Хелън М Парети

1 Институт за приложни здравни изследвания

упражнения

Suzanne E Bartington

1 Институт за приложни здравни изследвания

Тим Бадкок

1 Институт за приложни здравни изследвания

Луси Хюз

1 Институт за приложни здравни изследвания

Джоан Л Дуда

2 Училище за спорт, упражнения и рехабилитация, Университет в Бирмингам, Бирмингам, Уест Мидландс, Великобритания

Кейт Джоли

1 Институт за приложни здравни изследвания

Резюме

Заден план

Насоките от 2011 г., издадени от главните медицински служители на четирите страни в Обединеното кралство, насърчават възрастните да предприемат поне 150 минути умерена физическа активност (PA) или 75 минути енергична активност в пристъпи от 10 минути или повече, или комбинация от двете. 1 За предпочитане е активността да се разпределя през седмицата, като например 30 минути умерена активност пет пъти седмично. Насоките на Обединеното кралство са в съответствие с други национални насоки. 2 - 4 Тези актуализирани насоки признават, че общият обем на PA е по-важен от вида или честотата и също така включват препоръки за дейности за укрепване на мускулите, както и такива, които могат да подобрят баланса и координацията.

Многобройни проучвания са изследвали потенциални интервенции за повишаване на нивата на PA при възрастни. Те включват интервенции за самоконтрол, домашни интервенции, контролиран ПА, индивидуално консултиране, писмена информация и интервенции по телефонно консултиране. 24 Кокранов преглед от Foster et al 24 заключава, че има някои доказателства, че интервенциите, предназначени да увеличат PA, могат да доведат до умерено краткосрочно и средносрочно увеличение на PA. Въпреки това, поради хетерогенността на проучванията, могат да се направят само ограничени заключения относно ефективността на отделните компоненти на интервенциите. Авторите съобщават, че интервенциите, които осигуряват на хората професионални насоки за започване на програма за упражнения заедно с постоянна подкрепа, могат да бъдат по-ефективни за насърчаване на приемането на PA. 24

Първичната грижа е идентифицирана като потенциално полезна среда за популяризиране на ПА. 25 Един от често използваните методи са схемите за насочване на упражнения (ERS), определени в първичната медицинска помощ. Схемата за насочване към упражнения е практиката да се насочи лице от първична медицинска помощ към квалифициран професионален упражнител, който използва подходяща медицинска информация за лицето, за да разработи персонализирана програма за ПА, обикновено с продължителност 10-12 седмици. 26 Намерението е да се осигурят възможности за упражнения и нивата на ПА да се увеличат с произтичащите от това ползи за здравето за индивида. От началото на 90-те години в Обединеното кралство нараства броят на ERS. 25 До 2005 г. 89% от организациите за първична медицинска помощ в Англия са провели ERS, което го прави една от най-често срещаните интервенции за първична помощ за PA. 27

Британският национален институт за здравни грижи (NICE) актуализира своите насоки относно ERS през 2014 г. 28 Това ръководство включва отделни препоръки за тези, които са физически неактивни, но здрави и за тези, които са физически неактивни, но със здравословно състояние или рискови фактори. Понастоящем NICE препоръчва комисарите да не финансират ERS за тези, които са неактивни, но здрави, а също така практикуващите първична помощ да не насочват тези хора към ERS. 28 За тези, които са физически неактивни, но също така имат съществуващо здравословно състояние или фактори, които ги излагат на риск от влошено здраве, NICE препоръчва ERS да може да се финансира и специалистите от първичната медицинска помощ да насочват тези хора към такива схеми, при условие че схемата включва основни техники, описани в препоръки 7–10 от NICE насоки за обществено здраве 49 (Промяна в поведението: индивидуални подходи), като съгласуване на целите, наблюдение на напредъка и предоставяне на обратна връзка и разработване на стратегии за справяне с превенцията. 28, 29 Въпреки това остават някои въпроси без отговор, като например дали интервенциите за увеличаване на БА имат различни здравни и поведенчески резултати според индекса на телесна маса (ИТМ) на участника и дали придържането варира.

