1 Катедра по медицина, Университетска болница Hadassah, Mt. Скопус, Йерусалим, Израел

висока

2 Катедра по педиатрия, Университетска болница Hadassah, Mt. Скопус, Йерусалим, Израел

3 Отделение за отделение за критични грижи, Университетска болница Hadassah, Mt. Скопус, Йерусалим, Израел

Резюме

17-годишен пациент с GSD тип 1а (болест на фон Гирке) е хоспитализиран с изключително повишен серумен лактат след интеркурентна инфекция и прекъсване на честото му приемане на въглехидрати. Пациентът развива шок, олигурична бъбречна недостатъчност и кардиореспираторна недостатъчност, изискващи механична вентилация и инотропи. В пика на метаболитна декомпенсация и клинична нестабилност серумният лактат достигна ниво от 47,6 mmol/L, което беше придружено от тежка анионна междинна метаболитна ацидоза с рН 6,8 и бикарбонат от 4 meq/L. Пациентът е стабилизиран с масивни инфузии на натриев бикарбонат (45 meq/h) и глюкоза и е възстановен без нужда от диализа. Този пациент илюстрира патофизиологични механизми, участващи в развитието на екстремно смесена млечнокиселинна болест от тип А и тип В, ​​отразяваща променените метаболитни пътища при GSD тип 1, съчетана с тъканна хипоперфузия. Обосновава се конкретната намеса в този случай.

1. Въведение

Лактатна ацидоза е метаболитна ацидоза с анионна междина, която е резултат от свръхпродукция или недостатъчно използване на лактат. Въз основа на категоризацията на лактатната ацидоза, разработена от Коен и Уудс, видовете лактатна ацидоза могат да бъдат класифицирани като тип А или В [1–3]. Лактатна ацидоза тип А обикновено е вторична за системния процес, който води до лоша оксигенация на кръвта или неадекватна перфузия на тъканите, водеща до свръхпроизводство на лактат (напр. Анаеробна мускулна активност) или недостатъчно използване на лактат (напр. Чернодробна недостатъчност). Лактатна ацидоза тип В е резултат от свръхпродукция на лактат поради специфични заболявания, които пречат на междинния метаболизъм, включително специфични заболявания като диабетна кетоацидоза, специфични лекарства и токсини, включително метформин, и вродени грешки в метаболизма. Клинично лактатната ацидоза е свързана с повишена вътреболнична смъртност, която може да надвишава 60% при пациенти с шок и нива на лактат> 4 mmol/L.

Недостигът на глюкоза-6-фосфатаза (G6Pase) (заболяване за съхранение на гликоген тип 1, GSD1), известен също като болест на фон Гирке, е една от най-тежките форми на заболяването за съхранение на гликоген, тъй като липсата на G6Pase пагубно влияе както върху глюконеогенезата, така и върху гликогенолизата. Невъзможността за превръщане на глюкозо-6-фосфат (G6P) в глюкоза причинява тежка постабсорбтивна хипогликемия. Излишъкът от G6P се насочва към алтернативни пътища, включително производство на лактат [4, 5]. Метаболитната хомеостаза може да се поддържа само чрез често предоставяне на екзогенен въглехидрат, който осигурява глюкоза за периферно използване и намалява потока чрез пътища, произвеждащи G6P. Пациентите с лош метаболитен контрол или под стрес, който мобилизира производството на G6P, могат да развият тежка лактатна ацидоза от тип В. Ние съобщаваме за случай на пациент с GSD1 с лош метаболитен контрол и силно компрометирана клинична ситуация, развила екстремна хиперлактикацидемия. Този случай илюстрира многобройните пътища, свързани с генерирането на това тежко животозастрашаващо състояние и предизвикателствата, свързани с лечението, които не се наблюдават при други форми на лактатна ацидоза.

2. Доклад за случая

17-годишен пациент от мъжки пол, диагностициран в ранна детска възраст с GSD 1a, свързан с Arg83Cys в протеина G6Pase, който често се среща сред евреите от Ашкеназич, беше представен в спешното отделение остро болен. От детството пациентът е бил хранен с чести богати на въглехидрати ястия през деня и с непрекъсната формула на база царевично нишесте през нощта, приложена през перкутанна стомашна сонда за хранене. Нивото на метаболитен контрол на пациента е неоптимално и той страда от тежка хепатомегалия, нефромегалия, хиперлипидемия и нисък ръст. Той беше хоспитализиран няколко пъти за тежка млечна академия, обикновено свързана с гладуване или неспазване на препоръчаната диета. Тези епизоди отговарят на лечение с инфузии с декстроза и бикарбонат.

