Резюме

Заден план

Нарастващите нива на следродилен кръвоизлив в развитите страни през последните две десетилетия не се обясняват със съответните промени в рисковите фактори и се изказва предположението, че затлъстяването на майките може да бъде отговорно. Малко проучвания, изследващи рисковите фактори за PPH, са включили ИТМ или са изследвали риска от PPH сред неродени жени. Целта на това проучване беше да се определи в кохорта от жени, които раждат в срок, дали наднорменото тегло и затлъстяването са независими рискови фактори за големи следродилни кръвоизливи (PPH ≥1000 ml) след раждане на вагинално и цезарово сечение.

Методи

Популацията от проучването е бременна с едноплодна бременност, доставена на термина в Националната женска болница, Окланд, Нова Зеландия от 2006 до 2009 г. (N = 11 363). Многовариативната логистична регресия беше коригирана за рисковите фактори за основните PPH.

Резултати

Имаше 7238 (63,7%) жени с нормален ИТМ, 2631 (23,2%) с наднормено тегло и 1494 (13,1%) със затлъстяване. Като цяло, нивата на PPH са увеличени при наднормено тегло и затлъстяване в сравнение с жени с нормално тегло (n = 255 [9,7%], n = 233 [15,6%]), n = 524 [7,2%], стр

Заден план

Затлъстяването при майките е свързано с повишен риск от интрапартално цезарово сечение, предимно поради прогрес, [15-17], чийто механизъм се предполага, че се дължи на намалена контрактилитет на матката [17]. По време на раждащите жени, които раждат навреме, по-рано сме показали, че повишеният риск от интрапартално цезарово сечение се ограничава до първия етап на раждането, тъй като затлъстелите жени, които преминават към втория етап на раждането, са също толкова склонни да раждат вагинално, колкото и жените с нормално раждане ИТМ [16]. Следователно спекулираме, че затлъстелите жени, които раждат вагинално, могат да имат нормална миометриална контрактилитет. Атонията на матката, водещата причина за PPH, е свързана с бавен напредък в раждането, заместител на нарушената интрапартална миометриална контрактилитет [11]. Това ни доведе до хипотеза в това ретроспективно кохортно проучване на жени, които раждаха в срок, че 1. жени с наднормено тегло и затлъстяване, родили вагинално, не биха имали повишени нива на основен PPH (≥1000 ml) в сравнение с жени с нормален ИТМ и 2 наднорменото тегло и затлъстяването биха били независими рискови фактори за големи PPH (≥1000 ml) при жени, които са имали цезарово сечение.

Методи

За това ретроспективно кохортно проучване е използвана Националната клинична база данни за ражданията на жените (NWH) от януари 2006 г. до декември 2009 г. NWH е третична болница за препоръки в Окланд, Нова Зеландия с разнообразно етническо население и приблизително 7500 доставки годишно. Базата данни на NWH за ражданията се състои от неидентифицирани, проспективно събрани данни за майчинството за всички раждания, настъпили при по-голяма или равна на 20 гестационна седмица, която включва демографски данни, антенатални усложнения и подробни данни за раждането и новороденото. Данните се проверяват рутинно за пълнота, извън обхвата на стойности и несъответствие [18]. Етично одобрение за това проучване е получено от Северната X регионална комисия по етика (NTX/09/179/EXP). Окончателната популация на проучването включваше жени с едноплодна бременност с едноплодна бременност, които родиха живо бебе в срок (Фигура 1).

затлъстяване

Диаграма на набиране на персонал.

