1 Секция за сърдечно-дихателни и ендокринно-метаболитни заболявания, Биомедицински отдел по вътрешна и специализирана медицина (DIBIMIS), Университет в Палермо, Piazza delle Cliniche 2, 90127 Палермо, Италия

затлъстяване

Резюме

Индексът на висцерална затлъстяване (VAI) наскоро се оказа индикатор за разпределение на мазнините и функция, който индиректно изразява кардиометаболитен риск. В допълнение, VAI е предложен като полезен инструмент за ранно откриване на състояние на кардиометаболитен риск, преди да се развие в явен метаболитен синдром. Прилагането на VAI в определени популации от пациенти (жени със синдром на поликистозните яйчници, пациенти с акромегалия, пациенти с NAFLD/NASH, пациенти с HCV хепатит, пациенти с диабет тип 2 и обща популация) доведе до интересни резултати, които доведоха до до хипотезата, че VAI може да се счита за маркер на дисфункция на мастната тъкан. За съжаление, в някои случаи за една и съща популация пациенти има противоречиви доказателства. Смятаме, че това може да се дължи главно на непознаването на границите на приложение на индекса от страна на различни автори и на прилагането на VAI при некавказки популации. Бъдещите проспективни проучвания със сигурност биха могли по-добре да определят възможната полезност на VAI като предиктор за кардиометаболитен риск.

1. Въведение

ИТМ погрешно се счита за задоволителен предиктор за процента телесни мазнини и е известно, че той показва криволинейна, а не линейна връзка с процента телесни мазнини както при мъжете, така и при жените [1].

Освен наскоро отправените критики [2] към нормализиране на теглото по квадрата на височината (нормализация, предложена през 19 век от Адолф Куетле), много фактори влияят върху връзката между ИТМ и процента на телесните мазнини, като пол, раса, висок мускулна маса (напр. субекти, които практикуват изграждане на тяло) и промени в състоянието на хидратация (по-специално субекти, задържащи извънклетъчни течности, могат да доведат до значителни грешки в интерпретацията относно ИТМ). При по-възрастните хора се наблюдават значителни промени както в числителя на ИТМ, така и в знаменателя.

Също така, през 2005 г. в JAMA Катрин Флегал публикува едно от първите проучвания [3], за да анализира в детайли корелацията между ИТМ и всички причини за смъртност в голяма поредица. Това проучване, базирано на данните от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES), показа, че ИТМ не е добър предсказващ риск за смъртност. Последващ мета-анализ, публикуван в Лансет през 2006 г. [4], оценявайки 40 епидемиологични проучвания за средно проследяване от 3,8 години, потвърди данните на Flegal. Тези данни доведоха през 2006 г. до публикация [5], публикувана в Lancet, озаглавена провокативно „Трябва ли да продължим да използваме ИТМ като сърдечно-съдов рисков фактор?“, Който гласи, че „ИТМ вече може да бъде оттеглен за постоянно като клиничен или епидемиологичен инструмент за оценка на сърдечно-съдов риск както при първична, така и при вторична профилактика. "

Това е състояние, което в дълбочина не изглежда оскверняващо за онези, които се занимават с профилактика на сърдечно-съдови заболявания: всъщност ИТМ не се появява в нито една от версиите на алгоритъма на Framingham, един от най-силните инструменти за определяне на коронарните и сърдечно-съдов риск. В действителност, в проучването Framingham се предполага, че може да има „метаболитно здрави субекти със затлъстяване“.

Важен принос за оценката на влиянието на затлъстяването върху сърдечно-съдовия риск е Interheart Study [6], което показва неопровержими доказателства, че коремното затлъстяване има по-голям принос от ИТМ за вероятността от тези събития. На следващата година, фокусирайки вниманието върху връзката между затлъстяването и риска от инфаркт, Yusuf et al. публикува проучване [7], определящо по-точно резултатите, показващо, че връзката между коремното затлъстяване и риска от коронарна болест на сърцето е изключително значима във всички географски области, в които са събрани данни от проучването Interheart.

