Великобритания отдавна предлага обществени насоки за това кога да се откаже животоспасяващото лечение, но се поколеба с коронавируса. Мнозина се притесняват, че решенията могат да навредят на бедните, възрастните и хората с увреждания.

подкрепя

Лондон - Отричането на животоспасяващи грижи за спестяване на публични ресурси не е нищо ново за британската национална здравна служба.

При скъпи лечения на рак и други заболявания здравната служба официално ограничава какво ще похарчи, за да отложи смъртта: 30 000 лири или около 37 000 долара за всяка година пълноценен „качествен“ живот на пациент.

В случай на пандемия, публичните насоки на здравните служители от повече от десетилетие са, че лекарите трябва да се подготвят да задържат оскъдни ресурси от най-слабите пациенти, за да спасят повече от силните, особено с използването на поддържащи живота вентилатори.

И все пак, след като пандемията най-накрая пристигна, здравните власти тази седмица се съгласиха да изложат как точно да се направят тези мъчителни избори, очевидно от страх от публичен шум.

Баражирано с критики от всички страни за бавния си отговор на заплахата, правителството на министър-председателя Борис Джонсън избра да избегне политическата болка от разкриването на вече изготвените критерии за решение на кои пациенти трябва да бъде позволено да умрат от болестта - дори тези с известен шанс за оцеляване.

Липсата на официални насоки може ефективно да принуди фронтовите лекари да импровизират собствените си критерии, казват юристи и етици, като потенциално изпращат бедни, застаряващи или инвалидизирани пациенти в задната част на линията.

Лекарите в Северна Италия вече съобщават, че отказват удължаване на живота на пациентите, за да посветят оскъдни вентилатори на тези с по-добри шансове. Сега други европейски правителства и много американски щати се опитват да изградят подобни политики за триаж, в случай че болниците им бъдат претоварени.

И все пак британското правителство има много повече опит и опит от американските щати в нормирането на леченията за медицински проблеми, което прави неговия неуспех да формулира политика особено поразително.

„Във Великобритания това са решения на публични органи, за които те са публично отговорни“, каза Дейвид Лок, адвокат, който консултира Британската медицинска асоциация по правни и етични въпроси. „Следователно има спешна нужда от ясна рамка за лекарите да вземат тези решения от името на публичните органи, които ги наемат.“

Без по-внимателни насоки „могат да се вземат наистина ужасни решения“, казва Питър Тод, адвокат, който представлява пациенти с аутизъм, на които Националната здравна служба е отказала медицинско лечение.

Висши здравни служители предприеха първоначални стъпки миналата седмица за разработване на такава политика на триаж, като тихо възложиха на малка комисия от лекари и други експерти да помогнат за определянето на специфичен протокол за достъп до вентилатори, казаха трима запознати с усилията. Очакваше се кабинетът на главния медицински директор да издаде насоките до края на миналата седмица.

След като обмисли дали специалните панели във всяка болница трябва да вземат такива решения, комисията се наклони към определяне на числена формула, класираща шансовете за оцеляване, подобно на изчисленията, които британските лекари в момента използват за класиране на пациенти, търсещи чернодробни трансплантации. Привържениците твърдят, че численото класиране може да вдигне тежестта от лекарите от първа линия, като същевременно намали несъответствията от една болница до следващата.

В понеделник обаче, от страх да не сеят паника, здравните служители се обърнаха и решиха да отложат изобщо разкриването на усилията, казват запознати. Длъжностни лица твърдят, че наскоро наложената политика на строго социално дистанциране може да забави процента на инфекциите достатъчно, за да се избегне необходимостта от подобен триаж.

Запитани за решенията първо да се изготвят и след това да се изтеглят критериите за триаж, представители на Министерството на здравеопазването и социалните грижи изпратиха по имейл изявление: „Както обществеността очаква, ние правим много работа, за да се подготвим за редица различни сценарии, така че ние сме максимално подготвени. "

Въпреки официалните надежди за предотвратяване на най-мрачните сценарии, лекарите обаче казват, че напрежението върху британската здравна система продължава да нараства. Отчаяните усилия за производство на повече вентилатори досега не успяха значително да разширят наличния брой - в момента по-малко от 10 000 - и броят на заразените продължава да се покачва.

Британските здравни служители заявиха в петък, че броят на смъртните случаи в болницата през предходните 24 часа е достигнал нов връх от 684, като общият брой е 3,605. Пълният обхват на инфекцията остава невъзможен за количествено определяне, отчасти поради това, че материалите за изпитване са в такъв недостиг.

Британските власти започнаха да издават неясни насоки за пандемия преди повече от десетилетие, казвайки на доставчиците на здравни услуги да отдават предпочитание на тези, които най-вероятно ще се възползват от достъпа до ограничени ресурси като вентилатори.

„Всички имат еднакво значение, но това не означава, че всички се лекуват еднакво“, заяви здравният отдел в етични насоки, формулирани след пандемията H1N1 или свинския грип през 2009 г.