Срочната доставка е доставка при бременност от 37 седмици и 0 дни или повече. Активното раждане се определя като редовни, болезнени контракции на матката с прогресивно изтичане и разширяване на шийката на матката и дилатация на маточната шийка ≥3cm [28]. Предплатното цезарово сечение беше планирана процедура преди или след началото на раждането, когато решението за цезарово сечение беше взето преди раждането [29]. Предварителното раждане с цезарово сечение е било раждане, необходимо поради извънредна ситуация (напр. Фетален дистрес) преди началото на активния труд, когато цезаровото сечение е било извършено, като преди това не е било счетено за необходимо. Необходимо е спешно цезарово сечение при раждане поради извънредна ситуация при активен труд (напр. Прогрес в развитието, затруднено раждане, фетален дистрес), когато цезаровото сечение не е било считано за необходимо преди това [29]. Перинеалните сълзи са определени според Кралския колеж по акушерство и гинекология [30]. Задържаната плацента е неуспех на раждането на плацентата в рамките на 60 минути след раждането на плода [31]. Малки за гестационна възраст (SGA) и големи за гестационна възраст (LGA) бяха определени като тегло при раждане на бебето th и> 90-ти персонализиран центил съответно [32].

Резултати

Честота на основните PPH (≥1000 ml) от ИТМ на майката според начина на раждане.

Сред жените, родили вагинално, независимите рискови фактори са подобни на тези за цялото население (Таблица 2). По-високият ИТМ е свързан с повишен риск от големи PPH (нормален ИТМ 223 [4,4%], наднормено тегло 96 [5,6%] и затлъстяване 98 [10,5%]). След корекция за ковариати, затлъстелите жени са имали двукратно увеличение за основния PPH в сравнение с жените с нормален ИТМ [aOR 2.11, 95% CI 1.54-2.89]. Други независими рискови фактори за основен PPH при жени с вагинално раждане са показани в таблица 2. При анализи на подгрупи жени с рискови фактори, свързани с неатонични PPH, а именно епизиотомия, разкъсвания на перинеума от трета/четвърта степен (n = 230) или задържана плацента (n = 147) бяха изключени. Получените независими рискови фактори са едни и същи с подобна степен на ефект (данните не са показани), което показва, че връзката между затлъстяването и PPH не се дължи на травма на перинеума или задържана плацента.

Дискусия

Добре установено е, че затлъстелите жени имат по-високи нива на цезарово сечение, особено спешно интрапартално цезарово сечение [16], и ние потвърдихме, че този начин на раждане е свързан с най-високите нива на PPH сред цялата популация на изследването. Установихме, че затлъстелите жени, които са имали цезарово сечение, са имали 70% увеличение на риска от PPH. Предизвикателната операция при пациенти със затлъстяване е свързана с продължително оперативно време и съответно с повишена загуба на кръв [41]. Други рискови фактори, които идентифицирахме за PPH след цезарово сечение, са в съответствие с предишни проучвания [5, 33, 41–43].

Затлъстяването е един от четирите фактора, които идентифицирахме, които независимо увеличават риска от PPH след вагинални и цезарови сечения сред неродени жени (заедно с нарастващото тегло при раждане, APH и азиатската етническа принадлежност). Уместността на нашата констатация, че увеличаването на теглото при раждане е свързано с риск от PPH, е, че ние показахме, че връзката зависи от дозата и че няма прекъсване, при което се появява повишен риск, например при макрозомични или големи за бебета от гестационна възраст, което е съобщено по-рано [или = 500 ml) и тежък (> или = 1000 ml) следродилен кръвоизлив. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004, 115 (2): 166-172. "Href ="/articles/10.1186/1471-2393-12-112 # ref-CR44 "> 44, 45]. Контекстуализирайки тази констатация в клиничната обстановка, има 40 % увеличение на риска за PPH с всеки 500g увеличение на теглото при раждане при недоносени бебета.

Нашето ново откритие, че независимият риск за PPH се е увеличил при жени с анамнеза за APH от каквато и да е причина, изключваща плацентата praevia, е клинично значимо, тъй като APH (предимно с неизвестен произход) се е появил при 5,2% от нашата кохарта, която не се ражда. По-рано се съобщава за връзка между PPH и азиатската етническа принадлежност [34, 45, 46].

