Отметка/Търсене в тази публикация

Симоне Гартнер, Антже Стевелинг и Питър Саймън

време

Входна версия:

Цитат:

AttachmentSize
Време на орално хранене след остър панкреатит.pdf 167,46 KB

Резюме

Първоначалното лечение на остър панкреатит е основно поддържащо и се състои от режим „нищо през устата“, заедно с интравенозна реанимация на течности и аналгезия. Въпреки че хранителният дефицит е често срещан при остър панкреатит, дълго време се смяташе, че хранителната терапия - през устата или чрез хранене чрез сонда - има отрицателен ефект върху развитието на заболяването. Публикувани са няколко проучвания, за да се определи оптималното време, график и вид орално хранене при остър панкреатит. Те показват, че ранното хранене с твърда диета е безопасно и може да съкрати продължителността на болничния престой. Не е открит повишен риск от непоносимост към повторно хранене, рецидив на заболяването или други нежелани събития, свързани с по-активен протокол за хранене. При лек и тежък остър панкреатит, насоките на ESPEN препоръчват активното прилагане на перорално хранене, след като запушването на стомашния изход е разрешено и усложненията са под контрол. В зависимост от клиничния курс храненето може да бъде променено на лека пълноценна диета и няма специална необходимост от постепенно преминаване към нормална пълноценна диета според Германското дружество по хранителна медицина в сътрудничество с швейцарското, австрийското и германското общества в техните S3- насоки.

1. Въведение

Началото на остър панкреатит включва ранното активиране на храносмилателните ензими, последвано от системен възпалителен отговор, медииран от цитокини. Лечението зависи от степента на тежест (9).

Въпреки че хранителният дефицит е често срещан при остър панкреатит, дълго време се смяташе, че хранителната терапия - през устата или чрез сонда - има отрицателен ефект върху резултата от заболяването поради предполагаемо стимулиране на екзокринната панкреатична секреция и последващото влошаване на автодигестивните процеси в рамките на панкреаса (17). Целта на гладуването като традиционна терапия при остър панкреатит е била „панкреасът да бъде в покой“. Голяма част от това убеждение произтича от физиологични проучвания и не се подкрепя от доказателства от проспективни клинични проучвания.

Мета-анализите на клинични проучвания разкриват, че при остър панкреатит ентералното хранене превъзхожда парентералното хранене по отношение на свързаните усложнения и разходи. За ентералното хранене има полза от гледна точка на намаляване на риска от инфекциозно усложнение и смъртност (5, 15, 16, 22, 24). Мета-анализите показват, че значително по-ниски нива на смъртност са наблюдавани при остър панкреатит, когато е започнало ентерално хранене в рамките на 24 часа от приемането в сравнение с приложение между 24 и 72 часа (14), констатация, донякъде оспорена от наскоро завършено холандско проучване, което не установи полза от започването на подхранването особено рано (2).

При лек остър панкреатит традиционното лечение все още включва първоначално гладуване за 2 или 3 дни. От този момент нататък пероралното хранене постепенно се увеличава от бистри течности до меки твърди вещества и се предвижда изписване от болницата въз основа на толерантността на пациентите към твърда храна (25). Проучванията относно оптималното време и диета за перорално хранене при остър панкреатит все още са редки.

2. Кога да започнете перорално хранене

Пациентите с лек остър панкреатит обикновено нямат повишени хранителни или енергийни нужди (17). При тези пациенти ентералното хранене е ненужно, ако пациентът може да консумира нормална храна през устата след 5-7 дни. Ентералното хранене в рамките на 5-7 дни няма благоприятен ефект върху хода на заболяването и поради това не се препоръчва (17).

За лек и тежък остър панкреатит насоките на ESPEN за ентерално хранене препоръчват активното опитване за перорално хранене (нормална храна и/или хранителни добавки), след като запушването на стомашния изход е разрешено, тъй като това не води до болка и усложненията са под контрол . Следователно храненето с тръба може постепенно да се намалява, тъй като пероралният прием се подобрява (17).

