Константинос Настос

1 Второ отделение по хирургия, Отдел за ендокринна хирургия, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Университетска болница Aretaieion, 11528 Атина, Гърция

Димитриос Джанулопулос

1 Второ отделение по хирургия, Отдел за ендокринна хирургия, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Университетска болница Aretaieion, 11528 Атина, Гърция

Дионисиос Делапортас

1 Второ отделение по хирургия, Отдел за ендокринна хирургия, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Университетска болница Aretaieion, 11528 Атина, Гърция

Мария Мизамциди

2 Отделение по ендокринология и диабет, Гръцка болница на Червения кръст, 11526 Атина, Гърция

Николаос Дафниос

1 Второ отделение по хирургия, Отдел за ендокринна хирургия, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Университетска болница Aretaieion, 11528 Атина, Гърция

Николаос Клонарис

2 Отделение по ендокринология и диабет, Гръцка болница на Червения кръст, 11526 Атина, Гърция

Николаос Калогерис

2 Отделение по ендокринология и диабет, Гръцка болница на Червения кръст, 11526 Атина, Гърция

Андромачи Вриониду

2 Отделение по ендокринология и диабет, Гръцка болница на Червения кръст, 11526 Атина, Гърция

Свързани данни

Наборите от данни, използвани и/или анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.

Резюме

Въведение

Инсулиномите са редки невроендокринни тумори с честота от три до десет случая на милион годишно (1). Приблизително 90% от инсулиномите са доброкачествени, а останалите 10% са злокачествени, като метастазите в лимфните възли или черния дроб често присъстват по време на диагнозата (2). Хипогликемичните симптоми са обичайните прояви на тези тумори, въпреки че пациентите могат да бъдат погрешно диагностицирани като когнитивни, неврологични и психиатрични разстройства. Инсулиномите са още по-редки при пациенти с диабет. Няма официални епидемиологични проучвания за честотата на състоянието при тази популация и в литературата са докладвани само няколко случая (3). Диагнозата е предизвикателна, тъй като много от тези пациенти никога не развиват хипогликемични симптоми или го правят само когато заболяването е напреднало. В допълнение, хипогликемичните епизоди с неендогенна етиология са много чести при пациенти с диабет.

В този доклад представяме пациентка със захарен диабет тип 2 (T2DM), която най-накрая е диагностицирана с голям инсулином, след като е била изследвана за неочаквано „излекуване“ на нейния диабет.

Доклад за случая

62-годишна жена със затлъстяване, диабетик, диагностицирана с T2DM 15 години по-рано и лекувана с метформин и вилдаглиптин, оттогава внезапно разви епизоди на хипогликемия. Тя съобщава за объркване, липса на съзнание, замъглено зрение и слабост. Симптомите не са свързани с хранене. Въпреки че метформин и вилдаглиптин обикновено не причиняват хипогликемия, те са прекратени. Нейните нива на глюкоза в кръвта са останали нормални въпреки спирането на антидиабетните лекарства и продължават по-леките хипогликемични епизоди. Пациентката съобщава за липса на загуба на тегло [индекс на телесна маса (ИТМ) = 43], без промяна в диетичните си навици, освен че развива повишен апетит за подсладители и няма промени във физическата активност.

Поради постоянството на нейните симптоми, пациентът е подложен на контролиран 72-часов тест на гладно. Тя развива симптоми на хипогликемия в рамките на 58 часа със серумна концентрация на глюкоза при 34 mg/dl, плазмена концентрация на инсулин при 10 µΙU/ml и концентрация на С-пептид от 5,7 ng/ml. Тези стойности бяха над прага на нашата институция (> 6 µΙU/ml за плазмен инсулин,> 0,6 ng/ml за С-пептид и фиг. 1А). Тези открития са съвместими с диагнозата невроендокринен тумор на панкреаса. Не са открити други лезии в черния дроб, като по този начин се изключват метастазите. Сцинтиграфия с радиоактивно белязана индий-111 октреотид също показа и показа зона със значителна податливост в панкреаса. КТ на мозъка е отрицателен за патология на хипофизата и нивата на калций са нормални. Нивата на серумен СА 19-9 са в нормални граници, а серумните инсулинови антитела са отрицателни.

поради

Компютърно томографско сканиране на корема с панкреатичен протокол, показващо: (A) Лезия на главата на панкреаса (стрелка) с повишена съдова артериална фаза и (B) лезията в контакт и изместване на общия жлъчен канал (стрелка) ).

