Сюзън Джи Симпсън

1 Училище по психология, социална работа и социална политика, Отдел за образование, изкуства и социални науки, Университет на Южна Австралия, Magill Campus, GPO Box 2471, Adelaide, SA, 5001, Австралия

разстройство

2 Служба за разстройство на храненето, клиника Фултън, болница Royal Cornhill, Абърдийн, AB25 2ZH, Шотландия, Великобритания

Линдзи Слауи

3 Училище за здраве по социални науки, Университет в Единбург, Teviot Place, Единбург, EH8 9AG, Великобритания

Резюме

Нарушенията на храненето и теглото са преобладаващи в нашето общество, но много страдащи нямат достъп до специализирано лечение, особено тези, които живеят в отдалечени и селски райони. Видео терапията се предлага като потенциално решение, което позволява на терапевтите да предоставят психологически лечения без разходите, свързани с пътуването. Освен това има пропуск в доказателствената база за тези със съпътстващо затлъстяване и нетипични хранителни разстройства, но е вероятно лечението, което се фокусира върху свързването на минали и настоящи модели на поведение и подчертава когнитивните, поведенческите и емоционалните промени, да бъде най-ефективно . Използван е натуралистичен дизайн на единичен калъф, за да се пилотира възможността за предоставяне на видеотерапия, използвайки модела на схемен режим на терапия, който включва редица „активни“ техники, включително работа на столове и изображения. Резултатите предполагат, че видеоконферентната връзка може да е много подходяща за провеждане на експериментална психотерапия, което води до промяна в няколко области. Резултатите на EDE-Q показват 77% подобрение и клиентът се въздържа от повръщане през последните 28 дни от лечението. Констатациите от това проучване показват, че видеотерапията може да бъде ефективна за тази коморбидна диагностична група и подчертават необходимостта от по-нататъшни по-мащабни изследвания.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването е определено като глобална епидемия, като над 300 милиона души са били диагностицирани от Световната здравна организация по целия свят [1]. Степента на затлъстяване в Шотландия се е увеличила от 24,3% през 2003 г. на 26,8% през 2008 г. [2], със сходни тенденции в Англия и Австралия [3]. Затлъстяването е свързано с тежки рискове за здравето, включително по-висок риск от сърдечни заболявания, високо кръвно налягане, диабет тип 2 и някои видове рак [4]. Той също е свързан с редица психологически проблеми, включително хранителни разстройства, недоволство на тялото, депресия и лошо качество на живот, свързани с нездравословни фактори на начина на живот [5].

Тази статия представя натуралистично единично проучване на използването на видеоконференции за осигуряване на лечение на 39-годишна жена със затлъстяване и съпътстващо нетипично хранително разстройство (т.е. редовно използване на неподходящо прочистване след ядене на малки количества храна). Интервенциите бяха поставени в рамките на модел на схематична терапия, разработен за дългогодишни, утвърдени трудности, който цели промяна на емоционално, когнитивно, междуличностно и поведенческо ниво. Видеотерапията е използвана креативно, за да се улеснят редица терапевтични техники, които до момента са били тествани само на базата на лице в лице. Това пилотно проучване има за цел да оцени осъществимостта и приемливостта на видеотерапията за съпътстващи заболявания и нарушения, свързани с теглото.

МЕТОДОЛОГИЯ

Описание на случая

Мерин е била 39-годишна жена с 15-годишна история на йо-йо диета с ежедневно самоволно повръщане. Омъжена е с 3 деца в училищна възраст и живее в селски район на 47 км извън Абърдийн, където се намира главната болница и Службата за разстройство на храненето. Нейните симптоми на хранително разстройство включват постоянна предварителна заетост с хранене и непреодолимо желание за храна, периоди на преяждане, постоянни опити за ограничаване на приема на храна и повръщане поне веднъж на ден. Тя беше загубила 7 зъба поради повръщане. Няма данни за обективно преяждане, не се използват хапчета за отслабване, прекалено физическо натоварване, нито злоупотреба с лаксативи. Лошото изображение на тялото беше очевидно, независимо от колебанията в теглото и по-специално отвращението по отношение на корема, гърба и краката. Нямаше открито поведение на тялото или проверка на теглото. Нейното тегло в началото на лечението е 110 kg (BMI 39,1) и варира между 76 kg (4 години преди това) и 127 kg (5 години преди това). Необичайно е, че тя не желае да бъде слаба и смята, че идеалното й тегло е 76 кг (ИТМ 27,5). При това тегло тя вярваше, че ще се чувства по-малко притисната да отслабне, а също така ще се чувства по-малко притисната, за да поддържа „по-тънък“ ИТМ в рамките на нормалното.