Тези данни неоспоримо изглежда подкрепят полезността на оценката на обиколката на талията (WC) при стратификация на сърдечно-съдови рискове, тъй като се считат за най-валидния индекс на регионално разпределение на мастната тъкан. Измерването на телесната обиколка, въпреки че е валиден метод, изисква точен метод на изпълнение, за да се осигури възпроизводима информация. Няколко проучвания показват, че WC е силно свързан с висцералната мастна тъкан и коремното затлъстяване, повече от ИТМ и съотношението талия/ханш.

Единственото ограничение на WC е неточно разграничаване между висцералната и подкожната мастна тъкан в коремната област.

2. Нов метод за оценка на разпределението и функцията на мастната тъкан (индекс на висцерална адипозност)

Индексът на висцерална затлъстяване (VAI) е емпирично-математически модел, специфичен за пола, базиран на прости антропометрични (ИТМ и WC) и функционални параметри (триглицериди (TG) и HDL холестерол (HDL)) и показателен за разпределението и функцията на мазнините [8]. Това е емпирично-математически модел, който не произхожда от теоретични предположения, а от наблюдение в здрава популация с нормално/наднормено тегло на линейна връзка между ИТМ и CV, от която е екстраполирано линейно уравнение (Фигура 1).

Линейна връзка между ИТМ и WC при 315 пациенти с първична помощ, с ИТМ между 20 и 30 Kg/m 2 и възраст 43,46 ± 14,30 години (диапазон 19–83), избрана поради липса на захарен диабет или FPG ≥ 5,6 mmol/L, високо кръвно налягане, дислипидемия, метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ). Въз основа на това линейно уравнение, специфично за пола, е създаден модел на мастно разпределение (MOAD). Взето от Amato et al. [8].

Първоначално е създаден модел на мастно разпределение (MOAD) въз основа на това линейно уравнение (което показва силна корелация с висцералната мастна маса, определена чрез ЯМР. Впоследствие MOAD е коригирана за нивата на триглицеридите и HDL холестерола, определящи VAI:

където WC се изразява в cm, BMI в K/m 2, TG в mmol/L и HDL в mmol/L.

VAI показа силна положителна корелация с периферното използване на глюкоза по време на евгликемична хиперинсулинемична скоба и изглежда независимо свързана със сърдечно- и мозъчно-съдови събития [8]. През последните три години се съобщава за повече от 30 публикации, в които се оценява способността на VAI да изразява възможна „дисфункция на мастната тъкан“ и свързаният с нея кардиометаболитен риск.

3. VAI в общото население като маркер за кардиометаболитен риск

Основната цел на нашата изследователска област за VAI е да идентифицира прост клиничен маркер за дисфункция на мастната тъкан (индиректно отразяващ кардиометаболитен риск), преди тя да се превърне в явен метаболитен синдром и/или сърдечно-съдово усложнение. За съжаление днес все още няма дългосрочни проспективни проучвания, които да ни позволят да оценим прогностичната сила на VAI по отношение на сърдечно-съдовия риск.

Първото ни проучване върху VAI [8], при популация от 1498 кавказки пациенти с първична помощ, вече показа, че има силна независима връзка както със сърдечно-съдовата (нечетно съотношение (95% ДИ): 2,45 (1,52–3,95)), така и с мозъчно-съдовата събития (нечетно съотношение (95% CI): 1,63 (1,06–2,50)); в същото проучване анализът на работните характеристики на приемника (ROC) доказа по-голяма чувствителност и специфичност на VAI в сравнение с отделните му компоненти (WC, BMI, HDL и TG) по отношение на сърдечно-съдови и мозъчно-съдови събития. В друг анализ на ROC върху 1518 възрастни перуанци, при който са оценени различни мерки за затлъстяване, VAI, WC и съотношението на талията и височината (WHtR) са най-добрите предиктори за отделните компоненти на метаболитния синдром [9]. По-специално, VAI показа добра прогнозна сила по отношение на висцералния риск от затлъстяване от диабет тип 2 [10–12] и хипертония [13]. Въпреки че в някои проучвания увеличението на VAI е свързано значително със значително намаляване на инсулиновата чувствителност [8, 14, 15], VAI не трябва да се разглежда като индекс на инсулинова чувствителност, а като индикатор за променена мастна функция, която е свързана с инсулинова резистентност.