Тази статия представя преглед на най-добрите текущи доказателства от рандомизирани контролирани проучвания (RCT) за здравословните ползи от ERS за първична помощ при възрастни с наднормено тегло или затлъстяване, последвано от повторен анализ на проучването EMPOWER 30 за изследване на ефекта от препоръчаното упражнение върху здравни и поведенчески резултати от ИТМ.

Проучването EMPOWER

Проучването EMPOWER представлява клъстер RCT, сравняващ два модела на насочване към упражненията: стандартно осигуряване и автономен подход, подкрепящ. Интервенциите и дизайнът на проучването са описани подробно по-рано. 30 Накратко, бяха наети 347 участници, насочени от първичната помощ. Участниците са имали два или повече рискови фактора за исхемична болест на сърцето, дългосрочно медицинско състояние, са били изложени на риск от остеопороза, са имали гранична хипертония или са били възприемани от препоръчващия общопрактикуващ лекар или практикуваща медицинска сестра да бъдат мотивирани да увеличат своята PA. Включени бяха участници във всички категории на ИТМ. Приложени са редица медицински изключения. 30 Препоръката за упражнението беше предоставена в 13 развлекателни центъра от 14 индивидуални здравни и фитнес съветници (HFA).

Първичните и вторичните резултати, включително ИТМ, бяха измерени на изходно ниво. Участниците бяха проследявани на 3 и 6 месеца от изходното ниво. Основният резултат беше самоотчетеното 7-дневно изземване на PA (7-дневно PAR). 31 Изчислено е времето, прекарано в умерена или енергична PA и времето, прекарано в умерена или енергична активност, с изключение на ходенето, тъй като изследването на последващите данни показва, че ходенето е било прекомерно докладвано. Вторичните резултати включват самоотчитане на PA, 31 качество на живот 32 (QoL), тревожност, 33 депресия, 33 жизненост, 34 систолично кръвно налягане (SBP), диастолично кръвно налягане (DBP) и тегло.

Интервенции

Стандартната разпоредба се състоеше от едночасова консултация в развлекателен център с HFA, която включваше оценка на скорошния PA. След това на участниците бяха предложени редица физически възможности в рамките на развлекателния център или общността и бяха договорени индивидуална програма за дейност. HFA предлагаше подкрепа при необходимост в продължение на 10–12 седмици. Поддържащият автономия ERS се основава на теория за самоопределение и има за цел да интегрира PA с жизнени ценности (пълни подробности в Duda et al 30). На участниците беше предложена първоначална консултация и брошура за популяризиране на упражнения за самоуправление. Взаимодействията лично или по телефона бяха планирани след 1 и 2 месеца с изходна консултация на 3 месеца, за да се планира поддържането на активността.

Констатации от RCT

Докато PA се увеличава значително и в двете проучвани групи, няма значителна разлика между групите, като се използва анализ, който се приспособява към клъстерния характер на изследването, но проучването е недостатъчно. Пълни резултати са докладвани по-рано. 30

Методи

Литературен преглед

Проведено е първоначално обхватно търсене на бази данни с литература, за да се идентифицират проучвания и прегледи за изследване на ползите за здравето от ERS в първичната медицинска помощ за възрастни с наднормено тегло или затлъстяване, като се използват ключови думи като „препоръка за упражнения“, „упражнения по лекарско предписание“, „затлъстяване“, „ наднормено тегло ”и„ първична помощ ”. Това идентифицира преглед на здравни технологии (HTA), извършен от Pavey et al 35 и публикуван през 2011 г. Актуализация на този преглед беше публикувана през 2015 г. 26 Публикуваните стратегии за търсене от този преглед на HTA бяха използвани за търсене в Medline, Psychinfo, EMBASE и Sports-disc от юни 2013 г. до октомври 2016 г., за да се идентифицират всички нови RCT, които може да са били публикувани след провеждането на прегледа на HTA за 2015 г. Също така направихме изследователски списък на изключените проучвания от прегледа на HTA, за да гарантираме, че няма съответни проучвания, които включват или само възрастни участници с наднормено тегло или затлъстяване, или стратифицирани резултати от ИТМ, но са изключени от прегледа на HTA (включително не-RCT).