Пациентът се чувстваше зле от поне 7 дни и имаше двудневна анамнеза за гадене, слабост и диспнея. Той не можеше да се храни от няколко дни и не беше получил обичайната си нощна формула на база царевично нишесте. Въпреки че му беше зле, той се забави да дойде в спешното отделение или да уведоми лекарите си. Спешният медицински персонал, който беше извикан да го закара в болницата, отбеляза дихателен дистрес и кръвна глюкоза от 28 mg/dL. По време на транспорта му е дадена интравенозна декстроза.

При пристигането си в спешното отделение пациентът се появява диспнеичен с дихателен модел на Кусмаул, изразена тахикардия и състояние на висока тревожност. Кръвното му налягане е 143/78, а ректалната температура е 36,5 ° C. При физикален преглед пациентът беше силно тревожен и потогонен и имаше твърд увеличен черен дроб. Лабораторните изследвания, направени при постъпване, показват, че хипогликемията на пациента е обърната (серумна глюкоза от 133 mg/dL (7,4 mmol/L)), но има тежка метаболитна ацидоза (рН 7,11, HCO3, 4 mEq/L и pCO2, 12,8 mmHg). Първоначалният серумен лактат е 27 mmol/L (нормален диапазон 0,5–2,2 mmol/L). Леко бъбречно увреждане (креатинин 79 μmol/L) и лека левкоцитоза.


3. Дискусия

Ние съобщаваме за 17-годишен пациент с GSD I, който се представя с изключително повишен серумен лактат. В миналото пациентът е страдал от метаболитни кризи, свързани с вродената му грешка в метаболизма, но максималният лактат е бил по-мек и е реагирал бързо, когато са били прилагани декстроза и бикарбонат. При сегашното заболяване, въпреки че серумната глюкоза беше нормализирана, производството на лактат не беше намалено. Това, което отличаваше този инцидент от предишните епизоди на метаболитна декомпенсация, бяха свързаният с пациента циркулаторен шок, бъбречна недостатъчност и тежко катаболно състояние, които водят както до свръхпроизводство на лактат, така и до неговото недостатъчно използване.


Бъбречната недостатъчност вероятно също допринася за екстремните нива на лактат. При нормално функциониращи бъбреци прагът на екскреция на лактат е при плазмени концентрации от около 5-6 mmol/L, което позволява отстраняване на излишния лактат. Хроничната прогресираща бъбречна недостатъчност, характерна за пациенти с GSD 1, може да доведе до априорно дефектен клирънс на лактат и може да улесни натрупването на лактат. Острата бъбречна недостатъчност, както това, което се е случило при нашия пациент, вероятно е неутрализирала този механизъм на предпазния клапан, допринасяйки допълнително за променящото се ниво на рекордно мляко в академичните среди.

Катаболното състояние в резултат на това, че пациентът не яде в продължение на няколко дни, вероятно също доведе до разграждане на протеини и засилена глюконеогенеза, засилвайки генерирането на пируват и трансформацията му в лактат. Освен това, това може да доведе до повишени нива на ацетил КоА, генерирани от окисление на мастни киселини, което би стимулирало карбоксилирането на пируват, генерирайки допълнителни предшественици за глюконеогенния път.

В резултат на това злополучно сливане на събития, коригирането на хипогликемия, което обикновено е ефективно при деца с метаболитни кризи при GSD 1 в този случай не спира възходящия лактат. Този пациент е бил лекуван с огромни количества натриев бикарбонат, за да запази буферния капацитет на извънклетъчното пространство, тъй като общата загуба на бикарбонат може да причини катастрофално понижаване на рН на кръвта. По време на разгара на метаболитната криза се обмисля диализа. Въпреки че хемофилтрацията на основата на бикарбонат се препоръчва при тежка хиперлактикацидемия и се използва при индуцирана от метформин хиперлактикацидемия [9], предполага се, че това не би било ефективно в настоящата ситуация, тъй като скоростта на изчистване на лактата чрез диализа изглежда е недостатъчна, за да компенсира висока степен на образуване на лактат, особено при лактатна ацидоза тип А [10].

Възстановяването на пациента най-вероятно се дължи на факта, че факторите, насърчаващи лактатна ацидоза тип А, са били обърнати с течност и поддържаща терапия, която намалява както производството на лактат в периферията, така и стресовата реакция, свързана с критично заболяване. Лактатната ацидоза тип В, ​​свързана с основното метаболитно разстройство, беше отстранена чрез поддържане на нормално ниво на глюкоза в кръвта и коригиране на хранителните дефицити, като по този начин се увеличи окисляването на пирувата, намаляване на глюконеогенните предшественици и инхибиране на ензимите в глюконеогенния път.

