прилагане на стандартизирани мерки малко преди изписването показват разрешаване на тревожност, безпокойство, затруднено сън и болка. Физически той преустановил използването на ролатор проходилка за амбулации и започнал аеробни упражнения и тренировки за съпротива, докато настроението и поведението му се подобрявали. Приблизително 3 месеца след приемането му, всички негови хипогликемични агенти, включително инсулин и перорални лекарства, постепенно са били отбити и той е загубил повече от 10 кг (ИТМ 25,0). Неговият HbA1C спада от 10,5% на 6,4% и кръвната му глюкоза се контролира добре без никакви фармакологични агенти (капилярната кръвна глюкоза (CBG) варира между 4,0 и 8,0 mmol/L). Междувременно розувастатин и фенофибрат бяха преустановени, тъй като неговият триглицерид намаля от 4.15 на 0.89 mmol/L, а не-HDL холестеролът от 3.50 на 3.16 mmol/L.

Спазване на етичните насоки

Авторите са получили съгласие от пациента, включен в този доклад за случая.

Дискусия

Диабет тип 2 е често срещано метаболитно разстройство, което засяга повече от един на всеки 10 възрастни в САЩ и Канада, които са навършили 20 години и е свързан с повишен риск от коронарна болест на сърцето и микросъдови заболявания, включително ретинопатия, нефропатия и периферни невропатия. Диабетът също е сред често срещаните съпътстващи заболявания при пациенти, приети в обстановката, където пациентът е бил видян, т.е. в този случай, отдел за невроповеденческа рехабилитация. За контрол на гликемията често се изискват множество лекарства. Лошо контролираният диабет е разочароващо, но често срещано явление за доставчиците на клинични здравни услуги. Освен фармакологичната намеса, има все повече доказателства за ефективността на модификацията на начина на живот върху гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2.

Клиничните изпитвания показват, че физическите упражнения са ефективна стратегия за лечение на диабет тип 2. Както аеробните, така и тренировките за устойчивост са полезни за управлението на кръвната глюкоза, липидите и кръвното налягане и по този начин намаляват сърдечно-съдовите усложнения и смъртността [5, 6]. Според изявленията за позиция, публикувани от Американския колеж по спортна медицина, Американската асоциация по диабет и Американската асоциация по сърдечни заболявания, интервенцията в начина на живот с редовни упражнения трябва да бъде основната стратегия за профилактика и контрол на диабет тип 2 [7, 8 ]. Доказано е, че контролираното структурирано обучение е по-ефективно за намаляване на HbA1C, отколкото неструктурираните упражнения, така че участието в добре разработена програма за упражнения се препоръчва за пациенти с диабет тип 2 [9].

След инцидент с моторно превозно средство, пациентът в този доклад е развил значително поведенческо нарушение под формата на функционални неврологични симптоми, спрял е всякакви физически упражнения и е влошил диабета си. При постъпване в звеното за невро-поведенческа рехабилитация, той се представи със значително нарушение на баланса и амбулира с помощта на ролатор проходилка. С структурирана и подкрепяща физическа и поведенческа рехабилитация, неговата ненормална походка се разрешава и той постепенно постига функционални печалби, които се виждат в успешното му самоуправление на ADL в рехабилитационния блок и в общността, както и завършване на здравословна рутинна тренировка с комбинация от аеробни тренировки и тренировки за устойчивост. След 3 месеца рехабилитация той вече не приема лекарства, докато продължава да участва в рутинна физическа активност, включително ежедневно ходене в общността по 30 минути наведнъж, бягане по 1,5 км 3–4 пъти седмично и ежедневни упражнения във фитнес за силови тренировки с въртящ се мускул групи. Междувременно той играе спортове за отдих като баскетбол. Напредъкът с физически печалби беше придружен от постепенно подобряване на неговия гликемичен контрол.

