Vildagliptin (търговска марка Galvus), инхибитор на дипептидил-пептидаза-4 (DPP-4) (или „глиптин“), е перорално хипогликемично лекарство, което сега е напълно финансирано за лечение на диабет тип 2. Препоръчва се употребата след метформин като терапия от втора или трета линия за пациенти, които не са постигнали целта HbA1c.

Този MedCase обсъжда мястото на вилдаглиптин в лечението на диабет тип 2.

Г-н А е 68-годишен маори, който е бил диагностициран с диабет тип 2 преди 6 години. Той е пенсиониран фабричен работник, чиято съпруга почина преди няколко години.

Той живее с внучката си и трите й деца и е сам в къщата през деня, когато са в училище и работят.

Г-н А е с наднормено тегло, с ИТМ 32. Той има хипертония и хиперлипидемия, които се контролират адекватно на Лосартан/хидрохлоротиазид 50 mg/12,5 mg дневно и Аторвастатин 40 mg nocte, съответно.

Той е в крак с скрининга на ретината и провежда ежегодни проверки на краката с Вашата медицинска сестра.

Г-н А първоначално не искаше да приема лекарства за диабет и направи промени в диетата и упражненията с подкрепата на вашата практика. След три месеца обаче неговият HbA1c остава висок при 74 mmol/mol.

Обсъждали сте метформин и неговата пригодност предвид неговия креатининов клирънс от 90 mL/min. След известно обсъждане той започна да приема 500 mg два пъти дневно без неблагоприятни ефекти и дозата беше увеличена до 1 g BD преди четири години.

Неговият HbA1c отново започна да се увеличава напоследък и най-новият резултат беше 68 mmol/mol.

Наясно сте с важността на адекватния гликемичен контрол за предотвратяване на микроваскуларни усложнения на диабета и че трябва да се обърне специално внимание на пациентите от маори, като г-н А, които могат да развият бъбречни и сърдечно-съдови увреждания, свързани с диабета, по-бързо от новозеландските европейски пациенти . 1

Важно е да действате, за да подобрите гликемичния контрол на г-н А. Коя орална хипогликемия трябва да предложите по-нататък?

Какви са вариантите

Добавянето на DPP-4 инхибитори към менюто на финансирани хипогликемии позволява на предписващите да приспособят по-добре режима на лечение към индивидуалните нужди на пациента. Таблицата по-долу предоставя преглед на възможностите, включително нефинансираните перорални лекарства.

* в момента не се финансира в Нова Зеландия

За повече подробности относно различните възможности за лечение, помислете за тези статии:

vildagliptin

Какво представлява вилдаглиптин

Vildagliptin се предлага в две формулировки: таблетка, съдържаща вилдаглиптин 50 mg (марка Galvus), или комбинирана таблетка, съдържаща vildagliptin плюс метформин в две концентрации (марка GalvuMet или Galvus Met; 50 mg/850 mg или 50 mg/1000 mg) .

Подробно обяснение на ефектите на вилдаглиптин може да се намери в информационния лист на Galvus, като клинично важните ефекти са обобщени, както следва:

  • Подобрена чувствителност на бета-клетките на панкреаса към глюкоза, което води до подобрена глюкозо-зависима секреция на инсулин (т.е. само след хранене).
  • Повишена чувствителност на алфа клетките на панкреаса към глюкозата, което води до по-подходяща секреция на глюкоза от черния дроб (т.е. по време на хранене, а не на гладно, като по този начин намалява инсулиновата резистентност).
  • Подобрено съотношение инсулин/глюкагон по време на хипергликемия, което води до по-ниски нива на кръвна захар на гладно и след прандиал.

Колко ефективен е вилдаглиптин, когато се използва в комбинация с метформин

Вилдаглиптин, подобно на други глиптини, намалява HbA1c с 6-10 mmol/mol, когато се използва като монотерапия. Подобно намаление се очаква, когато вилдаглиптин се добавя към метформин, сулфонилурея или инсулин. 2

За сравнение, метформин и сулфанилурейни продукти намаляват HbA1c с 10-15 mmol/mol.

Вашите опции от втора линия включват сулфанилурея или вилдаглиптин.

Какви са разликите? Едното е по-добро от другото?

Има някои важни разлики, които правят вилдаглиптин добър избор за г-н А.