Нашите критерии за включване за този преглед бяха всички RCT, където намесата беше насочване към ERS в първичната медицинска помощ в сравнение с всяка контролна група или не-RCT. Не изключихме проучвания, при които схемата е с цел рехабилитация, или проучвания, при които участниците са имали специфично медицинско състояние. Въпреки това, включените проучвания са били задължени да отчитат резултати, стратифицирани по категория на ИТМ, или да включват само участници с ИТМ ≥25 kg/m 2. Участниците в проучванията също трябва да бъдат възрастни ≥ 18 години. Интересувахме се предимно от проучвания, които съобщават за свързани със здравето резултати като тегло, ИТМ,% телесни мазнини, SBP, DBP, глюкоза, липиди, нива на гликиран хемоглобин или PA. Използвахме определението за ERS, както е дадено в прегледа на HTA (както беше посочено по-горе). Резюметата бяха проверени от HMP, KJ, LH и TB. Извличането на данни от всеки пълен документ, който отговаря на горните критерии за включване, е извършено от HMP.

Наблюдателен анализ от проучването EMPOWER

Като се има предвид, че всички участници в проучването EMPOWER са получили схема за препоръчване на упражнения, това дава възможност да се проучи дали ефектите от ERS варират в зависимост от категорията на ИТМ. Следователно, целта на това наблюдателно проучване е да изследва дали първичните (PA) и вторичните (тревожност, депресия, жизненост, QoL, SBP, DBP, тегло) резултати от препоръчаното упражнение варират в зависимост от категорията на ИТМ. ИТМ се изчислява от теглото, измерено чрез калибрирани везни Tanita и височината, измерена с помощта на мярка за височина на Лестър.

Статистически анализ

Данните бяха анализирани като наблюдателна кохорта, при която всички участници присъстваха на първоначална консултация за препоръчани упражнения. За да категоризираме участниците по ИТМ, използвахме граничните стойности, определени от NICE за чернокожите и малцинствените етнически групи (PH46) 36 и стандартните гранични стойности за белите Великобритания и европейците. Прилагайки тази класификация, участниците са категоризирани като „с наднормено тегло“, ако имат изходен ИТМ 25–29,99 kg/m 2 (23–27,49 kg/m 2, ако са се самоотчитали като етнически или чернокожи или азиатски) и „затлъстели“, ако имал ИТМ ≥30 kg/m 2 (бял британски или ирландски) или ≥27,5 kg/m 2 (черен или азиатски). Липсващи данни при 3- и 6-месечно проследяване бяха вменени, като се използва метод за пренасяне на изходно наблюдение. Поради само 29 участници с ИТМ под 25 kg/m 2, бе създадена двоична променлива за състоянието на ИТМ, включваща категория с нормално и наднормено тегло и категория на затлъстели участници.

Тестовете с хи-квадрат бяха използвани за тестване на разликите в изходните характеристики (възраст, пол, квинтил на индекса на множествено лишаване [IMD], текущ статус на тютюнопушенето) по категория на ИТМ на изходно ниво. Бяха проведени некоректирани анализи за изчисляване на промените в резултатите от изходното ниво до 3 и 6 месеца и средните разлики в промените за всяка категория ИТМ (сдвоени t-тестове). Използвани са линейни модели на множествена регресия, за да се идентифицира дали категорията на ИТМ е независим предиктор за първични и вторични изходни мерки при 3- и 6-месечно проследяване, след корекция за объркващи фактори (пробна група, възрастова група, пол, етническа група, IMD ниво и статус на пушене). Всички многовариантни анализи включват изследваното рамо като ковариатен. Анализите бяха извършени с помощта на Stata V14 (Texas Corp.).