В допълнение към упражненията се препоръчва диетичен подход да играе съществена роля в начина на живот при пациенти с диабет тип 2 [10]. След инцидента с моторно превозно средство този пациент развива модел на лоши навици на сън, характеризиращи се с това, че често спи през деня и стои през нощта. В същото време неговият график на хранене беше силно непоследователен и той не спазва диетичните ограничения за диабет. По време на престоя си в звеното за невро-поведенческа рехабилитация той яде редовно и установява здравословна хигиена на съня. Диабетната диета се осигуряваше под наблюдението на регистрирания диетолог (1600–1800 калории на ден с 15–20% протеини и 50% въглехидрати плюс диетична напитка/десерт). По време на рехабилитацията той спазваше диабетната диета. Тези промени в начина на живот работиха синергично с физическото обучение, допринасяйки за загубата на тегло и по-добър гликемичен контрол.

Има доказателства, че различни видове емоционален стрес, включително депресия и тревожност, са свързани с повишен риск от развитие на диабет тип 2 [11, 12]. Механизмът, лежащ в основата на това, може да бъде свързан с нездравословно поведение в начина на живот, хронично активиране на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза и симпатиковата нервна система и дисфункция на имунната система. Доказано е, че психологическата намеса е ефективна при лечението на диабет тип 2 [13, 14]. Нашият пациент разви значително нарушение на настроението и поведението след инцидента с моторно превозно средство. Мултидисциплинарната невроповеденческа рехабилитация с психологическа намеса доведе до разрешаване на неговата тревожност, безпокойство, затруднено сън и болка. Ефективното управление на емоционалните му проблеми вероятно е фактор, допринасящ за успешния контрол на диабета му.

Предишни изследователски проучвания демонстрират ефикасността на мултидисциплинарния подход при пациенти с лошо контролиран диабет тип 2 [3, 4]. Този пациент също беше управляван с гореспоменатите подходи за интензивен начин на живот, съчетани с подкрепата на мултидисциплинарен рехабилитационен екип. Успехът на този случай дава доказателства за важността и ползата от мултидисциплинарна намеса в начина на живот при неадекватно контролиран диабет тип 2. Само с един случай обаче не можем да идентифицираме групата пациенти с диабет тип 2, за които начинът на живот и поведенческата намеса може да са достатъчно лечение.

Независимо от това, спазването на медицинските съвети е важен проблем при пациенти с диабет тип 2 и в реалния свят е предизвикателство пациентите да продължат да променят начина на живот без подкрепа. Модификацията на диетата и интензивното физическо обучение без професионален контрол могат да бъдат вредни за пациенти с лошо контролиран диабет тип 2, особено ако приемат статини и фибрати за дислипидемия. Краткосрочната рехабилитация с поддържащо обслужване от мултидисциплинарен екип може да бъде от полза за тези пациенти. Никой пациент обаче няма да може да остане за дълго в толкова скъпа и изчерпателна програма. Постоянната подкрепа за тези пациенти с диабет да запазят своите функционални придобивки е важен обществен здравен и социално-икономически проблем. В този случай пациентът сам е докладвал за поддържането на промени в начина на живот 6 месеца след изписването, успешно връщане на работа, продължаващо проследяване от семейния си лекар и липса на по-нататъшно използване на лекарства за лечение на диабет.

Може да има фактори, различни от невро-поведенчески подходи, отговорни за добрия му клиничен резултат. Не е ясно дали е имало някаква грешка в инжекционните му техники, като се има предвид високата му доза дневна употреба на инсулин преди постъпването в нашата рехабилитационна единица, въпреки че това е по-малко вероятно, тъй като член на семейството, който е регистриран фармацевт, е наблюдавал и съдействал. Следователно не можем да заключим със сигурност, че загубата на телесно тегло, съчетана с невро-поведенчески интервенции, е единствената причина за успешния контрол на неговия диабет.

Заключение

Препратки

Deshpande AD, Harris-Hayes M, Schootman M. Епидемиология на диабета и свързаните с диабета усложнения. Phys Ther. 2008; 88 (11): 1254–64.

Йохансен MY, MacDonald CS, Hansen KB, et al. Ефект от интензивна намеса в начина на живот върху гликемичния контрол при пациенти с диабет тип 2: рандомизирано клинично проучване. ДЖАМА. 2017; 318 (7): 637–46.

Maislos M, Weisman D. Мултидисциплинарен подход към пациенти с лошо контролиран захарен диабет тип 2: проспективно, рандомизирано проучване. Акта Диабетол. 2004; 41 (2): 44–8.

