Д-р Мария Лугер, магистър

захарни

Специален институт за превантивна кардиология и хранене SIPCAN

5061 Elsbethen/Salzburg, Австрия

Сродни статии за „“

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • електронна поща

Резюме

Въведение

През последните десетилетия разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването в Европа и по целия свят нараства, също и при малките деца. От 1975 до 2014 г. разпространението на наднормено тегло и затлъстяване в световен мащаб се е увеличило от 23% на 39% при жените и от 21% на 38% при мъжете [1]. Според оценките на Детския фонд на ООН (UNICEF) за 2013 г., Световната здравна организация (СЗО) и Световната банка, между 2000 и 2013 г. броят на децата с наднормено тегло в световен мащаб се е увеличил от 32 милиона на 42 милиона. Междувременно приемът на подсладени със захар напитки (SSB) също се е увеличил в световен мащаб [2,3]. Тъй като са подсладени с различни форми на захари, SSBs добавят калории (средно 114 kcal/ден; NHANES 2005-2008; американски деца, юноши и възрастни) към нормалната диета [4] и имат най-голям принос за добавените захари [5 ]. Освен това в световен мащаб има тежък маркетинг, също и в страните с ниски и средни доходи, а продажбите на SSBs нарастват [6]. Анализ на данни от национални или поднационални представителни диетични проучвания показва глобално увеличение на приема на SSB от 1990 до 2010 г. Авторите установяват силна връзка между ИТМ и консумацията на SSB, особено при възрастни под 40 години [7].

Има някои доказателства, че консумацията на SSBs е положително свързана с мерките за телесно тегло както при деца, така и при възрастни [8] и също така е свързана с повишен риск от диабет тип 2 [9,10]. Освен това, използвайки данни от национални диетични проучвания в световен мащаб, проучване за моделиране изчислява, че 184 000 смъртни случая годишно се дължат на консумацията на SSBs, от които 133 000 са от захарен диабет, 45 000 от сърдечно-съдови заболявания и 6 450 от рак. Освен това 5% от смъртните случаи, свързани с SSB, са възникнали в страни с ниски доходи, 71% в средни доходи и 24% в страни с високи доходи [11].

Освен това, два мета-анализа от 2013 г. показват, че има положителна връзка между консумацията на SSB и увеличаването на теглото [8,12]. Два систематични прегледа обаче показват, че в проучвания, финансирани от индустрията за захар и напитки, връзката между калоричните подсладители и наддаването на тегло е слаба [13,14]. По-скорошен систематичен преглед на литературата стигна до заключението, че съществува пряка връзка между консумацията на SSB и наддаването на тегло, наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши [15]. Друг систематичен анализ показа, че противоречивите констатации може да се дължат на методологически пристрастия в оригинални изследвания и в рецензии [16]. Следователно, противоречивите резултати от предишни прегледи подхранват дебатите за ефекта на SSBs върху развитието на затлъстяването.

Последният публикуван систематичен преглед и мета-анализ, изследващ връзката между SSBs и наддаването на телесно тегло, е публикуван през 2013 г. и включва проучвания от 1990 до 2012 г. Досега нито един системен преглед не е разглеждал проучвания от 2013 до 2015 г. клиницистите, които правят препоръки, основани на доказателства относно SSBs, се изисква систематичен подход, основан на актуални данни относно наличните доказателства. Следователно, целта на това проучване беше систематичен преглед на последните проучвания при деца и възрастни, за да добави консолидиращи доказателства към вече публикуваните.

Материали и методи

Стратегия за търсене

Идентифицирахме съответни статии, публикувани между януари 2013 г. и октомври 2015 г., които оценяват връзката между SSB и мерките за телесно тегло при деца и възрастни, чрез търсене в следните бази данни: MEDLINE (PubMed: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), СТРАНА (www.ovid.com) и библиотеката Cochrane (www.onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary). Стратегията за търсене комбинира множество термини по отношение на SSBs (напр. Подсладени напитки, безалкохолни напитки, газирани напитки, спортни напитки, плодови напитки), телесно тегло (напр. ИТМ, телесно тегло, телесни мазнини, затлъстяване), кардиометаболитни резултати (напр. Сърдечно-съдови заболявания, диабет мелитус, хиперлипидемия, хипертония) и дизайн на проучването или епидемиологични методи (напр. кохорти, клинични изпитвания, рандомизирани). Използвани са термините на медицински предметни заглавия (MeSH) и еквивалентни ключови думи в заглавия и резюмета. Включихме термини за кардиометаболитни резултати, тъй като тези видове изследвания могат също да съдържат резултати от телесното тегло. Настоящият систематичен преглед се фокусира върху резултатите, които са свързани с мерките за телесно тегло, напр. ИТМ, BMI Z-резултат, телесно тегло, телесна мазнина, обиколка на талията, z-оценка на теглото за височина или съотношението между талията и бедрата. Бяха спазени насоките на PRISMA [17]. Стратегията за търсене е дефинирана от всички разследващи.

