Затлъстяването е все по-разпространено метаболитно разстройство, засягащо не само населението на САЩ, но и това на развиващия се свят. Според третото национално изследване на здравните и хранителни изследвания (NHANES III) (1988-1991), 33% от населението на САЩ е с наднормено тегло, в сравнение с 25% в NHANES II (1976-1980). 1 Затлъстяването е свързано с редица съпътстващи заболявания, включително няколко форми на сърдечни заболявания. Въпреки че наследствеността обяснява 30% до 70% от случаите на затлъстяване, трябва да се търси екологичен принос за нарастващото разпространение на затлъстяването, тъй като генофондът остава стабилен през същия интервал. Диетите с високо съдържание на мазнини (и калории) 2 и намален разход на енергия под формата на физическа активност 3 са най-вероятните обяснения. Въпреки това, в Съединените щати, въпреки намаляването на консумацията на мазнини от приблизително 40% от калориите през 1965 г. до 34% от калориите през 1991 г., 4 не е настъпило намаляване на честотата на затлъстяване. Това вероятно се дължи както на поддържане на приема на мазнини с увеличаване на общия калориен прием, така и на намалена физическа активност. Интересното е, че в развиващите се страни някои съпътстващи заболявания се наблюдават с по-малка степен на наднормено тегло, което предполага, че относителното тегло може да бъде толкова важно, колкото абсолютната затлъстяване.

заболявания

Определение на затлъстяването

Затлъстяване и коронарна болест на сърцето

Застойна сърдечна недостатъчност

Хипертрофия на лявата камера е често срещана при пациенти със затлъстяване и до известна степен е свързана със системна хипертония. 20 Аномалии в масата и функцията на лявата камера също се появяват при липса на хипертония 21 и могат да бъдат свързани с тежестта на затлъстяването. 22 Хипертонията е приблизително три пъти по-честа при затлъстели, отколкото хората с нормално тегло. 23 Тази връзка може да бъде причинно-следствена в това, че когато теглото се повишава, кръвното налягане също се увеличава, 24 докато когато теглото намалява, кръвното налягане пада. 25

Повишеният обем на лявата камера и стресът на стените в допълнение към увеличения обем на удар и сърдечния обем често се наблюдават при системна хипертония. 21 26 Хипертрофията на лявата камера е едновременно концентрична и ексцентрична, а диастоличната дисфункция е често срещана. Когато затлъстяването е налице, но системна хипертония липсва, обемът на лявата камера често се увеличава, но стресът на стените обикновено остава нормален. При пациенти със затлъстяване без хипертония обаче се наблюдава увеличаване на ударния обем и сърдечния обем, както и диастолна дисфункция. Тези промени в лявата камера са свързани с внезапна смърт при пациенти със затлъстяване. Когато 22 пациенти с тежко затлъстяване бяха изследвани посмъртно, дилатационната кардиомиопатия най-често се свързва с внезапна смърт (n = 10), с тежка коронарна атеросклероза (n = 6), концентрична хипертрофия на лявата камера без дилатация (n = 4), белодробна емболия ( n = 1) и хипопластични коронарни артерии (n = 1) също са открити. 22 По този начин разширените кардиомиопатии, вероятно със съпътстващи сърдечни аритмии, могат да бъдат най-честата причина за внезапна смърт при пациенти с тежко затлъстяване. Удълженият QT интервал, наблюдаван и при затлъстяване 27, може да предразположи към такива аритмии.

Промени в дясното сърце също се случват при затлъстяване. Патофизиологията е свързана с обструктивна сънна апнея и/или синдром на хиповентилация на затлъстяването, които произвеждат белодробна хипертония и хипертрофия на дясната камера, дилатация, прогресираща дисфункция и накрая неуспех. 28 29 Дисфункцията на дясната камера обаче може да възникне и като следствие от дисфункция на лявата камера, а сърдечната недостатъчност, която се развива, често е бивентрикуларна. 21.

Лечение на затлъстяване и сърдечни заболявания

При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност, ограничаването на натрия и малките намаления на теглото могат драстично да подобрят камерната функция и оксигенацията. 30 31 В допълнение, няколко проучвания показват, че по-обширното намаляване на теглото, което следва стомашно-чревна хирургия при затлъстяване, намалява сърдечно-съдовата смъртност 32 и при лица с неинсулинозависим диабет, както сърдечно-съдовата, така и общата смъртност. 33 Освен това, въпреки че много проучвания демонстрират благоприятните ефекти от намаляването на теглото върху сърдечно-съдовите рискови фактори като хипертония 25 34 35 и дислипидемия, 36 37 скорошни проучвания от Швеция показват, че основното намаляване на телесното тегло, последвано от стомашно-чревна хирургия при затлъстяване, също намалява честотата на неинсулинозависим захарен диабет. 38 Съкращаването на QT интервала също следва намаляване на теглото. 39 По този начин намаляването на теглото изглежда ефективно при намаляване на рисковете от коронарна болест на сърцето и застойна сърдечна недостатъчност и потенциално предотвратяване на сърдечни заболявания при пациенти със затлъстяване.

