Епидемиолог Ник Уерам за метформин, превантивна терапия на диабет и метаболизъм при затлъстели хора

затлъстяването

видеоклипове | 28 май 2018 г.

  • 0
  • Дял
  • Tweet

Диабетът тип 2 е хронично състояние на хипергликемия, което понастоящем се среща при 400 милиона души по света и се оценява до 2040 г., че засяга 600 милиона души по света. Тя е силно свързана с нивото на затлъстяване. Едно от обясненията за нарастващото разпространение на състоянието по света са светските тенденции, които наблюдаваме при затлъстяването при почти всяко население по света. Знаем, че ако хората, изложени на риск от диабет, отслабнат, те имат силно намален риск от диабет. Всъщност хората, които имат драстично намаляване на теглото чрез хирургични интервенции, като бариатрична хирургия, имат незабавен ефект върху диабета и всъщност в някои случаи това води до обръщане на състоянието изцяло. Така че, затлъстяването и диабетът са силно свързани.

Лечението на диабет критично включва избягване на наддаване на тегло и наистина лечение за насърчаване на загубата на тегло. Един от интригуващите въпроси е каква е патофизиологичната основа на тази връзка между затлъстяването и диабета. Сега епидемиологичните проучвания традиционно разглеждат връзката между общите нива на затлъстяване, характеризиращи се с индекса на телесна маса, който е съотношението на теглото към квадратен ръст. Когато това е над 30, хората имат много висок риск от прогресиране на диабет.

В допълнение към това други изследвания са разгледали регионалното разпределение на мазнините. Това се характеризира при големи епидемиологични проучвания чрез съотношение на обиколката на талията към обиколката на бедрата. Хората, които имат високо съотношение, с други думи имат повече от мазнините, отложени централно, са склонни да имат много по-голям риск от диабет. Изглежда, че този ефект не зависи от общото ниво на затлъстяване. Има нещо от значение къде се отлага мазнината, което е критично. Това породи дълги години проучвания, фокусирани върху това централно затлъстяване, мазнините, които се отлагат или около органите, или в органите, особено в централната част на тялото. Смяташе се, че точно там е проблемът.

Някои улики за алтернативната хипотеза идват от екстремни мутации и екстремни генетични форми на съхранение на мазнини, които също са свързани с диабета. Съществува състояние, наречено липодистрофия, при което пациентите нямат възможност да съхраняват периферно мазнини. Под периферно имам предвид предимно в краката. Ако не могат да съхраняват мазнини в краката - тези пациенти имат много тънки крака - когато имат излишен енергиен прием, тази мазнина трябва да отиде някъде. Тогава мазнините отиват в централната част на тялото и пациентите с липодистрофия имат чернодробна стеатоза, че черният дроб е пълен с мазнини и тези хора са много устойчиви на инсулин, много трудно за лечение.

Група от Кеймбридж, водена от Робърт Скот, наскоро публикува статии, показващи, че генетичните варианти, които са свързани с невъзможност за периферно съхранение на мазнини, са свързани с инсулинова резистентност и по-висок риск от диабет и сърдечни заболявания. Те също са свързани, при наличие на излишък от енергия, със централното съхранение на мазнините. Това поражда някои много интригуващи нови хипотези защо хората, които нямат възможност да съхраняват периферно мазнини в сейф, получават повече мазнини централно и в крайна сметка инсулинова резистентност и диабет.

Съществуват редица различни лечения за диабет. В миналото сме били склонни да ги използваме при всички индивиди, без да имаме предвид дали те имат определен подтип на диабет или не. Мисля, че бъдещето се крие в стратификацията, в възможността да се идентифицират подгрупи от популациите, които може да реагират по-добре на определени видове терапия от други.

Един от проблемите на много терапии за диабет е, че те всъщност също водят до увеличаване на теглото, така че може да контролираме хипергликемията, но понякога с цената на по-голямо наддаване на тегло. Имам предвид сулфонилурейните агенти, по-специално самия инсулин. Ако давате инсулин на пациенти, те обикновено са по-гладни, обикновено напълняват и влизате в един порочен кръг на контролиране на хипергликемията, но не и на контрол на теглото.