Sbroma Tomaro E, Pippi R, Reqinato E, et al. Интензивната намеса в начина на живот е особено изгодна при зле контролиран диабет тип 2. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2017; 27 (8): 688–94.

De Feo P, Schwarz P. Дали физическите упражнения са основен терапевтичен елемент за повечето пациенти с диабет тип 2? Грижа за диабета. 2013; 36 (Suppl 2): ​​S149–54.

Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK, et al. Само съвети за физическа активност или структурирано упражнение и свързване с нивата на HbA1c при диабет тип 2: систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА. 2011; 305 (17): 1790–9.

Colberg SR, Siqal RJ, Fernhall B, et al. Упражнение и диабет тип 2: Американският колеж по спортна медицина и Американската диабетна асоциация: резюме на общата позиция. Грижа за диабета. 2010; 33 (12): 2692–6.

Marwick TH, Hordern MD, Miller T, et al. Обучение за упражнения за захарен диабет тип 2: въздействие върху сърдечно-съдовия риск: научно изявление на Американската сърдечна асоциация. Тираж. 2009; 119 (25): 3244–62.

Sanghani NB, Parchwani DN, Palandurkar KM, et al. Влияние на модификацията на начина на живот върху гликемичния контрол при пациенти със захарен диабет тип 2. Индийски J Endocrinol Metab. 2013; 17 (6): 1030–9.

Vetter ML, Amaro A, Volger S. Хранително управление на захарен диабет тип 2 и затлъстяване и фармакологични терапии за улесняване на загубата на тегло. Postgrad Med. 2014; 126 (1): 139–52.

Hackett RA, Steptoe A. Захарен диабет тип 2 и психологически стрес - модифицируем рисков фактор. Nat Rev Endocrinol. 2017; 13 (9): 547–60.

Pouwer F, Kupper N, Adriaanse MC. Емоционалният стрес причинява ли захарен диабет тип 2? Преглед от Изследователския консорциум на Европейската депресия при диабет (EDID). Discov Med. 2010; 9 (45): 112–8.

Chapman A, Liu S, Merkouris S, et al. Психологически интервенции за управление на гликемични и психологични резултати от захарен диабет тип 2 в Китай: систематичен преглед и мета-анализи на рандомизирани контролирани проучвания. Front Public Health. 2015; 3: 252.

Судхир PM. Напредък в психологическите интервенции при разстройства на начина на живот: преглед на интервенциите при сърдечно-съдови разстройства и захарен диабет тип 2. Curr Opin Психиатрия. 2017; 30 (5): 346–51.

Благодарности

Благодарим на пациента в проучването и на всички членове на екипа, които са се грижили за него в отделението за невроповеденческа рехабилитация. Благодарни сме на д-р Шанкер Несатурай за коментарите му по-ранна версия на ръкописа.

Финансиране

Не е получено финансиране за това проучване или публикуването на този доклад.

Авторство

Всички посочени автори отговарят на критериите на Международния комитет на редакторите на медицински списания (ICMJE) за авторство на този ръкопис, поемат отговорност за целостта на произведението като цяло и са дали окончателното си одобрение на версията, която ще бъде публикувана.

Разкриване

Zhihui Deng, John Davis, Flor Muniz-Rodrigues, Fran Richardson нямат конфликти за разкриване.

Спазване на етичните насоки

Авторите са получили съгласие от пациента, включен в този доклад за случая.

Свободен достъп

Тази статия се разпространява при условията на международния лиценз Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), който позволява всякакво нетърговско използване, разпространение и възпроизвеждане във всякакъв носител, при условие, че давате подходящ кредит на оригиналния автор (и) и източника, предоставяте връзка към лиценза на Creative Commons и посочвате дали са направени промени.

Информация за автора

Принадлежности

Отдел по физикална медицина и рехабилитация, Медицински отдел, Университет Макмастър, Хамилтън, Канада

Zhihui Deng & Flor Muniz-Rodriguez

Регионален център за рехабилитация на здравни науки в Хамилтън, Хамилтън, Канада

Zhihui Deng, John Davis, Flor Muniz-Rodriguez & Fran Richardson

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Автора за кореспонденция

Допълнителна информация

Подобрени цифрови функции

За да видите подобрени цифрови функции за тази статия, посетете https://doi.org/10.6084/m9.figshare.6275948.

Права и разрешения