„Дори ако съществуващия капацитет на леглата за критични грижи може да бъде максимално ескалиран, по време на пика на пандемия може да има 10 пъти повече пациенти, нуждаещи се от механична вентилационна поддръжка, отколкото броят на наличните легла“, изчислява здравният отдел в първоначално издадени насоки за пандемичен грип през 2009г.

„Допълнителни мерки за сигурност“, предупреждава същият документ, може да са необходими, за да се защитят лекарите, вземащи решения за триаж, от гнева на хора, на чиито приятели или роднини е отказана поддържаща дишането подкрепа.

Последни актуализации

Но такива общи насоки не успяха да отговорят на много от най-деликатните въпроси, включително как да се реши кои пациенти имат най-голям шанс за оцеляване.

Застъпниците на възрастните предупреждават, че по-възрастните, но физически здрави пациенти могат да страдат несправедливо, ако лекарите използват възрастта като средство за устойчивост и че вземането на решения може да варира в различните болници. Диабетът, сърдечните заболявания, затлъстяването или други рискове за здравето може да се отчитат по различен начин.

Етиците предупреждават, че бедните вероятно ще страдат непропорционално, защото е по-вероятно да имат вече съществуващи здравословни проблеми. Без конкретни насоки, казват те, решенията на лекарите могат да бъдат повлияни от несъзнателно пристрастие към етническите малцинства, хората с умствени увреждания и други групи.

„Това е най-тревожната грижа за хората с увреждания по целия свят“, каза Каталина Девандас, специален докладчик на ООН за правата на хората с увреждания. „Акцентът в тази драма е, че изглежда, че разсъжденията по подразбиране на основното общество: Животът на хората с увреждания не се считат за толкова ценни.“

При липса на насоки от най-добрите британски здравни служители, същият орган, който прилага ограничение от 30 000 британски лири за нови лечения - официалният Национален институт за здраве и грижи и високи постижения, обикновено посочен от съкращението N.I.C.E. - се опита да се намеси. Миналата седмица N.I.C.E. посъветва лекарите да приоритизират достъпа на вентилатора отчасти, като се консултират с числена оценка, известна като рейтинг на клинична слабост.

Но рейтингът на слабост е мярка за физическа активност и обща самодостатъчност, която е предназначена да оценява само възрастните, а не по-широката популация. Адвокатите, представляващи хора с аутизъм и други увреждания, бързо се оплакаха, а N.I.C.E. измени своите насоки, за да изключи изрично каквото и да било приложение за по-млади хора или тези с обучителни или дългосрочни увреждания, въпреки че защитниците на пациентите твърдят, че промените са недостатъчни.

Тогава тази седмица Британската медицинска асоциация, основната търговска група за лекари, издаде свои собствени общи насоки с аргумента, че нейните членове и други доставчици на здравни грижи трябва да получат специален приоритет. По този начин те биха могли да се върнат към грижите за другите, разсъждаваха от асоциацията.

„Решенията относно това кои групи ще имат първо нужда от оскъдни ресурси, може да се наложи да вземат предвид необходимостта от поддържане на основни услуги“, казаха от медицинската асоциация. Това трябва да включва, каза той, „онези лица, които участват в справянето с непосредствените аспекти на здравето и социалните грижи на пандемията, и особено тези с оскъдни и незаменими умения“.

Асоциацията също така заяви, че доставчиците на здравни грижи трябва да се подготвят не само да преустановят поддържащо живота лечение, но и активно да го оттеглят, за да го прехвърлят на други - дори когато оттеглянето може да ускори смъртта на пациент, който се е подобрил.

Дори ако пациентът е „стабилен или дори се подобрява“, казват от асоциацията, вентилаторът може да бъде оттеглен, ако „обективната оценка показва по-лоша прогноза от друг пациент, който се нуждае от същия ресурс“.

Някои правни експерти обаче твърдят, че пациентите, изправени пред задържането или отнемането на дихателната подкрепа, заслужават поне един ден в съда. Британските съдилища трябва да имат шанс да се произнасят по полицейски политики в тестово дело, преди те да бъдат приложени по-широко, каза Катлийн Лидел, директор на Кеймбриджкия център за право, медицина и наука за живота.

„Тази максима, че трябва да спасяваме най-много животи, не е пълна“, каза тя. „Трябва да бъде, като се зачитат човешките права на пациента.“

Някои британски лекари вече се стремят да успокоят немощните пациенти, че няма да бъдат оставени за мъртви, дори ако усилията за спасяването им могат да стигнат само дотук.

Ако лечението стане безполезно, „ние ще променим фокуса си от лечение, но най-важното ще продължим да се грижим“, пише д-р Матю Морган, лекар по интензивно лечение в Уелс, в отворено писмо до уязвими пациенти, публикувано миналия месец в BMJ, британско медицинско списание. „Не сме забравили за вас.“