Лечението на затлъстяването трябва да се основава на тежестта му и наличието на съпътстващи заболявания, напр. Застойна сърдечна недостатъчност, дислипидемия, хипертония, неинсулинозависим диабет и обструктивна сънна апнея. Поддържане на ИТМ 40 За повечето пациенти с ИТМ между 25 и 30 са подходящи промени в начина на живот, включително диета и упражнения. Диетите трябва да бъдат с ограничени калории; Данните показват, че пациентите със затлъстяване, които имат по-бавни темпове на намаляване на теглото, имат същите дългосрочни резултати като пациентите, подложени на по-бързо намаляване на теглото. 41 Ограничаване на консумацията на мазнини до 42 Когато е необходима бърза загуба на тегло, например при тежка бивентрикуларна сърдечна недостатъчност, може да се използва по-сериозно ограничаване на калориите, например ≤ 800 калории дневно, с най-малко 0,75 g/kg бионаличен протеин. 43 За по-малко спешно намаляване на теглото е разумна загуба от 0,45 kg (1 lb) на седмица. 44 Тази скорост на отслабване ще изисква калориен дефицит от около 400 калории на ден.

Тренировъчните програми, които увеличават физическата активност, са имали променлив ефект върху телесната маса и състав. 45 46 Въпреки това, простото променяне на ежедневието, например паркирането по-далеч и използването на стълбите, а не на асансьора, също може да бъде ефективно. 47 След като бъде постигната загуба на тегло, една по-енергична програма за упражнения може също да подобри поддържането на намаляване на теглото. 48

Фармацевтичните продукти трябва да се обмислят с ИТМ> 30 или с по-малко тежко затлъстяване и съпътстващи заболявания. 49 50 Обосновката за употреба и обсъждане с пациента относно неблагоприятните ефекти на лекарствата трябва да бъдат документирани в досието на пациента. Ако рискът от затлъстяване е достатъчно сериозен, за да посочи употребата на лекарства против затлъстяване, трябва да се очаква продължителна употреба. Въпреки това, проучване на случай-контрол в Европа показа, че пациентите, лекувани с дексфенфлурамин за повече от 3 месеца, имат коефициент на вероятност 23,1 (95% доверителен интервал, 6,9 до 77,7) за развитие на първична белодробна хипертония. 51 Повишена е и потенциалната връзка между терапията с фенфлурамин при пациенти със затлъстяване с клапни сърдечни заболявания. 52 В резултат на това фенфлураминът и дексфенфлураминът са изтеглени от пазара. Остават малко възможности за избор на наркотици. Подобно на други нехирургични терапии за затлъстяване, след като лекарствата за затлъстяване бъдат прекратени, обикновено следва наддаване на тегло. 53

Когато ИТМ е> 35 и съществуват съпътстващи заболявания, стомашно-чревната хирургия се превръща в съображение. Когато ИТМ е> 40, хирургичната намеса е лечението по избор. Опитът на избрания хирург и вид операция предсказват изхода. По принцип стомашният байпас на Roux-en-Y превъзхожда стомашното прилагане. 54

Въпреки че намаляването на теглото не се препоръчва за пациенти с ИТМ 55 По този начин терапевтичните режими трябва да се поддържат за неопределено време; дори тогава е доказано, че само операцията води до значителна продължителна загуба на тегло в дългосрочен план. Превенцията на затлъстяването чрез диета и редовна физическа активност остава най-важният приоритет за поддържане на сърдечно-съдовото здраве. Това е особено важно за малки деца и юноши.

„Затлъстяването и сърдечните заболявания“ е одобрен от Научно-консултативния и координационен комитет на Американската асоциация по сърдечни заболявания през август 1997 г.

Предлага се еднократно препечатване, като се обадите на 800-242-8721 (само за САЩ) или пишете на Американската асоциация за сърдечни заболявания, Публична информация, 7272 Greenville Avenue, Далас, Тексас 75231-4596. Поискайте препечатка No 71-0130.