Резултати

Литературен преглед

маса 1

ИТМ изходни характеристики на участниците в изследването в проучвания, включени в прегледа на Campbell et al 26 HTA

ИТМ на интервенционното рамо, кг/м 2 (SD) ИТМ на контролното рамо, кг/м 2 (SD)
Duda et al 30 32,8 (6,3) (n = 91)33,1 (6,9) (n = 102)
Gusi et al 43 29,7 (4,2) (n = 55)30,6 (4,3) (n = 51)
Харисън и др. 44 32,7 (6,6) (n = 275)32,3 (6,8) (n = 270)
Isaacs et al 45 30,7 (6,0) (n = 317) (рамо на центъра за отдих)30,3 (5,5) (n = 315)
30,6 (5,9) (n = 311) (ходеща ръка)
Мърфи и др. 46 Няма данниНяма данни
Sørensen et al 47 31,8 (5,8) (n = 449)
Всички участници
Stevens et al 37 Няма средни данни за ИТМНяма средни данни за ИТМ
Тейлър и др. 48, 49 27,9 (0,4) (n = 97)27,0 (0,5) (n = 45)

Съкращения: ИТМ, индекс на телесна маса; HTA, оценка на здравните технологии.

Повторен анализ на изследването EMPOWER

Проучваната популация

От 347 участници, назначени в проучването EMPOWER, 331 са имали валиден ИТМ на изходно ниво и представляват пробата за това проучване. Като цяло 230 (69,5%) са категоризирани като затлъстели, 72 (21,8%) като наднормено тегло и 29 (8,8%) като нормално тегло. Определенията за състоянието на ИТМ са дадени в таблица 2. Описателната изходна статистика по категория ИТМ е показана в Таблица 3 .

Таблица 2

Определения на категориите ИТМ

Етническа принадлежност Нормално тегло, ИТМ кг/м 2 Наднормено тегло, ИТМ кг/м 2 Затлъстяване, ИТМ кг/м 2
Бял *
Характеристики на участниците Нормално или с наднормено тегло (n = 101) Затлъстяване (n = 230) P-стойностn% n%
Възрастова група, години
* PH46 класификация.

Съкращения: ИТМ, индекс на телесна маса; IMD, Индекс на многократно лишаване.

По-голямата част (241, 72,8%) са жени, средна възраст (SD) 49,2 (13,7) години, 90 (27,2%) са от не-британски или ирландски бели етнически групи и 187 (59,6%) живеят в райони с най-голяма лишения квинтил. Наблюдавахме значителна разлика в статуса на ИТМ по етнически групи, със значително по-висок дял от участниците в белите етнически групи, които са били със затлъстяване в началото (P = 0,003). При първоначалната оценка 69,5% (230) от участниците съобщават, че правят по-малко от препоръката на правителството за 150 минути умерен ПА, включително ходене, всяка седмица, без разлика в изходната активност, отчетена от затлъстелите участници (средно 135, SD 265,7) в сравнение на тези с нормален или с наднормено тегло ИТМ (средно 124, SD 154,5). Използвайки граница от> 11 на HADS подскалата, 33 19% (63) от участниците са идентифицирани като имащи вероятна клинична депресия и 33,8% (112) като имащи вероятна тревожност. Общото проследяване на проучването е 75,8% (n = 251) на 3 месеца и 56,8% (n = 188) на 6 месеца. Няма значителни разлики в процентите на проследяване на 3 месеца по категория на ИТМ (P = 0.201); обаче участниците, които са били със затлъстяване на изходно ниво, са били по-малко склонни от участниците с нормално/наднормено тегло да завършат 6-месечно проследяване (53,0%, n = 122 срещу 65,4%, n = 66; P = 0,037).

Поведенчески, здравни и психологически резултати до 3 месеца: в групи

Некорректираните анализи показват, че от изходното ниво до 3 месеца участниците с нормално или с наднормено тегло на изходно ниво (n = 101) показват значително увеличение от 251 минути (95% CI 186, 316) на самоотчетена умерена или енергична PA и 142 минути ( 95% CI 91, 192) от умерено/енергично PA минус ходене. Сред участниците, които са били със затлъстяване на изходно ниво (n = 230), се наблюдават значителни увеличения при умерена или енергична PA и умерена/енергична PA минус ходене от 163 минути (95% CI 115, 211) и 97 минути (95% CI 56, 138 ), съответно (Таблица 4).

Таблица 4

Вътрешни и междугрупови промени във физическите и психологическите резултати между изходното ниво и 3-месечното проследяване по категория ИТМ