Merrin е оценен независимо от предварително лечение от психиатричен регистратор и е диагностициран с EDNOS (разстройство на храненето, което не е посочено друго) съгласно диагностичната система DSM-IV [16]. Теглото й беше в категорията на затлъстелите. Тя имаше навик на пушене и фамилна анамнеза за сърдечни заболявания и диабет тип 2, което прави приоритет да подобри хранителните си навици и да намали свързаните с теглото рискове за здравето. Била е диагностицирана и с гранично ниво на щитовидната жлеза. Нейният среден глобален резултат на въпросника за изследване на хранителното разстройство (EDE-Q) [17] при предварителна терапия е бил 4.493, което е значително по-високо от нормата (средно: 1.554; SD: 1.21) за неклинична популация. Тя също така е постигнала по-високи резултати по всички подскали, което показва високи нива на ограничаващо хранене, свързани с изразени проблеми с храненето, формата и теглото. Оценките преди терапията на SCL-90 [18] показват повишени резултати по подскалите „Somatisation“ (средно: 1,33) и „депресия“ (средно: 1,69), което показва дистрес, произтичащ от телесното възприятие за физическо влошено здраве и лошо настроение, загуба на мотивация и енергия. Не е имало предишен контакт с психиатрични служби.

История на хранителното разстройство

Всички членове на семейството с изключение на баща й бяха с наднормено тегло и като деца Мерин и нейните братя и сестри се очакваше да довършат всичко по чиниите си при всяко хранене. Храненето обикновено се състоеше от два курса преработени висококалорични храни. Майка й често диетирала, но това не се обсъждало открито. На 12-годишна възраст за първи път осъзнава, че е по-висока и по-голяма от връстниците си. В училище я подиграваха заради размера на гърдите й и въпреки че не я дразнеха изрично за теглото й, тя предположи, че това е причината, че някои от приятелите й се оттеглят от нея по това време. С помощта на майка си тя започна диета. Нейното възприемане на себе си като на „голяма и бавна“ доведе до високи нива на самосъзнание и избягване на училищни спортни дейности, социални събития и партита. Тя започна да предизвиква самоволно повръщане, за да убеди майка си, че е твърде зле, за да ходи на училище в дните, в които са предвидени часове по физическо възпитание. От 12 до 17-годишна възраст тя разви силно чувство за себе си като за „дебела“ и непривлекателна за своите връстници. Тя се обвиняваше за размера на тялото си, но не беше сигурна как да отслабне.

Тя напуска училище на 16-годишна възраст и работи във фабрика, чувствайки се твърде самоуверена, за да заеме каквато и да е позиция, която би включвала излагане на обществеността. Първият й брак продължи 7 години. Тя е развила миалгичен енцефаломиелит (ME) след първото си дете, което е довело до изтощение с болки в ставите. Тя описа, че се чувства сама и депресирана. Тя беше лекувана с лекарства за облекчаване на болката и антидепресанти. По-късно тя се омъжва повторно и има още 2 деца. Една година преди насочване към службата за хранително разстройство е направена апронектомия. За съжаление това беше неуспешно поради последващо наддаване на тегло и доведе до съмнение за херния, което пречи на присъствието й на някои от планираните срещи за видеотерапия.

Формулиране

Дизайн

Настоящото проучване разчита на AB дизайн, представляващ оценка (A) и лечение (B). Както е обичайната практика в службата, при прием се прилагат стандартизирани мерки (Въпросник за изследване на разстройството на храненето (EDE-Q); CORE [19], предварителна терапия (EDE-Q, CORE, SCL-90, Скала за самооценка на Rosenberg [ 20], Режим на схемата [21], средна терапия (EDE-Q, CORE, Работен инвентар на алианса (WAI) [22]) след терапия (EDE-Q, CORE, SCL-90, Скала за самооценка на Rosenberg, WAI) и едномесечно проследяване (EDE-Q, Скала за самооценка на Розенберг, CORE). Протоколът за интервю за клиентска промяна [23] също беше извършен по телефона в средата и след терапията от докторска клинична психология Стажант (LS). Също така се води дневник за записване на изядената храна и симптомите на хранително разстройство.