Избор на проучване

Проучванията са включени в систематичния преглед, ако отговарят на следните критерии: i) проспективно кохортно проучване или рандомизирано контролирано проучване (RCT) като дизайн на изследването; ii) оригинални изследвания като вид публикация; iii) докладван прием на SSB като излагане и измерване на телесното тегло, напр. ИТМ, BMI Z-резултати, обиколка на талията, телесна мастна маса или телесно тегло като променлива на резултата; и iv) проучвания, проведени при деца и възрастни. SSB се определят като всяка SSB, включително газирани напитки/безалкохолни напитки, напитки от плодови сокове, напитки на основата на сироп, ароматизирана вода със захар и спортни напитки. Изборът на статии беше ограничен до тези, публикувани на английски или немски език. Продължителността на проучването над 6 месеца беше допълнителен критерий за включване за проспективни кохортни проучвания и RCT, за да се гарантира, че е осигурено подходящо време за оценка на връзката между приема на SSB и промяната в телесното тегло. От идентифицираните проучвания заглавията и резюметата бяха скринирани за гореспоменатите критерии и бяха избрани потенциално подходящи статии за преглед на пълния текст. Тази работа беше извършена независимо от двама следователи (ML и EW).

Оценка на пристрастия и оценка на качеството на изследването

За кохортни проучвания е използвана скалата на Нюкасъл от Отава за оценка на риска от пристрастия [18]. Тази скала оценява три области: i) селекция с представителността на експонираната кохорта, селекцията на неекспонираната кохорта, установяването на експозицията и демонстрацията, че резултатът от интерес не е присъствал в началото на проучването; ii) съпоставимост на кохортите въз основа на проекта или анализа; и iii) резултат с оценката му, продължителността на проследяването на настъпилите резултати (1 година) и адекватността на проследяването на кохортите (2. Рандомизирано проучване на сдвоени клъстери от Cunha et al. [47], включваща училищна образователна програма, разкрива статистически значима промяна в ИТМ с течение на времето (променливо време × интервенция; p = 0,02), което показва увеличение на ИТМ в интервенцията в сравнение с контролната група, когато моделът включва изходни променливи. Моделирането без корекция за изходно ниво не показва връзка.Включените RCT при деца демонстрират, че консумацията на SSB има влияние върху BMI или BMI Z-score (таблица 3).

RCT при възрастни

Един RCT с 240 участници е идентифициран при възрастни [49]. Средната възраст е 33 години, продължителността на изследването е 0,75 години и са измерени теглото и височината. Интервенционната група (WEP) е снабдена с вода, заедно с консултации по хранене, включително индивидуални и групови срещи, насочени към обосновката и стратегиите за увеличаване на приема на вода, намаляване на приема на SSB и заместване на вода за SSBs. Контролната група (ЕП) получи само образование (таблица 3). Това проучване използва 24-часово изземване за оценка на приема на SSB и ИТМ като мярка за затлъстяване. Авторите на това проучване не се приспособяват към физическата активност или към приема на енергията от храната. Този RCT при възрастни демонстрира, че намесата за осигуряване на вода плюс образование води до по-голямо намаление на ИТМ след 3 месеца (промяна от изходното ниво) (-0,4 ± 0,08 kg/m 2) в сравнение с групата само за образование (-0,2 ± 0,08 kg/m 2; p = 0,07) [49], но тази разлика не е статистически значима. Жените и в двете групи отслабнаха, без разлика между групите (p взаимодействие = 0,40). До края на интервенцията (9 месеца) средната загуба на тегло е била 21,2 ± 0,4 kg в групата с WEP и 20,8 ± 0,4 kg в групата с EP (p = 0,40) (таблица 3).

SSB и мерки за затлъстяване

Връзката между консумацията на SSB и измерванията на телесното тегло е положителна в 96% от проспективните кохортни проучвания при деца и възрастни, включително 242 352 участници. Останалите 4% (едно проучване при деца) не показват връзка и нито едно проучване не показва обратна или отрицателна връзка.