Този случай е поучителен, за да покаже, че докато лактатната ацидоза тип А и тип В са концептуално различни, елементи от двете могат да съществуват едновременно при един и същ пациент. Важно е да се определи етиологията на лактатната ацидоза, тъй като лечението на тип А, което е свързано с хипоперфузия на тъканите и засилен анаеробен метаболизъм, се различава от тип В, ​​при който специфичните болестни състояния, нарушения на метаболизма или токсини причиняват или свръхпроизводство или недостатъчно използване на лактат. За първите осигуряването на адекватна тъканна перфузия и оксигенация е ключовата намеса, докато втората изисква лечение на основното заболяване.

4. Заключения

Представеното тук реверсивно ниво на лактатна ацидоза отразява уникална комбинация от интензивно генериране на лактат и дисфункционални пътища, участващи в клирънса на лактат, които се изострят при пациенти с дефицит на G6Pase. С увеличаване на продължителността на живота на такива пациенти [11], достигане на зряла възраст и дори раждане на деца [12], се очаква, че такива изключителни случаи могат да станат преобладаващи при нужда от критични грижи. Нашият доклад допълнително илюстрира, че такива изключително тежки млечни академични среди могат успешно да се управляват без диализа. Основите на терапевтичните интервенции се състоят от заместване на глюкоза за смекчаване на свръхпроизводството на лактат, съчетано с енергични усилия за коригиране на ацидоза и тъканна хипоперфузия чрез разумно използване на инотропи и течна терапия.

Конкуриращи се интереси

Авторите не декларират конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. Р. Д. Коен и Х. Ф. Уудс, „Преглед на млечната ацидоза“, Диабет, об. 32, бр. 2, стр. 181–191, 1983 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. C. Vernon и J. L. LeTourneau, „Лактатна ацидоза: разпознаване, кинетика и свързана с нея прогноза“, Клиники за критични грижи, об. 26, бр. 2, стр. 255–283, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. J. A. Kraut и N. E. Madias, „Лактатна ацидоза“, The New England Journal of Medicine, об. 371, бр. 24, стр. 2309–2319, 2014. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  4. R. Froissart, M. Piraud, A. M. Boudjemline et al., „Дефицит на глюкоза-6-фосфатаза“, Orphanet Journal за редки болести, об. 6, бр. 1, статия 27, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. J. P. Rake, G. Visser, P. Labrune, J. V. Leonard, K. Ullrich и G. P. A. Smit, „Болест на съхранение на гликоген тип I: диагностика, управление, клиничен ход и резултат. Резултати от европейското проучване върху болестта за съхранение на гликоген тип I (ESGSD I), " Европейски вестник по педиатрия, об. 161, допълнение 1, стр. S20 – S34, 2002. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  6. D. Constantin, J. McCullough, R. P. Mahajan и P. L. Greenhaff, „Нови събития в молекулярната регулация на мускулната маса при критично болни пациенти“ Вестник по физиология, об. 589, бр. 15, стр. 3883–3895, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. H. Crossland, D. Constantin-Teodosiu, P. L. Greenhaff и S. M. Gardiner, „Ниските дози дексаметазон предотвратяват индуцирана от ендотоксемия загуба на мускулен протеин и увреждане на въглехидратното окисление в скелетните мускули на плъхове“ Вестник по физиология, об. 588, бр. 8, стр. 1333–1347, 2010. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  8. R. Zell, P. Geck, K. Werdan и P. Boekstegers, „TNF-α и IL-1α инхибират както пируватдехидрогеназната активност, така и митохондриалната функция в кардиомиоцитите: доказателства за първично увреждане на митохондриалната функция, " Молекулярна и клетъчна биохимия, об. 177, бр. 1-2, стр. 61–67, 1997. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. S. Dichtwald, A. A. Weinbroum, P. Sorkine, M. P. Ekstein и E. Dahan, „Метформин-асоциирана лактатна ацидоза след остро увреждане на бъбреците. Ефективно лечение с продължителна бъбречна заместителна терапия, ” Диабетна медицина, об. 29, бр. 2, стр. 245–250, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. F. C. Luft, „Актуализация на лактатната ацидоза за клиницистите от критична помощ“ Вестник на Американското общество по нефрология, об. 12, бр. 17, стр. S15 – S19, 2001. Преглед в: Google Scholar
  11. A. Sechi, L. Deroma, S. Paci et al., „Качество на живот при възрастни пациенти със заболяване за съхранение на гликоген Тип I: резултати от многоцентрово италианско проучване,“ JIMD отчети, об. 14, стр. 47–53, 2014. Преглед в: Google Scholar
  12. D. H. Martens, J. P. Rake, M. Schwarz et al., „Бременности при заболяване за съхранение на гликоген тип Ia“, Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 198, бр. 6, стр. 646.e1–646.e7, 2008. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar