От Медицинския факултет на Charité (B.P., F.C.L.), Интензивно отделение, Клиника Франц Волхард и Катедра по патология (J.-H.B., W.S.), HELIOS Klinikum, Берлин, Германия.

От Медицинския факултет на Charité (B.P., F.C.L.), отделение за интензивно лечение, клиника Franz Volhard и катедра по патология (J.-H.B., W.S.), HELIOS Klinikum, Берлин, Германия.

От Медицинския факултет на Charité (B.P., F.C.L.), отделение за интензивно лечение, клиника Franz Volhard и катедра по патология (J.-H.B., W.S.), HELIOS Klinikum, Берлин, Германия.

От Медицинския факултет на Charité (B.P., F.C.L.), отделение за интензивно лечение, клиника Franz Volhard и катедра по патология (J.-H.B., W.S.), HELIOS Klinikum, Берлин, Германия.

Преглеждате най-новата версия на тази статия. Предишни версии:

Представяне на случая

65-годишна жена беше прехвърлена в нашето интензивно отделение поради сърдечна и бъбречна недостатъчност. Три месеца преди постъпването, тя постепенно е изпаднала в диспнея. Правени са опити да се лекува с инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим, β-блокер и фуроземид без резултат. Имаше нарастваща обиколка и оток на корема. Нейните болезнени мускулисти промени в кожата на долните крайници бяха интерпретирани като целулит, за което многократно й се прилагаха антибиотици. Произходът на сърдечната й недостатъчност е неясен. Многобройни ехокардиограми показват „добра камерна функция“. Цял живот беше с наднормено тегло. Преди тридесет години беше установено, че тя е с хипертония и е била лекувана с различни режими „без включване и изключване“. Три години преди постъпването се развива предсърдно мъждене и тъй като пулсът й е бавен, е имплантиран трансвензиран камерно кардиостимулатор. По това време тя е имала кръвно налягане от 180/100 mm Hg въпреки диуретичната и β-блокерната терапия. Тя не е имала захарен диабет или други известни хронични заболявания.

Височината й беше 165 см. Теглото й е 108 кг. Индексът на телесна маса (ИТМ) (тегло [kg]/височина [m 2]) е> 35. Кръвното налягане беше 110/70 mm Hg. Сърцето се движеше със скорост 75 удара в минута. Честотата на дишане е 24/min. Тя изглеждаше кахектична въпреки затлъстяването си. Вените на шията й бяха разширени и централното венозно налягане беше оценено на 16 cm H2O. Тя имаше двустранно хрипове и притъпяване отзад на лявата задна перкусия. Сърдечните й звуци бяха далечни. Налице е систоличен шум, но не се чува галоп ритъм. Черният й дроб беше увеличен; далакът не е осезаем. Присъстваха асцит и генерализирана анасарка. Долните крайници показват еритематозен мускулест болезнен оток, показан на Фигура 1.

индуцирана

Фигура 1. Долните крайници показват еритематозен мускулест оток, интерпретиран като целулит на няколко пъти. Антибиотиците не подобриха състоянието.

Хемоглобинът е 10 g/dL, хематокритът е 33 об.%. Броят на белите кръвни клетки е 11 000 μL. Електролитите са Na 126 mmol/L, Cl 88 mmol/L, K 3.6 mmol/L и HCO3 29 mmol/L. РН беше 7.46 и на стаен въздух PaO2 беше 63 и Pa ​​co 2 беше 42 mm Hg. Тропонинът I и CKMB не са били повишени. Концентрацията на натриуретичен пептид в мозъка е 8 пъти над нормалната граница. Анализът на урината не показва глюкоза, +1 протеин и много гранулирани отливки. 24-часова екскреция на протеин е 372 mg/d в обем на урината от 430 ml. Креатининът е бил 257 μmol/L (2.8 mg/dL), а уреята е била 19 mmol/L (BUN 52 mg/dL). Фракционната екскреция на натрий е 1,7%; обаче пациентът е получил фуроземид този ден. Фракционната екскреция на урея е 25%. Пациентът е бил периодично фебрилен по време на престоя си и нейният CRP е над нормалния диапазон.

Фигура 2. Рентгенограмата на гърдите показва съдова конгестия, подчертано увеличен сърдечен силует, плеврален излив от лявата страна и вероятен перикарден излив.

Фигура 3. Едновременно записване на кривите на налягане в лявата и дясната камера (A). Може да се отбележи повишаване на систолното налягане в дясната камера. Диастолната част на кривите показва изравняване на крайното диастолично налягане в дясната и лявата камера. Налягането в дясното предсърдие (не е показано тук) е също толкова повишено. Едновременните записи на налягане в лявата камера и PcWP (B) показват повишено лявокамерно крайно диастолично налягане (и PcWP) с v-вълна> 40 mm Hg.