И трите RCT при 2059 деца показват, че намалената консумация на SSB значително намалява BMI или BMI Z-score. Взети заедно, 93% от всички 30 проучвания, включително 244 651 участници, показват, че консумацията на SSB допринася за повишени индекси на затлъстяване (телесно тегло или BMI или BMI z-score) при деца и възрастни.

Качество на проучването

Оценката на качеството и риска от пристрастие на включените проучвания е обобщена в таблица 4. Средният резултат от проспективните кохортни проучвания при деца е 6,7 ± 1,4, а при възрастни 6,8 ± 1,1 точки; 73% са с добро, 19% със средно, а останалите 8% от изследванията са с лошо качество. За RCTs резултатът при деца е 3,0 ± 0,0, а в уникалното проучване при възрастни 3,0 точки. Следователно всички проучвания показват средно качество на изследването. Общо 63% от включените проучвания демонстрират добро качество и 30% средно.

Таблица 4

Оценка на качеството на проспективни кохортни проучвания и рандомизирани контролирани проучвания при деца и възрастни

Финансиране и конфликт на интереси

По-голямата част от изследванията са финансирани от национални институции (40%), а други 40% от национални и академични организации, 13% не са получили финансиране и 7% от тях академично финансиране. Освен това нито едно проучване не е финансирано от индустрията. Що се отнася до конфликта на интереси на авторите в проучвания, 90% не са имали конфликт на интереси, 7% не са предоставили подробности, а в едно проучване един автор е получил индустриална субсидия.

Дискусия

Констатациите от този систематичен преглед на проспективни кохортни проучвания и интервенционни проучвания показват цялостна положителна връзка между консумацията на SSBs и индексите на затлъстяването както при деца, така и при възрастни. Почти всички (93%) от 30-те включени проучвания при деца и възрастни разкриват положителна връзка и само едно проспективно кохортно проучване при деца не показва връзка; RCT при възрастни не показва ефект от интервенцията.

Годишното наддаване на тегло през детството зависи от възрастта, пубертета и скоростта на растеж и следователно авторите са използвали BMI или BMI Z-score като основен резултат в повечето проучвания. Настоящите доказателства, включително 17 проспективни кохортни проучвания при деца и юноши, показват, че по-високият прием на SSBs е свързан с повишени мерки за телесно тегло (BMI или BMI Z-score). Само едно проучване [31] не открива връзка между приема на SSB и процента телесни мазнини, измерени чрез рентгенова абсорбциометрия с двойна енергия. Обяснението на авторите е, че децата в това проучване са имали по-нисък прием на SSBs от тези, наблюдавани в други проучвания, и следователно е много възможно да няма връзка с излишните телесни мазнини [31]. Това проспективно кохортно проучване обхваща около 100 деца на средна възраст от 4 години и използва хранителни записи с пирамидата на Food Guide като диетичен метод за оценка. Напротив, изследването на Laverty et al. [32] също използва процент телесни мазнини (чрез анализ на биоелектричния импеданс) като мярка за резултат, но наблюдава положителна връзка с SBB. Те включваха приблизително 13 000 деца на средна възраст 9 години и използваха отчитане на болногледачите като метод за оценка на диетата.

Обратното на децата, наддаването на тегло при възрастни е постепенен процес, който се случва в продължение на десетилетия и се оценява на приблизително половин килограм годишно [50]. Деветте проспективни кохортни проучвания при възрастни показват положителна връзка между консумацията на SSB и телесното тегло, ИТМ или обиколката на талията. Ето защо намаляването или премахването на SSBs от ежедневната диета може да бъде ефективен подход за избягване на свързано с възрастта наддаване на телесно тегло.

В обобщение, този систематичен преглед показва, че доказателствата между 2013 и 2015 г. относно образователните интервенции за промяна на приема на SBB са ограничени и към днешна дата е трудно да се установи причинно-следствена връзка. Само две проучвания при деца, адаптирани към физическата активност. Резултатите може да са били повлияни от интензивността на намесата или придържането на участниците. Липсата на ефект върху измерванията на теглото в някои проучвания не означава непременно, че връзката между SSB и индексите на затлъстяването не е причинно-следствена, а по-скоро може да се обясни със съдържанието на интервенцията, което може да не е променило поведението [8]. Независимо от това, тези образователни програми като интервенции са полезни при оценката на така наречените реални сценарии за политически решения [8].

Целта беше да се направи преглед на последните доказателства след последния публикуван систематичен преглед от Malik et al. през 2013 г. [8]. Сравнихме наскоро публикуваните проучвания между 2013 и 2015 г. с включените в проучването на Malik et al. [8] и установи, че настоящият набор от анализи потвърждава значителна връзка между консумацията на SSB и индексите за наддаване на телесно тегло или затлъстяване. Интересното е, че броят на статиите се увеличи бързо. Malik и сътр. [8] включва 32 статии, публикувани между 1990 и 2012 г. и открихме 30 статии, публикувани за 3-годишен период, което означава средно 10 публикации годишно.

По отношение на страните, в които са проведени проучванията, има по-висок процент (61%) от публикации от САЩ до 2012 г. [8], но по-нисък (23%) между 2013 и 2015 г. Процентът на проучванията от Европа остава почти същото (36% срещу 33%) и останалият процент от по-новите проучвания са проведени в Средна/Южна Америка (17%), Австралия (7%), Южна Африка, Иран, Тайланд и Япония (10%).

Освен това качеството на изследването се е увеличило в последните проучвания, особено в проспективните кохортни проучвания, в сравнение с тези преди 2012 г. Съответно 63% от проучванията след 2013 г. в сравнение с 50% преди 2012 г. показват добро качество на изследването. В систематичния преглед от Malik et al. [8], проучванията при деца са използвали два метода, или намаляване на SSBs чрез заместване с некалорични напитки или образователни програми в училище, насочени към обезсърчаване на приема на SSBs. От 2013 до 2015 г. бяха публикувани само опити с образователни програми (образователни програми за хранене и здравословен начин на живот). При възрастните, най-новата RCT използва образователна програма и, за разлика от публикациите преди 2013 г., обобщени от Malik et al. [8], авторите са използвали различен тип интервенция (SSBs са добавени към нормалната диета в сравнение с изкуствено подсладени напитки, мляко, вода или диетични съвети).

Хранително-вкусовата промишленост обикновено спонсорира проучвания и се признава, че заключенията от научните изследвания могат да бъдат предубедени. Систематичният преглед преди 2013 г. разкри, че проучванията, финансирани от хранително-вкусовата промишленост, са пет пъти по-склонни да не показват положителна връзка с индексите на затлъстяването от тези без конфликт на интереси [13]. В нашия систематичен преглед нито едно от включените проучвания не е финансирано от индустрията и само един автор декларира, че е получил индустриална субсидия.

Съображения и перспективи за общественото здраве

Доклад на Euromonitor International [55] сочи, че досега 19 държави са въвели данъци върху храните и напитките и повече ще го направят в близко бъдеще с цел намаляване на консумацията на захар с 20% в съответствие с насоките на СЗО. Все повече европейски държави признават значението на намаляването на приема на SSB за предотвратяване на детското затлъстяване и планират да въведат SBB данъци [56]. Данъците обаче трябва да бъдат по-ниски за SBB с ниска концентрация на захар, за да се стимулират индустрията за напитки. Освен това, тъй като консумацията на плодови сокове с добавена захар се увеличава в световен мащаб, те също трябва да бъдат разгледани за облагане.

Бъдещите изследвания трябва да се съсредоточат върху следните въпроси: Как можем ефективно да намалим консумацията на SSBs в различни популации? Какво е въздействието на интервенциите върху индексите на телесното тегло или затлъстяването при деца и възрастни? Какви са отговорностите на хранително-вкусовата промишленост, политиците, обществените здравни институции, общностите, училищата и хората? Дали данъкът върху захарта е осъществим и ефективен за твърдата храна и какво въздействие ще има?

Трябва да се изясни балансът между отговорността на отделните лица, здравните застъпници и правителствата и обществото. Важно е да се мобилизират множество заинтересовани страни и да се развият оперативни синергии в различните сектори. Професионалните мрежи и хранително-вкусовата промишленост трябва да бъдат насърчавани да насърчават здравословното хранене в съответствие с международните стандарти.

Благодарности

Този преглед беше финансиран от Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO) Работна група за здравословна хидратация чрез нов грант за изследователи. Благодарим на Euan Woodward за корекция на английски.

Декларация за оповестяване

Авторите са прочели и одобрили тази версия на ръкописа. Нито един от авторите няма конфликт на интереси.