Крайъгълният камък на терапията с диабет трябва да бъде намирането на терапии, които да се отнасят до затлъстяването, загубата на тегло и хипергликемията. Това започва с начина на живот, който трябва да споменем. Това не е допълнителна терапия, това наистина е крайъгълният камък. Трябва да бъдем много по-агресивни, особено в диабет в ранна фаза, за да насърчаваме пациентите да отслабват и да бъдат по-физически активни и равни. Без това нашата терапия наистина се опитва да прокара камък на хълм.

В миналото говорихме за диабет, който постепенно се влошава с времето. Това поражда състояние при пациентите, че по някакъв начин състоянието ще се измъкне от тях, те не могат да го контролират. Всъщност е много овластяващо за пациентите да казват, че когато диабетът се появи за първи път, че ако те могат да загубят може би десет процента от телесното си тегло, е възможно да поставят диабет в ремисия. Мисля, че би било погрешно да се говори за лечение, но драстичната загуба на тегло по време на диагнозата и в началото на траекторията на нечий диабет може да доведе до ремисия на диабета и избягване на усложненията.

Рей Тейлър от Нюкасъл демонстрира на пациенти, които са били подложени на много нискокалорични диети, че диабетът може да бъде обърнат и в момента той участва в проучване, за да демонстрира ползите от това. Човек би подозирал, че тези ползи ще бъдат значителни. След това, във връзка с тази агресивна модификация на начина на живот, има и други терапии, първата от които е метформин.

Метформинът е лекарство, което влияе върху нивата на глюкозата, но което е важно и въздействието върху нивото на затлъстяване, за разлика от някои други терапии за диабет, също е невероятно евтино и безопасно. Това наистина е първото лекарство по избор или за всички хора с диабет тип 2. Критичен въпрос е дали трябва да го даваме на хора в риск от заболяването.

Един очевиден въпрос е дали има генетична основа за затлъстяването. Известно е, че затлъстяването е силно наследствено и ние установихме чрез изследване на асоцииране с широк геном, че стотици гени оказват влияние върху затлъстяването. Въпросът е какъв път влияят върху затлъстяването. Изглежда, че повечето от тези генетични варианти влияят върху централните пътища, които контролират апетита. Понастоящем няма данни тези генетични варианти да са свързани с намаляване на енергията, разходите или намаляването на физическата активност. Изглежда, ако изобщо е, че всички генетични доказателства се намират в пътя на излишния енергиен прием, а не на намалените енергийни разходи.

Дълги години се смяташе, че хората със затлъстяване може да имат по-бавен метаболизъм или да имат по-ниски енергийни разходи. Всъщност обратното е вярно. Разходите за енергия са силно свързани с телесната маса, така че хората, които са склонни да бъдат по-големи, са склонни да имат по-високи енергийни разходи. Дали има фини разлики в енергийните разходи между хората, които продължават да получават затлъстяване, и дали тези имат генетична основа е до голяма степен неизвестно, главно защото не сме го изучавали и достатъчно голяма популация. Пред силната връзка между затлъстяването и диабета и очевидните епидемии от двете състояния по света е от първостепенно значение науката да обръща внимание на този проблем предимно.

Първият приоритет трябва да бъде да се опитат да се разберат популационните подходи за намаляване на разпространението на затлъстяването и по този начин да се намали разпространението на диабет тип 2. Това вероятно няма да се случи чрез индивидуални действия, но ще изисква научно обосновани стратегии за превенция, които са насочени към епидемията от затлъстяване на населението. Това обаче трябва да бъде съчетано с индивидуално насочени подходи за превенция, които се основават на рандомизирани контролирани проучвания, и базирани на доказателства интервенции при хора, които вече имат диабет, за да се намали затлъстяването или чрез хирургически интервенции, като бариатрична хирургия, но за предпочитане чрез евтини и лесно достъпни орални терапии. Може да се наложи да проучим повече терапии, които могат да бъдат разработени, за да помогнат на хората, които имат излишна енергия, да ги съхраняват по ефективен и безопасен начин.