Лечение

Мерин е била насочена от нейния общопрактикуващ лекар (GP) и е била триагизирана, преди да бъде поставена в списъка на чакащите за разстройство на Грампиево хранене. От гледна точка на сезиране тя чака 18 седмици за лечение. Преди първата си терапевтична сесия Мерин беше свързана по телефона и й беше предложена видеотерапия. Трудностите с транспорта и логистиката на грижите за децата направиха посещението на редовни лични срещи в Абърдийн непрактично. С първото писмо за среща беше изпратен информационен лист „Видеотерапия: Какво да очаквате“. Лечението се проведе в нейната местна болница в системата за видеоконференции в Отдела за леки наранявания, на 10 минути път с кола от дома ѝ. Клиничен психолог, обучен на докторско ниво (SS), проведе сесии от система за видеоконферентна връзка Tandberg (56-сантиметров екран), базирана в Службата за разстройство на храненето в болница Royal Cornhill, Абърдийн. Екранът беше предварително настроен в двата края, така че гледката да беше на торса и главата. Този изглед обаче може да бъде променен по всяко време от терапевт или клиент чрез дистанционно управление. Всички сесии бяха проведени на ISDN 6 чрез вътрешната мрежа на Националната здравна служба. Мерин беше посъветвана да посещава личния си лекар и зъболекар за редовни физически прегледи през цялото лечение.

РЕЗУЛТАТИ

В продължение на 11 седмици бяха посетени седем срещи за видеотерапия и една телефонна среща. Назначаванията бяха разпределени два пъти седмично през първите 4 седмици и след това седмично след това. Четири срещи бяха отменени поради обилен сняг, затруднения с транспорта и свързано с теглото заболяване (съмнение за херния) и бяха заменени с телефонни срещи с последващи обмени на имейли

Основни изходни мерки

Глобалните резултати за EDE-Q остават стабилни между първоначалното насочване и предварителната терапия (18 седмици), но след това намаляват от 4,49 при предварителна терапия до 1,8 при пост-терапия, поставяйки я в границите на нормалната популация. Това е намаление със 77% на тежестта на патологията на хранене. Налице е подобрение на всички подскали, както е показано в таблица 1 1 . Това подобрение в симптомите на нарушено хранене е потвърдено чрез дневници за самоотчитане. По време на лечението повръщането се е случвало средно шест до осем пъти седмично. Ежедневните дневници за хранене показват, че през седмици от 1 до 3 тя повръща три пъти седмично и пропуска поне 3 хранения седмично. През последните 28 дни (т.е. 7,8,9,10 седмици) от лечението тя се въздържа от повръщане. Теглото й бе спаднало до 103 кг (BMI 36,7). При едномесечно проследяване нейният глобален резултат EDE-Q допълнително е намалял до 0,46.

маса 1

Средни резултати по EDE-Q

EDE-Q Първоначална препоръка Предварителна терапия Средна терапия Посттерапия Следване Норми a
Глобален4.424.493.641.040,461,41 (1,15)
Сдържаност230,400.21,31 (1,38)
Загриженост за храненето43.82.810,40,61 (0,94)
Загриженост за формата5.885.385.751.40,632,10 (1,60)
Загриженост за теглото5.85.85.61.80.61,64 (1,41)

На CORE се забелязва значително подобрение на всички подскали, с 86% намаляване на глобалния дистрес преди и след лечението (1,29 - 0,18). С едномесечно проследяване нейният глобален резултат за бедствие беше 0,29, доста под клиничния граничен резултат и в рамките на „нормалното“. Резултатите по скалата за самооценка на Розенберг показват подобрение между предварителната терапия (20 = ниска) и посттерапията (26 = над „нормалния диапазон“). При едномесечно проследяване нейният резултат от 22 беше в „нормалните граници“. При посттерапията средните резултати за всички 12 режима на неадаптивна схема са в рамките на едно стандартно отклонение от нормалната популация (в сравнение с 6 при предварителната терапия). Средният резултат на индекса на глобална тежест SCL-90 намалява със 72% между преди и след лечението (0,99 - 0,28), със 73% намаление (1,69 - 0,46) на подскалата на депресията.

Оценки на Rapport и терапевтичен опит - Самоотчет и интервю

Терапевтичната връзка, измерена от WAI, е оценена на максимално ниво (общ резултат 84) както в средата, така и след терапията, което предполага, че използването на видеоконференции като начин на провеждане на лечение не пречи на развитието на положителен терапевтичен рапорт. Това беше допълнително подкрепено от оценки на самостоятелно разработения въпросник за видеотерапия, който показа максимално удовлетворение от качеството на звука, картината и „лекотата на комуникация“. Резултатите от интервю показват, че връзката по някакъв начин е подобрена от видеотерапията, виж Таблица 2 2 .