Експлораторната лапаротомия е отрицателна за метастатично заболяване и множество лезии се оценяват с интраоперативна ултразвук. Увеличен хепатодуоденален лимфен възел е изпратен за замразено сечение и е отрицателен за злокачествено заболяване. Туморът е бил в контакт както с интра-панкреатичния жлъчен канал, така и с панкреасния канал, така че енуклеацията на тумора не е била възможна (Фиг. 1В). При тумор с диаметър по-голям от 2 cm не може да се изключи злокачествено заболяване, поради което пациентът е подложен на запазваща пилора панкреатодуоденектомия. Тъй като панкреатичният канал не е разтегнат и панкреасът на панкреаса е много мек, еюнопанкреатичната анастомоза не е настъпила и останалият панкреас е лигиран.

Патологичният доклад потвърждава диагнозата на инсулин степен I (4,5x4x3,5 cm) с нисък митотичен индекс и индекс на пролиферация Ki67 от приблизително 1%, положителен за хромогранин и синаптофизин, отрицателен за CK19 и PgR и без инфилтрация на околните тъкани или лимфни възли.

Постоперативно нивата на серумна глюкоза се повишават значително, вариращи от 162 до 210 mg/dl, и нормалната гликемия се постига с непрекъсната интравенозна инфузия на инсулин. Това е прекратено на седмия следоперативен ден, когато се понася перорален прием. Пациентката рестартира антидиабетното си лекарство и й беше предписан перорален панкреатин. Изписана е на четиринадесетия следоперативен ден. Тя продължи с перорални антидиабетни средства за контрол на нивата на глюкозата в кръвта и не докладва никакви симптоми, свързани с хипогликемия при нейното едногодишно проследяване. По време на това проследяване тя показа значителна загуба на тегло и намаляване на нейния ИТМ до 30,2. Това се дължи главно на процедурата за панкреатодуоденектомия и на факта, че остатъкът на панкреаса не е анастомозиран с червата. Това доведе до екзокринна панкреатична недостатъчност въпреки панкреатичните ензими, предписани на пациента. Глюкозата в серума е била 148 mg/dl в съответствие с T2DM, а нивата на c-пептида са 1.7 ng/ml.

Дискусия

Инсулиномите са редки невроендокринни тумори на панкреаса; симптомите включват хипогликемия. Диагнозата може да бъде предизвикателна, тъй като типичните неврогликопенични симптоми и хипогликемия могат да бъдат объркани с друга патология. От допълнителен интерес за случая, описан по-горе, нашата пациентка преживя неочаквано разрешаване на диабета си.

В литературата има много малко съобщения за инсулинома при диабетици. Не винаги инсулиномите произвеждат достатъчно количество инсулин, за да доведат до симптоматична хипогликемия (4). Освен това пациентите с T2DM имат инсулинова резистентност, което може да обясни липсата на типични хипогликемични симптоми. Затлъстяването, обратно, повишава инсулиновата резистентност като част от метаболитния синдром, а хиперинсулинизмът причинява наддаване на тегло, което от своя страна увеличава инсулиновата резистентност. Инсулиномите могат лесно да бъдат пропуснати при тези пациенти, тъй като намалената кръвна глюкоза може да се отдаде на други фактори като прекомерен екзогенен инсулин, антидиабетни лекарства, тежки физически упражнения, гладуване и неадекватна диета. Инсулиномът при пациенти с диабет тип 1 е описан още по-рядко (5).

Може също така да се твърди, че при пациенти с диабет ендогенната хиперинсулинемия може да бъде от полза, особено при липса на тежки хипогликемични симптоми. Това би предизвикало основната хирургична терапия на инсулином при тази група пациенти. Хирургичното отстраняване на инсулиноми обаче може да бъде оправдано по три причини. Първо, не е възможно предоперативно да се определи дали инсулиномът е доброкачествен или злокачествен. Второ, инсулиномите не секретират инсулин по физиологичен модел, определен от нивата на кръвната захар и следователно пациентите не могат да постигнат предвидима глюкозна хомеостаза (37). Трето, високите нива на инсулин са свързани с повишаване на инхибитора на плазминогенов активатор тип-1 (PAI-1). Това е замесено като определящ фактор за атерогенезата и по-специално за плаките, склонни към разкъсване, предизвикващи остри коронарни синдроми (38).

В заключение, инсулиноми рядко се съобщават при пациенти със захарен диабет, вероятно поради маскиране на заболяването чрез инсулинова резистентност и рядкото появяване на епизоди на хипогликемия. Клиничното съмнение е много важно, за да се постави диагнозата при тези пациенти. Въпреки че захарният диабет изглежда решен при тези пациенти, когато развият инсулиноми, хирургичното лечение все още е основната терапевтична възможност.