Дясно и ляво налягане при сърдечна катетеризация (mm Hg)

Фигура 4. Показва се изглед на късата ос на лявата камера (LV), краен диастоличен (горе вляво) и систоличен (горе вдясно). НН е леко увеличена; дебелината на стената обаче е нормална. Налице е голям перикарден излив. EF беше нормално. Показва се 4-камерният изглед (долу вляво). НН е леко увеличен. Налице е значително увеличение на дясната камера и на двете предсърдия. Може да се види част от водача на пейсмейкъра, който преминава през трикуспидалната клапа. Показан е модел на митрален приток на доплер с пулсова вълна (долу вдясно). Пациентът е имал пейсмейкър с камерно търсене и се вижда само Е-вълна на модела на митралния приток. Времето за забавяне е значително намалено (160 ms) и дихателната променливост на скоростта на E-вълната очевидно липсва, което предполага рестриктивен модел на пълнене на LV.

Не открихме амилоидна, идиопатична миокардна фиброза, болест на Фабри, хемохроматоза, саркоидно сърдечно заболяване или ендокардна фиброза на Löffler. Управление с β-блокер (до 100 mg/d метопролол), инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (ramipril 5 mg/d), спиронолактон (25 mg/d), цикъл (фуроземид до 250 mg/dL) и тиазид диуретици (индапамид 2,5 mg/d) влошава хипотонията, но не успява да облекчи диспнеята. Поставихме катетър за перитонеална диализа. Теглото й е намалено от 107 на 89 кг, а симптомите й се подобряват. Приложен е еритропоетин. Повторихме хемодинамичните изследвания, както е показано в таблица. Стойностите са значително подобрени и нейният сърдечен дебит е 5 L/min. Два месеца след започване на перитонеална диализа, пациентът почина внезапно.

Диференциална диагноза

Перикардно и рестриктивно сърдечно заболяване

Диастолна сърдечна недостатъчност

Тъй като EF не е нарушен, заключихме, че нашият пациент има диастолна сърдечна недостатъчност. Първоначалните ни съображения бяха епикардна или перикардна причина за диастолна сърдечна недостатъчност. Получихме пулсови доплерови измервания, за да наблюдаваме пасивно митрално пълнене (E). Активно митрално пълнене (А) очевидно не е присъствало при нашия пациент. Наклонът на забавяне и изовометричното време за релаксация силно предполагат компрометирано диастолично пълнене. Неуспехът на доплеровия сигнал да бъде повлиян от дишането на пациента подсили представата, че е налице рестриктивна кардиомиопатия. Освен това имахме повишени нива на натриуретичен пептид в мозъка с нормален EF. Тази находка в покой или по време на тренировка може да служи като диагностична техника за идентифициране на пациенти с диастолна сърдечна недостатъчност. 8,9

Диференциалната диагноза на повишената диастолична устойчивост на пълнене е обширна. 8 Изключихме епикардни/перикардни причини при нашия пациент. Коронарното кръвообращение при нашия пациент беше нормално при сърдечна катетеризация, въпреки че не успяхме да оценим възможна микроциркулаторна недостатъчност. Нямахме доказателства за ендокардно заболяване при нашия пациент. Митралната клапа изглеждаше нормална и трикуспидалната клапа беше относително функционално некомпетентна. Ендокардиалната фиброеластоза изглежда малко вероятна при нашия пациент. По този начин ние постулирахме причина за миокарда за диастолна сърдечна недостатъчност при нашия пациент. Въпреки че е трудно да се изключи без биопсия на миокарда, нямахме доказателства за инфилтративна причина като амилоидоза, хемохроматоза, саркоидоза или болест на Фабри. Въпреки това, постинфарктните белези, дифузна фиброза и хипертрофия на кардиомиоцитите също могат да компрометират камерната пасивна скованост. Микроваскуларната исхемия, хипертрофия на миоцитите, стареенето и хипотиреоидизмът са причини, които компрометират активната камерна релаксация. Бяхме изключили хипотиреоидизъм, но можехме само да спекулираме относно оставащите възможности.

