Мелани Д. Бийтън

1 Катедра по медицина, Катедра по гастроентерология, Западен университет, Лондон, ON N6A 5A5, Канада

киселина

Бандар Ал-Джудайби

1 Катедра по медицина, Катедра по гастроентерология, Западен университет, Лондон, ON N6A 5A5, Канада

2 Катедра по медицина, Университет Крал Сауд, Рияд, Саудитска Арабия

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е водеща причина за хронично чернодробно заболяване. [1] Той засяга 20% –40% от общата популация и 20% от пациентите с NAFLD ще прогресират до неалкохолен стеатохепатит (NASH). [1,2] Добре известно е, че пациентите с NASH могат да прогресират до чернодробна цироза и дори хепатоцелуларен карцином. Понастоящем NASH е най-бързо нарастващата индикация за чернодробна трансплантация (LT) при пациенти с HCC в Съединените щати. Прогнозира се, че NASH/NAFLD скоро ще се превърне във водещата индикация за LT в резултат на голям напредък в терапията с хепатит С и нарастващото разпространение на затлъстяването и свързаните с него състояния.

Метаболитни аномалии, включително диабет тип 2, затлъстяване, хипертония и хиперлипидемия са силно свързани с NALFD. [4] Чернодробната стеатоза е свързана не само със смъртността, свързана с черния дроб, но и с повишена честота на хронични бъбречни и сърдечно-съдови заболявания. [5] NALFD се превръща в голяма тежест за здравето и за съжаление към днешна дата няма налична оптимална терапия. Оценена е ефикасността на редица лекарства, включително метформин, тиазолидиндиони и омега-3 мастни киселини, но за съжаление резултатите са неоптимални. [6,7]

Parikh извърши проспективно, едноцентрово, открито, рандомизирано проучване на витамин Е или урсодезоксихолева киселина (UDCA) при пациенти с NAFLD. Диагнозата беше поставена въз основа на ехографски находки и в проучването бяха включени пациенти с високи серумни ALT и AST. Двеста и петдесет некриротични, недиабетни пациенти с NAFLD са рандомизирани на витамин Е 400 mg два пъти дневно или UDCA 300 mg два пъти дневно в продължение на 52 седмици. [8] Само 42% от пациентите са имали чернодробна биопсия по време на записването. Всички пациенти бяха посъветвани да променят начина на живот и бяха ежемесечно оценявани от диетолог, за да засилят тези препоръки. Седемдесет процента от пациентите с NAFLD постигнаха желаното намаляване на теглото (5%) до края на проучването. Нормализирането на трансаминазите (първичен резултат) е постигнато при 14% от пациентите с NALFD, които са получавали витамин Е, в сравнение с 19% от пациентите, които са получавали UDCA. Процентът на намаляване на ALT (вторичен изход) обаче е висок и в двете групи (56% срещу 63%, стойността на Р незначителна). В края на проучването всяка група демонстрира значително подобрение в резултата за NAFLD фиброза (NAS), но резултатът не е статистически значим между групата на витамин Е и групата UDCA (44% срещу 47%). Повечето пациенти понасят и двете терапии без значителни странични ефекти. [8]

Въз основа на резултата от проучването авторите заявяват, че витамин Е и UDCA са еднакво ефективни при недиабетни, нециротични пациенти с NAFLD заедно с модификации на начина на живот. Такова твърдение обаче трябва да се тълкува предпазливо в светлината на съществуващите доказателства относно витамин Е и UDCA в NAFLD. Няма достатъчно данни относно чернодробната хистология при пациенти, които са получавали UDCA или витамин Е в проучването на Parikh, а също така липсват доказателства за оценка на ефикасността на двете терапии чрез чернодробна хистология в края на проучването.

UDCA е оценяван в множество проучвания сред пациенти с NASH. Наблюдава се значително подобрение на аминотрансферазите и стеатозата при пациенти с NALFD, лекувани с UDCA. [9]

Голямо многоцентрово, рандомизирано контролирано проучване показа, че UDCA не предлага хистологична полза в сравнение с плацебо при пациенти с NASH. [10] Поради това не се препоръчва лечение на NAFLD/NASH въпреки профила му на безопасност. По същия начин UDCA в комбинация с витамин Е е оценен в малък размер на пробата в сравнение с UDCA самостоятелно или плацебо. [11] Биохимично подобрение се наблюдава в групата с UDCA/витамин Е в сравнение с плацебо или само с UDCA. По същия начин, по-нисък NAS и подобрение на стеотозата се наблюдава само в групата, която е получавала комбинирана терапия с UDCA и витамин Е. Необходимо е обаче по-голямо проучване за оценка на безопасността и ефикасността на комбинираната терапия с витамин Е и UDCA за пациенти с NASH.

Ефикасността на витамин Е е оценявана в множество проучвания сред пациенти с NAFLD/NASH. Трудно е обаче да се правят сравнения между тези проучвания поради разликите в дозите на витамин Е и употребите на неясни формулировки. В проучването PIVENS 247 недиабетни пациенти с NASH са рандомизирани на витамин Е 800 mg веднъж дневно или пиоглитазон или плацебо. [12] Намаляване на трансаминазите се наблюдава при витамин Е и пиоглитазон в сравнение с плацебо. В допълнение, имаше значително подобрение на чернодробната стеатоза и лобуларното възпаление в групата на витамин Е, без подобрение в резултатите от фиброза. [12] Въз основа на тези резултати, витамин Е се счита за вариант при лечението на пациенти без диабет с доказана биопсия NASH. Това обаче трябва да бъде балансирано спрямо потенциалните рискове от витамин Е, включително асоциации с повишен риск от рак на простатата при мъжете и увеличена смъртност от всички причини. [13,14]

В заключение, съществува значителна тежест за здравето от NAFLD поради нарастващото разпространение на затлъстяването в световен мащаб. Модификации на начина на живот, включително диета и упражнения и терапии от първа линия; обаче има ограничен успех предвид трудностите при постигане и поддържане на загуба на тегло. [15] Въпреки че UDCA и витамин Е могат да бъдат опции при избрани пациенти, доказателствата остават малко ограничени. Продължава да има голям интерес в тази област и се очакват текущи и бъдещи проучвания, които да доведат до допълнителни възможности за лечение на тази важна група пациенти.