Таблица 2

Теми от „Интервю за промяна на клиента“

+ „VT може да достигне до хора, които не могат да стигнат до Абърдийн“

Посттерапия
+ „Беше наистина добре [да използвам телефон и имейл като допълнение към VT] - ако имах проблеми, току-що изпратих имейл и тя се свърза с мен. Не се чувствах затворен само защото [нашата комуникация не беше изцяло] чрез видеовръзка “

+/ - „Ако се разстроите, терапевтът не е в стаята, за да ви потупа по гърба. Но Сюзън има начин, по който се чувстваш по-добре ”

Средна терапия
+/ - „Целя да угаждам и да помагам на всички останали. Аз съм там през цялото време, ако някой има нужда от мен. Давам добър съвет, но не мога да се възползвам от моя съвет. Аз съм добър приятел. "

ДИСКУСИЯ

Установено е, че терапевтичният съюз е висок както в средата, така и в края на лечението, повтаряйки констатациите от по-ранни проучвания [29], които предполагат, че видеотерапията може да подобри връзката, като позволява връзката да се развива с темпо, което се чувства удобно за клиента. Изглежда, че „пространството“ на видеотерапията свежда до минимум всякакво чувство на сплашване и загуба на неприкосновеност на личния живот или личен контрол, което може да бъде по-разпространено в обстановка, която се провежда на „тревата“ на терапевта. Всъщност, докато клиентите изглежда постоянно оценяват високи нива на удовлетвореност от видеотерапията, често терапевтите имат резерви относно потенциала му като начин на терапевтично предоставяне [30]. Една възможна причина за това може да се дължи на тревогите за „споделяне“ на контрола с клиентите и за адаптиране към ново терапевтично пространство извън познатата им „територия“. Както беше отбелязано от Мерин в настоящото проучване, въпреки че изразяването на съпричастност при видеотерапията не винаги може да бъде чрез традиционни средства, налични са редица алтернативи, които могат да бъдат също толкова ефективни (например предоставяне на вербална подкрепа, използване на успокояващи фрази и уважение мълчания, гарантиращи, че пациентът има добър поглед върху изражението на лицето на терапевта).

Това отделно казусно проучване започна да изследва обхвата на видеоконферентната връзка като начин за провеждане на терапия при затлъстяване, използвайки усъвършенстван психологически модел, който разглежда както съпътстващите заболявания, така и характерните проблеми. Въпреки че обобщаемостта на тези констатации е ограничена, разглеждането на един случай е позволило подробно проучване както на проблемите на терапевтичния процес, така и на факторите, които правят използването на видеоконференциите потенциално полезно за тази клиентска група. Необходими са по-нататъшни по-мащабни проучвания с по-дългосрочно проследяване, за да се определи дали видеотерапията е ефективна за тези със затлъстяване и хранителни разстройства и дали конкретни диагностични групи за хранителни разстройства или личностни стилове са най-подходящи за този вид терапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Това пилотно казуси предполага, че видеотерапията може да бъде приемлива и ефективна за страдащите от съпътстващо затлъстяване и хранителни разстройства. В този случай развитието на силен терапевтичен съюз е улеснено от видеотерапията, с важни клинични подобрения както в хранителното разстройство, така и в общата психопатология. Специализираните клиники за хранене и разстройство на теглото обикновено се намират в големите градски центрове. За този клиент имаше редица пречки пред присъствието на лице в лице, включително географско разстояние, няколко снежни бури, които блокираха пътищата, отговорности за грижи за деца, ненадеждни възможности за транспорт и здравословни проблеми, свързани с теглото. Моделът на схемата „режим“ е използван за предизвикване на системи за вярвания, свързани с теглото и формата, като се използват редица опитни и когнитивно-поведенчески техники. Това проучване предполага, че дори задълбочена емоционална обработка може да се случи при видеотерапия, което може да бъде от особена полза за тези със сложни или съпътстващи заболявания. Най-важното е, че видеоконференциите осигуряват начин за достъп до психологически лечения на група хора, които иначе могат да имат малък достъп до специализирани ресурси. Необходими са допълнителни изследвания, за да се оцени предоставянето на видеотерапия за тази клиентска група.