Хипертония и сърдечна недостатъчност със запазен EF

Наскоро пациентите, влизащи в спешното отделение с остър белодробен оток, бяха изследвани ехокардиографски преди и след медицинско лечение. EF на тези пациенти показва средна стойност от 50% преди лечението. Тази стойност е до голяма степен непроменена от лечението, въпреки че белодробният оток е значително подобрен и рентгенограмите показват изчистване на белодробния оток. 10 Изследването подчертава съществуването на диастолична сърдечна недостатъчност и свързана хипертония като честа причина. В момента се казва, че половината от пациентите със сърдечна недостатъчност имат диастолна сърдечна недостатъчност. 11,12

Сърдечната недостатъчност със запазен EF не е доброкачествена. Наскоро 413 пациенти със сърдечна недостатъчност бяха оценени проспективно и бяха разделени на тези с EF≥40% (средно 60% ± 8%) или тези с по-малко от тази стойност (средно 28% ± 10%). 13 Хипертонията е налице при 80% от тези със запазена ЕФ, въпреки че диагнозата се появява и при 60% от тези с намалена ЕФ, подчертавайки ролята на хипертонията като причина за сърдечна недостатъчност, независимо от ЕФ. Пациентите със запазен EF също са по-често възрастни, по-често жени и по-рядко имат коронарна болест, отколкото пациентите с намалена EF. След 6 месеца 13% от запазените пациенти с EF са умрели, докато 21% от пациентите с депресия с EF са починали. Въпреки че смъртността е по-висока при пациенти със сърдечна недостатъчност с намален EF, функционалният капацитет на 2-те групи намалява по подобен начин. По този начин, въпреки че пациентите със сърдечна недостатъчност със запазен EF могат да имат малко по-ниска смъртност, тяхната заболеваемост изглежда малко по-различна и броят им на хоспитализации вероятно ще бъде еднакъв.

В придружаваща редакция авторът посочи някои основни трудности с понятието диастолна сърдечна недостатъчност, които са довели до термина „сърдечна недостатъчност със запазен EF”. 14 Измерването на диастоличната функция е косвено, трудно или и двете. Няма ясни диагностични критерии за диастолна сърдечна недостатъчност. EF измерванията показват малко за патофизиологията. Пациентите с диастолна сърдечна недостатъчност могат да имат съпътстващи систолни нарушения въпреки запазения EF. Някои пациенти, обозначени с диастолна сърдечна недостатъчност, може да нямат сърдечна недостатъчност. Някои диастолични сърдечни недостатъци нямат забележими диастолни аномалии. Настоящият консенсус, изведен от Групата на Европейското кардиологично общество, е, че диастоличната сърдечна недостатъчност може да бъде диагностицирана при наличие на 2 критерия: (1) симптоми и признаци на сърдечна недостатъчност и (2) нормална (> 50% ) EF.

Когато спонтанно хипертонични плъхове (SHR) с установена хипертония бяха предизвикани с рязко разширяване на обема (предварително натоварване), те успяха да увеличат сърдечния си обем на грам лява камера достатъчно добре на 11 и 24 седмична възраст, в сравнение с нормотензивния Wistar-Kyoto ( WKY) контроли. 15 Въпреки това, на 83 седмици, биологична възраст, съответстваща на нашия пациент, имаше значително намаляване на изпомпващата способност на лявата камера, когато вентрикулата беше предизвикана. Нормалната връзка между вентрикуларната маса и помпената способност беше значително нарушена. Разширението на тези наблюдения показа, че при тези стареещи SHR се е развила концентрична хипертрофия, която впоследствие включва и дясната камера, въпреки че преградата е до голяма степен пощадена. 16 Неуспехът да се приспособи предварително натоварване с увеличаване на сърдечния обем предполага, че кривите на камерната функция са били намалени и че вентрикуларното съответствие в тези SHR е било значително нарушено. Разбира се, увеличеното допълнително натоварване с постоянно нарастващо кръвно налягане също може да е допринесло. Авторите не използват термина диастолна дисфункция. По време на разследванията обаче те не са били в състояние да измерват диастоличната дисфункция директно.

Не измервахме диастоличната функция на нашия пациент директно. Разчитахме на ехокардиография. Проведохме и сърдечна катетеризация, която демонстрира повишено камерно диастолично налягане със запазена систолна функция и нормални обеми на вентрикулите. Наляганията в сърдечните камери, близки до засегнатата камера, също са били повишени, а именно налягане в лявото предсърдие и налягане в белодробния капилярен клин. Въпреки това, микроманометричен катетър, който редовно използваме при проучвания върху мишки, би бил идеален за измерване на пиковите отрицателни dP/dt и времевата константа на дилатация на лявата камера, tau (τ). Други са провели микроманометрични проучвания при малки животни с изключително подходящи резултати. Например, генът на парвалбумин се изразява в сърцата на плъховете Sprague-Dawley. 17 Присъствието на протеина се проверява чрез имунофлуоресценция. Изследователите демонстрират значително увеличаване на диастолната релаксация. Парвалбуминът е калциево-свързващ протеин, който улеснява ултрабърза специализирана мускулна релаксация, като мускули, които контролират движенията на очите. Може би чрез експресия на парвалбумин в човешкото сърце, отказал се от диастолна сърдечна недостатъчност, може да се постигне подобрение.