Силна страна на нашето проучване беше способността да се коригира за много известни рискови фактори за PPH, за да се определи по-добре независимият ефект на затлъстяването при вагинално и цезарово сечение дискретно. В съответствие с други клинични проучвания, визуалната оценка беше обичайна практика за оценка на загубата на кръв в нашето проучване [34]. Съобщава се, че визуалната оценка подценява по-големи обеми на загуба на кръв [47], следователно е малко вероятно да сме надценили голямото разпространение на PPH. Не разполагахме с данни за допълнителна оценка на PPH, дефинирана от перипартуално намаляване на хемоглобина или изискване за кръвопреливане.

Заключения

Ние се застъпваме за включването на затлъстяването в бъдещи изследвания, изследващи рисковите фактори за основните PPH, както се препоръчва от Международната група за следродова хеморагия [3]. Жените с наднормено тегло със затлъстяване трябва да се считат за висок риск за PPH, с двукратно увеличение на риска от големи PPH (≥1000 ml) в сравнение с жените с нормално тегло, независимо от начина на раждане. Ето защо препоръчваме в допълнение към стандартната практика на активно управление на третия етап от раждането, трябва да има повишена бдителност и подготовка за управление на PPH при затлъстели жени.

Подробности за одобрението на етиката

Етично одобрение за това проучване е получено от Северната X регионална комисия по етика (NTX/09/179/EXP).

Препратки

Rossen J, Okland I, Nilsen OB, Eggebo TM: Има ли увеличаване на следродилния кръвоизлив и има ли тежък кръвоизлив, свързан с по-честото използване на акушерски интервенции ?. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010, 89 (10): 1248-1255. 10.3109/00016349.2010.514324.

Callaghan WM, Kuklina EV, Berg CJ: Тенденции в следродилния кръвоизлив: Съединени щати, 1994–2006. Am J Obstet Gynecol. 2010, 202 (4): 353-e351-356

Knight M, Callaghan WM, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle MH, Ford JB, Joseph K, Lewis G, Liston RM, Roberts CL, et al: Тенденции в следродилния кръвоизлив в страните с високи ресурси: преглед и препоръки от Международна група за следкръвен кръвоизлив. BMC Бременност Раждане. 2009, 9: 55-10.1186/1471-2393-9-55.

(CMACE) CfMaCE: Затлъстяването на майките във Великобритания: констатации от национален проект. 2010, Лондон: CMACE

Ford JB, Roberts CL, Simpson JM, Vaughan J, Cameron CA: Повишени нива на кръвоизливи след раждането в Австралия. Int J Gynaecol Obstet. 2007, 98 (3): 237-243. 10.1016/j.ijgo.2007.03.011.

Джоузеф KS, Rouleau J, Kramer MS, Young DC, Liston RM, Baskett TF, Група за изследване на майчиното здраве на канадския перинатален надзор S: Разследване на увеличаване на следродилния кръвоизлив в Канада. BJOG. 2007, 114 (6): 751-759. 10.1111/j.1471-0528.2007.01316.x.

Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, Rankin J, Wilkinson J, Lang R, Brown TJ, Summerbell CD: Въздействието на състоянието на ИТМ на майката върху резултатите от бременността с непосредствени краткосрочни последици от акушерските ресурси: мета-анализ. Obes Rev. 2008, 9 (6): 635-683. 10.1111/j.1467-789X.2008.00511.x.

Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, Regan L, Robinson S: Затлъстяване при майките и резултат от бременността: проучване на 287 213 бременности в Лондон. Int J Obes Relat Metab Disord. 2001, 25 (8): 1175-1182. 10.1038/sj.ijo.0801670.

Magann EF, Doherty DA, Briery CM, Niederhauser A, Chauhan SP, Morrison JC: Акушерски характеристики за продължителен трети етап на раждането и риск от следродилен кръвоизлив. Gynecol Obstet Invest. 2008, 65 (3): 201-205. 10.1159/000112227.

Combs CA, Murphy EL, Laros RK: Фактори, свързани с следродилния кръвоизлив с вагинално раждане. Акушер гинекол. 1991, 77 (1): 69-76.

Driessen M, Bouvier-Colle M-H, Dupont C, Khoshnood B, Rudigoz R-C, Deneux-Tharaux C, Pithagore G: Следродилен кръвоизлив в резултат на атония на матката след вагинално раждане: фактори, свързани с тежестта. Акушер гинекол. 2011, 117 (1): 21-31. 10.1097/AOG.0b013e318202c845.

Naef RW, Chauhan SP, Chevalier SP, Roberts WE, Meydrech EF, Morrison JC: Прогноза за кръвоизлив при раждане със секцио. Акушер гинекол. 1994, 83 (6): 923-926. 10.1097/00006250-199406000-00004.

Stones RW, Paterson CM, Saunders NJ: Рискови фактори за голям акушерски кръвоизлив. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993, 48 (1): 15-18. 10.1016/0028-2243 (93) 90047-G.

Blomberg M: Затлъстяването на майката и риск от следродилен кръвоизлив. Акушер гинекол. 2011, 118 (3): 561-568. 10.1097/AOG.0b013e31822a6c59.

Bergholt T, Lim LK, Jorgensen JS, Robson MS: Индекс на телесна маса на майката през първия триместър и риск от раждане чрез цезарово сечение при жени в раждащи спонтанни родове. Am J Obstet Gynecol. 2007, 196 (2): 163-e161-165

Fyfe E, Anderson N, North R, Chan E, Taylor R, Dekker G, McCowan L: Риск от раждане с цезарово сечение на първи и втори етап чрез индекс на телесна маса на майката сред раждащи жени в раждащи срокове. Акушер гинекол. 2011, 117 (6): 1315-1322. 10.1097/AOG.0b013e318217922a.

Zhang J, Bricker L, Wray S, Quenby S: Лоша контрактилитет на матката при жени със затлъстяване. [Виж коментара]. BJOG. 2007, 114 (3): 343-348. 10.1111/j.1471-0528.2006.01233.x.

Raja UA, McAree T, Bassett P, Sharma S: Последствията от повишен ИТМ на майката: опит с DGH. J Obstet Gynaecol. 2012, 32 (3): 247-251. 10.3109/01443615.2011.645920.

Женски болници Австралазия: Подкрепа за върхови постижения в грижите за майчинство: Основният проект за индикатори за майчинство. 2007, Търнър, Австралийска столична територия: Болници за жени в Австралия

Gilstrap ILC, Ramin SM: Следродилен кръвоизлив. Clin Obstet Gynecol. 1994, 37 (4): 824-830. 10.1097/00003081-199412000-00007.

Drife J: Управление на първичен следродилен кръвоизлив. Br J Obstet Gynaecol. 1997, 104: 275-277. 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11453.x.

Австралийско общество за ултразвук в медицината: Изявление за нормални ултразвукови измервания на плода. В: Политики и изявления D7. 2007, http://www.asum.com.au/site/policies.php:ASUM;2001–2007.

Australasian Society for Ultrasound in Medicine: Указания за акушерско сканиране в средата на тримесечието. В Политики и изявления D2. 2007, http://www.asum.com.au/site/policies.php:ASUM;2001–2007.

Министерство на здравеопазването: Протоколи за данни за етническата принадлежност за сектора на здравеопазването и уврежданията. 2004, Уелингтън: Министерство на здравеопазването

Brown MA, Hague WM, Higgins J, Lowe S, McCowan L, Oats J, Peek MJ, Rowan JA, Walters BN, Austalasian Society of Study of Hypertension in P: Откриването, разследването и управлението на хипертонията при бременност: пълен консенсус изявление. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000, 40 (2): 139-155. 10.1111/j.1479-828X.2000.tb01137.x.

Hoffman L, Nolan C, Wilson JD, Oats JJ, Simmons D: Гестационен захарен диабет - насоки за управление. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society (актуализиран декември 2002 г.). Med J Aust. 1998, 169 (2): 93-97.