Въпреки че VAI е моделиран на кавказка популация, няколко проучвания потвърждават валидността на използването му с други раси. Например, в голямо проучване за контрол на случаите, високият VAI е свързан с повишен риск от ИБС при китайски мъже и жени [16]. Нещо повече, в голямо проучване на напречно сечение върху 1764 пациенти на първична помощ, чрез анализ на ROC, бяха идентифицирани подходящи стратифицирани възрастови граници, които успяха да идентифицират предполагаема дисфункция на мастната тъкан [17] (Таблица 1). Тези прекъсвания са повече или по-малко потвърдени в скорошно проучване (все още непубликувани данни), при което дисфункцията на мастната тъкан е била директно изследвана чрез голям панел от провъзпалителни адипокини.

Въпреки това внушаващо доказателство, има и противоречиви данни като тези, показани от иранско проучване, което заключава, че използването на „сложния“ VAI, вместо други прости антропометрични мерки, може да доведе до загуба на много информация, необходима за прогнозиране на инцидент на ССЗ [18] . Друго канадско проучване също така показва ненадминатостта на VAI, в сравнение с BMI и WC, при прогнозиране на висцералната промяна на мастната тъкан при жени в постменопауза по време на нискокалорична диета [19]. Тези данни предполагат необходимостта от по-нататъшни проспективни проучвания, които отчитат по-голямата променливост през годините на VAI, в сравнение с други прости антропометрични мерки.

4. VAI в NAFLD и NASH

5. VAI при различни ендокринни заболявания

Сега е известно, че въглехидратният, липидният и протеиновият метаболизъм и цялата сърдечно-съдова система реагират на множество ендокринни сигнали, включително тези, произхождащи от мастния ендокринен орган. Следователно има няколко ендокринни заболявания, които излагат пациента на значителен кардиометаболитен риск. За съжаление този риск не може лесно да се идентифицира чрез класическите системи за оценка (диаграми на риска, рейтинг на риска от Framingham и др.), Базирани на класически сърдечно-съдови рискови фактори. Нито в тази област човек може да разчита на наличието на затлъстяване; сега е известно, че ендокринопатията може да увеличи сърдечно-съдовия риск дори при слаби субекти. Ето защо, особено при млади пациенти с ендокринни заболявания, които все още не са развили явен метаболитен синдром, приложението на VAI може да даде полезна информация.

5.1. VAI при синдром на поликистозните яйчници (PCOS)
5.2. VAI в Акромегалия

Нелекуваните пациенти с акромегалия имат намалена мастна маса и увеличена чиста телесна маса поради липолитичния ефект на GH [37, 38]. При такива пациенти подкожната мастна тъкан е намалена, но висцералната мастна тъкан секретира редица цитокини, които могат да причинят дисфункция на адипоцитите и да допринесат за инсулинова резистентност в черния дроб и скелетните мускули и да повлияят неблагоприятно на панкреаса β-клетъчна функция [39]. Това патофизиологично състояние може да избегне дихотомичните критерии на метаболитния синдром, особено поради липсата в много случаи на увеличена обиколка на талията. Въпреки че VAI е специфичен за пола индекс (отделно моделиран на здрави жени и здрави мъже), при жени с активна акромегалия той е силно свързан с инсулинова резистентност, дисфункция на мастната тъкан и кардиометаболитен риск, особено в постменопаузалната възраст [40]. В друго проучване [41] VAI също изглежда свързано с активността на заболяването, обратно на нивата на адипонектин, инсулиновата чувствителност и секрецията на инсулин, и независимо корелирано с нивата на GH. Тези данни предполагат, че VAI следователно може да се използва като полезен инструмент за оценка на кардиометаболитен риск, свързан с активна акромегалия, особено при жени в акмегалия след менопауза.

5.3. VAI в пролактинома

За ефектите на пролактиномите върху репродуктивната система се знае много, но все още има малко данни относно метаболизма и функцията на мастната тъкан. Въпреки това, както при мъжете, така и при жените се наблюдават промени в разпределението на мастната тъкан, вероятно свързани с хронична хиперпролактинемия [42, 43]. В две скорошни проучвания е показано, че при пациенти с пролактинома лечението с каберголин е в състояние значително да намали VAI и да подобри метаболитния профил и чувствителността към инсулин [44, 45]. В клиничната практика при млади пациенти с пролактином без явно метаболитно участие VAI може да бъде полезен както при диагностициране, така и по време на проследяването на лечението, за предотвратяване на метаболитните усложнения на заболяването.