Вилдаглиптин в сравнение със сулфонилурейни продукти

Vildagliptin има три важни потенциални ползи в сравнение със сулфанилурейните продукти:

  1. Нисък риск от наддаване на тегло.
    • Вилдаглиптин е неутрален спрямо теглото, за разлика от сулфанилурейните продукти, които често са свързани с наддаване на тегло. Проучване, сравняващо добавянето на вилдаглиптин или гликлазид към метформин при пациенти, неадекватно контролирани върху метформин, установява, че средното телесно тегло се увеличава с 1,4 кг при гликлазид, в сравнение с 0,1 кг при вилдаглиптин. 2
  2. По-нисък риск от хипогликемия под 5% в сравнение с до 20% при сулфанилурейни продукти.
    • Това е важно съображение за пациенти с по-висок риск от хипогликемия, като пациенти в напреднала възраст или такива, които е вероятно да пропуснат хранене.
    • Ниският риск означава, че вилдаглиптин може да се използва като средство от втора или трета линия в комбинация с метформин +/- сулфонилурейно производно.
  3. Комбинирана таблетка с метформин (GalvuMet)
    • Комбинираната таблетка е полезна за намаляване на тежестта на хапчетата, особено при пациенти, приемащи множество лекарства.

Вие решавате, че Galvus е добър избор, като се има предвид възрастта на г-н A, високият му ИТМ и рискът от хипогликемия, като се има предвид, че той е сам у дома през по-голямата част от деня.

Какво трябва да имате предвид преди да предписвате?

Преди започване на лечението на г-н А трябва да се провери чернодробната му функция. Galvus не се препоръчва при пациенти с чернодробно увреждане (ALT или AST> 2,5 пъти горната граница на нормата), поради вариации в експозицията на вилдаглиптин и следователно несигурна ефикасност.

Кой трябва и не трябва да използва вилдаглиптин

Vildagliptin НЕ се препоръчва при:

  • пациенти с диабет тип 1 или за лечение на диабетна кетоацидоза
  • пациенти на възраст под 18 години (няма проучвания в тази възрастова група)
  • при хора с тежка сърдечна недостатъчност поради противоречиви данни към този момент
  • бременност, поради неадекватни данни.

Vildagliptin МОЖЕ да се използва при:

  • Пациенти в напреднала възраст. Ефикасността, безопасността или поносимостта са били последователни при пациенти на възраст над 65 години и над 75 години в клинични изпитвания и не се изискват корекции на дозата въз основа на възрастта.
  • Пациенти с леко бъбречно увреждане, които могат да приемат обичайната доза. За пациенти с eGFR 2 обаче
  • Панкреатитът е рядък потенциален неблагоприятен ефект; осигурете триглицеридите да бъдат добре контролирани, за да се намали рискът.
  • Вилдаглиптин има нисък потенциал за лекарствени взаимодействия, тъй като не се метаболизира от ензимите цитохром Р 450. Съществува обаче възможност за ангиоедем, когато се използва в комбинация с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ).

Г-н А разбира потенциалните неблагоприятни ефекти и сте готови да предпишете. Вие също преглеждате неговата цел HbA1c и се съгласявате за цел 2

Всяко повишено ниво на ALT или AST трябва да се потвърди с повторен тест и да се проследява, докато те се нормализират или лекарството да спре, ако има постоянно нарастване до три или повече пъти горната граница на нормата.

Г-н А понася добре комбинираната терапия и неговият HbA1c намалява до 56 mmol/mol при последващото посещение. Г-н А е доволен, че е постигнал целта си HbA1c и пита дали това означава, че може да избягва употребата на инсулин в бъдеще.

Употреба на инсулин

Прогресивният характер на диабета означава, че повечето пациенти в крайна сметка ще се нуждаят от ескалация на лечението, дори ако са постигнали временна ремисия при перорални лекарства. Инсулинът е най-ефективната хипогликемия и се препоръчва при пациенти, които не постигат целта си HbA1c с перорални лекарства, особено когато HbA1c е постоянно над 65 mmol/mol.

Вилдаглиптин може да продължи при започване на инсулин (заедно с метформин). Данните за безопасност от проучванията показват сходен риск от хипогликемия при пациенти, приемащи инсулин плюс вилдаглиптин, като тези, приемащи самостоятелно инсулин. 2

Кумулативен риск

Последна предупредителна бележка относно кумулативния риск от хипогликемия при глиптини и сулфанилурейни продукти: Въпреки че вилдаглиптин предоставя нисък риск от хипогликемия, може да възникне кумулативен ефект, когато се използва със сулфанилурейни продукти.

Неотдавнашен мета-анализ установи един допълнителен случай на хипогликемия за всеки 17 пациенти през първите 6 месеца от лечението с глиптин плюс сулфанилурея. 3

Следователно препоръчваме повишено внимание и редовно наблюдение при добавяне на вилдаглиптин при пациент, който вече приема сулфанилурейно производно, като се има предвид намаляване на дозата на сулфанилурейния продукт, ако е необходимо.

В обобщение: Практически точки