Затлъстяване

Адипоцитите не са единствено отговорни за производството на възпалителни цитокини при затлъстяване. Наскоро беше показано набиране на макрофаги и инфилтрация в бяла мастна тъкан при модели на затлъстели животни. 27,28 Макрофагите на мастната тъкан са отговорни за почти всички фактори на некроза на тумора на мастната тъкан (TNF) -α, IL-6 и индуцируемата експресия на азотен оксид синтаза в моделите. Освен това миграцията на макрофагите от костния мозък в мастната тъкан предшества повишаване на нивата на циркулиращ инсулин при животните. Сенсибилизиращото инсулина лекарство розиглитазон регулира възпалителните гени в макрофагите. Човешкото затлъстяване може да се характеризира с дълбоко възпаление при така наречената вебер-християнска болест. 29 Това състояние се отличава с признаци на системно възпаление и интензивен паникулит. Клиницистите спорят дали болестта на Вебер-Кристиан съществува като отделна единица. 29 Въпреки това, възпалителният спектър при затлъстяването със сигурност е континуум и вероятно болестта на Вебер-Кристиан представлява крайността на кривата на разпределение. Вредната роля на TNF-α върху систолната и диастоличната функция е документирана по-рано, въпреки че проучванията за намеса на сърдечна недостатъчност с разтворим TNF-α рецептор са разочароващи. 30

Диализата като възможност за лечение

Сърдечна недостатъчност, неподатлива на всички лекарствени терапии, изисква помощно устройство за пациенти, отговарящи на условията за трансплантация или хемофилтрация за облекчаване на симптомите. Избрахме перитонеална диализа. Тази терапия е експериментална и са налични само анекдотични доклади. 31 Използвахме периодичен, автоматизиран, задвижван от велосипедисти подход. Ултрафилтрацията ефективно лекува рефрактерния оток на нашата пациентка и подобрява нейните симптоми. Не сме сигурни, че сме удължили живота й. Намалихме обаче нейното налягане на пълнене, в съответствие с клиничното подобрение.

Клиничната диагноза (д-р Пилц и д-р Луфт)

Клиничната диагноза е свързана със затлъстяването, индуцирана от хипертония, кардиомиопатия с „претоварване“ с диастолна сърдечна недостатъчност и предбъбречна азотемия.

Окончателна патологична диагноза (д-р Bräsen и д-р Schneider)

Фигура 5. Хистология на сърцето (A) и кожата (B). A, трихромното оцветяване на Masson на сърцето показва неравномерно разширяване на миоцитите и ядрена хиперхромазия, представляваща хипертрофия и различна степен на интерстициална фиброза, оцветена в зелено. B, H&E оцветяване на подкожната мастна тъкан разкрива лобуларен паникулит и тъмносин калцификат на малка артерия (лява долна област) и дори капиляри, представляващи калцифилаксия.

Уебър и Крисчън отделно описват рецидивиращ, несупуративен нодуларен паникулит, който обикновено се представя като генерализирано възпалително заболяване. 29 Пфайфер описва състоянието на немски език. Дали нодуларният паникулит съществува като отделна единица е въпрос на дебат. Не можем да твърдим със сигурност, че сърдечната недостатъчност на тази пациентка е свързана с нейния паникулит, въпреки че генерализираното системно възпаление може да е допринесло много добре. Със сигурност нейната дългогодишна зле лекувана хипертония може да обясни ексцентричната сърдечна хипертрофия и диастолната дисфункция. Многобройни допълнителни механизми са замесени в свързаната със затлъстяването хипертония. 34 Можем само да предполагаме каква роля може да е изиграл паникулитът в периреналната мастна тъкан в причиняването на бъбречна дисфункция или евентуално задържане на натрий. Паникулитът може да обясни роля в нейните периодични епизоди на треска и признаци на възпаление. Кожните промени вероятно са погрешно приписани на целулит.

Патологични диагнози (д-р Bräsen и Schneider)

Патологичните диагнози са бивентрикуларна ексцентрична сърдечна хипертрофия и Pfeifer-Weber-Christian паникулит, включващ кожа с калцифилаксия, в медиастинума, епикарда и периреналната мастна тъкан.