В клинични проучвания са изследвани различни подходи при определяне на нормалния прием на орална храна след остър панкреатит. Проспективното проучване на Lévy et al. показа, че пациентите могат да се хранят през устата след кратък период на гладуване, ако болката е престанала и стойностите на амилаза и липаза намаляват (13). Рецидив на болката след перорално хранене се наблюдава при 21% от пациентите през първия и втория ден на хранене (4). Трикратно по-висока липаза от горната граница на нормата и по-висок резултат на КТ на Balhazar в началото на повторното хранене са идентифицирани като рискови фактори за рецидив на болката (13, 23).

Teich и сътр. изследва оптималното време за перорално хранене при лек остър панкреатит (25). Те сравняват самоизбрана група, при която на пациентите е било позволено да рестартират храненето, както са избрали, и група, насочена към липаза, при която пациентите не са имали право да ядат, докато липазата не е паднала под стойност 2 пъти горната граница на референтния диапазон . Те показаха, че самоизбраната група не превъзхожда групата, насочена към липаза, но също така не генерира допълнителен риск в сравнение с традиционното гладуване. Те също така показаха тенденция към по-кратка продължителност на болничния престой в самоизбраната референтна група и липса на обостряне на болката или по-висок процент на рецидив (25).

Изследването на Li анализира по подобен начин две групи лек остър панкреатит (14). Единият започна да яде веднага щом се почувства гладен, а друг започна да яде, когато изпълни следните критерии: 1) липса на коремна болка; 2) намаляване на серумната амилаза и липаза до по-малко от 2 пъти горната граница на референтния диапазон; 3) нормални звуци на червата; 4) субективно чувство на глад. Няма разлики в рецидив на коремна болка, преходно раздуване на корема, активност на серумна амилаза или липаза над горната граница на нормата или хипергликемия след перорално хранене между тези групи (14). Това проучване предоставя доказателства, че най-доброто време за рестартиране на пероралното хранене е, когато пациентът се чувства гладен и този подход е безопасен и съкращава продължителността на болничния престой. Не е необходимо да се отлага пероралното хранене, докато болката в корема не отшуми или серумните панкреатични ензими се нормализират.

Същият въпрос е изследван при пациенти с умерен и тежък остър панкреатит. Умереният или тежък остър панкреатит често причинява усложнения и води до високо катаболен, хиперметаболитен и хипердинамичен стрес с по-висока заболеваемост и смъртност. Оптималната хранителна подкрепа се превърна в ключов елемент в лечението на тези пациенти. Липсват данни за възобновяване на пероралното хранене при умерен или тежък панкреатит. Изследването на Li et al. показа еквивалентни резултати за повторно хранене на базата на глад при умерен и тежък панкреатит (14). Zhao et al показаха, че храненето въз основа на чувството на глад на пациента е безопасно. Въпреки че увеличава риска от хипергликемия, която може да бъде сведена до минимум чрез строг протокол за контрол на глюкозата, не е имало разлики между двете групи по отношение на коремна болка, рецидив на коремно разтягане, органна недостатъчност или поява на локални или системни усложнения преди изписването от болница (27).

Eckerwall et al. демонстрира в клинично рандомизирано проучване ефективността и възможността за незабавно перорално хранене ad libitum в сравнение с традиционното гладуване и поетапно повторно въвеждане на орален прием при пациенти с лек остър панкреатит (6). Те показват, че пациентите с незабавно перорално хранене започват по-рано с твърда храна и се нуждаят от по-малко дни интравенозни течности. Няма признаци на обостряне на болестния процес, повишена коремна болка или брой стомашно-чревни симптоми в резултат на незабавно перорално хранене. Те също така показват връзка със значително намаляване на продължителността на болничния престой от 6 на 4 дни в сравнение с групата на гладно (6).

Lariño-Noia и сътр. също така установи, че ранното повторно хранене, веднага щом присъстват звуци на червата, намалява продължителността на болничния престой с два дни в сравнение със стандартния протокол за хранене (12).

3. Тип на перорално хранене

В типичен протокол за перорално хранене диетата се въвежда отново постепенно, като се започне с малки количества бистри течности за първите 24 часа. Ако се толерира, диетата постепенно се променя на мек режим с ниско съдържание на мазнини, последван от солидна диета. Тогава изписването от болница зависи от толерантността към твърдо хранене с ниско съдържание на мазнини (26).