Чембърлейн G: Акушерството на Търнбул. 1995, Единбург: Чърчил Ливингстън, 2

Национален център за класификация в здравеопазването (Сидни): Австралийски стандарти за кодиране за ICD-10_AM. 2004, Сидни: Национален център за класификация в здравеопазването, том 5, 4

Фернандо RJ, Williams AA, Adams EJ: Управлението на сълзите от трета и четвърта степен. об. Насоки за зелен връх № 29, 2007 г., изд. 2007 г., Кралски колеж по акушерство и гинекология

McCowan LM, Stewart AW, Francis A, Gardosi J: Персонализиран калкулатор за тегло при раждане, разработен за население от Нова Зеландия. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004, 44 (5): 428-431. 10.1111/j.1479-828X.2004.00272.x.

Bateman BT, Berman MF, Riley LE, Leffert LR: Епидемиологията на следродилния кръвоизлив в голяма, национална извадка от доставки. Anesth Analg. 2010, 110 (5): 1368-1373. 10.1213/ANE.0b013e3181d74898.

Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B: Разпространение и рискови фактори на тежък акушерски кръвоизлив. BJOG. 2008, 115 (10): 1265-1272. 10.1111/j.1471-0528.2008.01859.x.

Bhattacharya S, Campbell DM, Liston WA, Bhattacharya S: Ефект на индекса на телесна маса върху резултатите от бременността при неродени жени, раждащи едноплодни бебета. BMC Publ Health. 2007, 7: 168-10.1186/1471-2458-7-168.

Mantakas A, Farrell T: Влиянието на нарастващия ИТМ при жени с неплодородие върху резултата от бременността. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010, 153 (1): 43-46. 10.1016/j.ejogrb.2010.06.021.

Световна здравна организация: Препоръки на СЗО за профилактика и лечение на следродилен кръвоизлив. Световната здравна организация. 2012, Италия: Световната здравна организация

Athukorala C, Rumbold AR, Willson KJ, Crowther CA: Рискът от неблагоприятни резултати от бременността при жени с наднормено тегло или затлъстяване. BMC Бременност Раждане. 2010, 10: 56-10.1186/1471-2393-10-56.

Haeri S, Guichard I, Baker AM, Saddlemire S, Boggess KA: Ефектът на тийнейджърското затлъстяване при майките върху перинаталните резултати. Акушер гинекол. 2009, 113 (2 Pt 1): 300-304.

Usha Kiran TS, Hemmadi S, Bethel J, Evans J: Резултат от бременността при жена с повишен индекс на телесна маса. BJOG. 2005, 112 (6): 768-772. 10.1111/j.1471-0528.2004.00546.x.

Doherty DA, Magann EF, Chauhan SP, O'Boyle AL, Busch JM, Morrison JC: Фактори, влияещи върху цезаровото оперативно време и ефекта от оперативното време върху резултатите от бременността. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008, 48 (3): 286-291. 10.1111/j.1479-828X.2008.00862.x.

Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M: Акушерски рискови фактори и изход от бременности, усложнени с ранен кръвоизлив след раждането: проучване, основано на популация. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005, 18 (3): 149-154. 10.1080/14767050500170088.

Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Lanneau G, Morrison JC: Следродилен кръвоизлив след раждане със секцио: Анализ на рисковите фактори. South Med J. 2005, 98 (7): 681-685. 10.1097/01.SMJ.0000163309.53317.B8.

Bais JMJ, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP: Следродилен кръвоизлив при неродени жени: честота и рискови фактори при жени с нисък и висок риск. Холандско кохортно проучване на базата на популация върху стандартни (> или = 500 ml) и тежки (> или = 1000 ml) следродилни кръвоизливи. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004, 115 (2): 166-172.

Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Howard BC, Morrison JC: Следродилен кръвоизлив след вагинално раждане: анализ на рисковите фактори. South Med J. 2005, 98 (4): 419-422. 10.1097/01.SMJ.0000152760.34443.86.

Combs CA, Murphy EL, Laros RK: Фактори, свързани с кръвоизлив при цезарово сечение. Акушер гинекол. 1991, 77 (1): 77-82.

Duthie S, Ven D, Yung G, Guang D, Chan S, Ma H-K: Несъответствие между лабораторно определяне и визуална оценка на загубата на кръв при нормално раждане. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1990, 38: 119-124.