5.4. VAI при болест на Кушинг

6. Правилна употреба и граници на индекса на висцерална затлъстяване

Друг важен аспект, който заслужава да бъде разследван, се отнася до промените в VAI при нискокалорична диета. Теоретично здравословната загуба на тегло, постигната с леко намалена калорично балансирана диета (която не води до интензивна и бърза липолиза), вероятно придружена от аеробна физическа активност, трябва да доведе до намаляване на VAI. Този аспект все още не е проучен. Оригинално скорошно проучване установи, че гладуването на Рамадан при здрави възрастни мъже е свързано със значително намаляване на телесното тегло, ИТМ, съотношението на обиколката на талията към височината (WHtR) и индекса на телесна мастна тъкан (BAI), но не открихме значителни промени във VAI [ 48]. Тези данни показват, че тази конкретна форма на гладуване за период от около месец, дори ако определя загуба на тегло, не намалява кардиометаболитния риск.

Друго важно ограничение, което трябва да се вземе предвид, е прилагането на VAI при некавказки популации и при пациенти на възраст под 16 години. Факт е, че числените фактори на индекса произтичат от процеса на математическо моделиране на здрави кавказки мъже и жени на възраст между 19 и 83 години. В тази връзка наскоро беше публикувано проучване, което оценява VAI при деца [49]. Авторите правилно заключават, че VAI трябва да се екстраполира с повишено внимание в този възрастов диапазон. Ще добавим още: VAI „абсолютно не трябва да се прилага в този възрастов диапазон“, тъй като числените фактори, съставляващи формулата на VAI, са получени от линейното уравнение, свързващо ИТМ и обиколката на талията при здрава възрастна популация и средно нива на триглицериди и HDL холестерол в същата популация (само онлайн приложение в [8]).

След като направихме тези съображения, препоръчваме прилагането на VAI при следните популации: здрава или привидно здрава популация с ИТМ 2, пациенти с един или два от 5-те компонента на метаболитния синдром, жени с СПКЯ и пациенти с ендокринни нарушения (напр., акромегалия, дефицит на GH при възрастни, хипогонадизъм, хиперпролактинемия или нарушена функция на щитовидната жлеза).

7. Заключение

Подходящото използване на VAI (което задължително предполага абсолютно знание за това, което вече сме определили като граници на приложение) може да ни помогне в различни клинични ситуации да оценим сложния феномен на „дисфункция на мастната тъкан“, особено при липса на явен метаболитен за съжаление, днес способността на VAI да експресира функцията на мастната тъкан трябва да се разглежда само като хипотеза; наистина съществуват малко проучвания, които оценяват връзката между нея и производството на адипоцитокини [11, 25, 41]. скорошно проучване [50] оценихме корелациите между различни антропометрични показатели (ИТМ, обиколка на талията (WC), обиколка на тазобедрената става (HC), съотношение талия/ханш (WHR), BAI и индекс на висцерална адипозност (VAI)) и няколко адипоцитокини ( висфатин, резистин, лептин, разтворими лептинови рецептори (sOB-R), адипонектин, грелин, адипсин, PAI-1, съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), хепатоцитен растежен фактор (HGF) TNF-α, hs-CRP, IL-6 и IL-18) при пациенти с диабет тип 2. Нашите данни предполагат, че VAI, сред най-често срещаните индекси за оценка на затлъстяването, би бил лесен инструмент за ясно отразяване на дисфункцията на мастната тъкан и свързания с нея кардиометаболитен риск.

В заключение, въпреки че все още липсват проспективни проучвания, които могат да придадат прогностична роля на VAI по отношение на сърдечно-съдовия риск, предвид простотата на измерването на WC и BMI и оценката на триглицеридите и HDL холестерола, ние предполагаме, че VAI би бил лесен инструмент за оценка на дисфункция на мастната тъкан и свързания с нея кардиометаболитен риск при различни популации пациенти, главно при липса на явен метаболитен синдром.

Конфликт на интереси

Авторите заявяват, че не съществуват конкуриращи се интереси.

Препратки