Изследванията на Jacobson et al. изследва започването на орално хранене в рамките на 3 дни след хоспитализация с ясна течна диета (588 kcal, 2 g мазнини) или твърда диета с ниско съдържание на мазнини (1200 kcal, 35 g мазнини) при пациенти след лек остър панкреатит. Те не откриха значителна разлика в дела на пациентите, които не понасят перорално хранене, което предполага, че и двете практики са безопасни (10).

Не е необходимо стандартно подхранване с постепенно увеличаващ се калориен прием, както е показано от Lariño-Noia et al. (12). Ранното хранене с диета с ниско съдържание на мазнини от 1800 ккал от първия ден, веднага щом са присъствали звуци на червата, е доказано, че се понася добре и е безопасно. Регистрирани са стомашно-чревни оплаквания без значителна разлика спрямо стандартната група за хранене (12). Подобни резултати бяха открити между хипокалорична бистра течна диета, междинна хипокалорична мека диета и пълноценна диета при пациенти с лек остър панкреатит. Няма разлики в рецидив на болката или продължителност на болничния престой (18, 20).

Следователно Германското дружество по хранителна медицина в сътрудничество с Дружеството за клинично хранене на Швейцария, Австрийският консорциум за клинично хранене и Германското дружество по гастроентерология препоръчват в своите S3- насоки, че в зависимост от клиничния курс храненето може да бъде променено на светло пълноценно диета (21). Няма специална нужда от постепенно преминаване към нормална пълноценна диета. Показанието за клинично значима малабсорбция по време на тежкия остър панкреатит може да доведе до заместване на панкреатичния ензим (21). Перорално хранене с диета, богата на въглехидрати и протеини и с ниско съдържание на мазнини ( 4. Добавяне на ензими при ранно перорално хранене

Екзокринната недостатъчност на панкреаса е актуален проблем след остър панкреатит. Тежестта на екзокринната недостатъчност е пряко свързана с тежестта на заболяването (3, 7, 8, 19). Дори при пациенти с лек остър панкреатит екзокринната функция е нарушена в ранния курс след остър пристъп, но се възстановява при повечето пациенти (7). Някои от тези пациенти се подлагат на коремни симптоми по време на перорално хранене (т.е. метеоризъм, диария и болка). Това може да се дължи на екзокринната недостатъчност на панкреаса в момента, когато започва храненето (11). Ефектът от ранното добавяне на панкреатични ензими по време на периода на хранене след остър панкреатит е оценен от Kahl et al (11). Те показват тенденция към по-бързо възстановяване от екзокринна панкреатична недостатъчност при ензимно добавяне спрямо плацебо (14 срещу 23 дни; p = 0,641) и няма значими разлики по отношение на безопасността и поносимостта. Airey et al. също показа значително подобрение в екзокринната функция на панкреаса след пет дни подхранване с добавка на панкреатичен ензим (1).

5. Заключение

Проведени са малък брой проучвания, за да се определи оптималното време, график и вид на орално хранене при остър панкреатит. Те показват, че нормализирането на нивата на панкреатичните ензими не е предварително условие за започване на перорално хранене. Позволяването на пациента да избере кога да рестартира пероралното хранене, независимо от нивата на серумните ензими, може да бъде най-подходящият вариант. Освен това, ранното хранене може да съкрати продължителността на болничния престой. Все още не изглежда консенсус относно дефиницията на „ранно хранене“.

Пероралният прием обикновено започва с бистри течности, последвани от твърди ястия с ниско съдържание на мазнини с нарастващо калорично съдържание за период от 3-6 дни, изглежда няма предимство пред започването с редовни леки ястия. Поради това ранното перорално хранене с твърда диета може да осигури по-добри резултати и е безопасно за пациенти с лек и умерен остър панкреатит. Въпреки това, най-доброто рандомизирано проучване, така че не може да покаже полза от ранното повторно хранене при повторно хранене при поискване на пациенти (2), когато пациентите се чувстват готови да приемат редовна храна през устата. Нито едно от по-рано публикуваните проучвания не наблюдава повишен риск от непоносимост към повторно хранене или други нежелани събития, свързани с по-активен протокол за хранене. Малко проучвания показват, че добавянето на панкреатични ензими при започване на перорално хранене може да бъде от полза по отношение на предотвратяването на рецидив на болката, но са необходими допълнителни изследвания, за да се потвърди тази потенциална полза.

6. Референции