Затлъстяване при майките

1. Какво трябва да знае всеки клиницист

ИТМ = Индекс на телесна маса

съветник

CS = цезарово сечение

PPH = следродилен кръвоизлив

VTE = венозна тромбоемболия

Разпространението на затлъстяването нараства непрекъснато през последните няколко десетилетия. Индексът на телесна маса (ИТМ) обикновено се използва за количествено определяне на тежестта на затлъстяването. През 2009-2010 г. разпространението на затлъстяването (ИТМ 30 или по-голямо) в САЩ е 30% сред жените в детеродна възраст. Заболелите със затлъстяване (ИТМ 40 или повече) съставляват 7,2-8,4% от жените в детеродна възраст, като броят им достига до 15% при чернокожите жени, които не са испанки. Наличието на затлъстяване по време на бременност е свързано с множество майчини, фетални и неонатални усложнения.

2. Диагностика и диференциална диагноза

Диагнозата затлъстяване се основава на изчисляването на ИТМ (тегло в кг/височина в метри на квадрат). Налични са онлайн калкулатори (напр. Http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/BMI/bmicalc.htm).

Затлъстяването се класифицира в клас I (BMI между 30 и 35), клас II (BMI 35-40) и клас III (BMI над 40).

3. Управление

Антепарум

Изключете наличието на хронични медицински състояния, които могат да бъдат свързани със затлъстяването и могат да увеличат риска от перинатална заболеваемост и смъртност. Те включват хронична хипертония, диабет, хипотиреоидизъм, безалкохолно мастно чернодробно заболяване и сънна апнея. Могат да се обмислят следните тестове: серумен TSH, трансаминази, ниво на глюкоза на гладно. Ако са налице съпътстващи заболявания (напр. Хронична хипертония или диабет), може да се обмисли електрокардиограма с 12 отведения и ехокардиограма.

Поръчайте проучвания на съня, ако има съмнения за обструктивна сънна апнея (OSA) въз основа на хъркане (особено при задъхване), дневна сънливост, хипертония, сутрешно главоболие и промени в настроението. Честотата на OSA зависи от ИТМ и е подценена при повечето жени. Тъй като OSA увеличава риска от гестационен захарен диабет (GDM), прееклампсия, индикация за преждевременно раждане, ограничаване на растежа на плода и евентуално мъртво раждане, трябва да се лекува.

Диетичното консултиране е от ключово значение за минимизиране на наддаването на тегло. През 2009 г. Медицинският институт представи препоръки за наддаване на тегло по време на бременност при затлъстели жени (общо 11-20 lb за единични и 25-42 lb за близнаци). Въпреки това, като се има предвид, че повечето жени със затлъстяване са склонни да надвишават подобни препоръки, че натрупаното тегло увеличава рисковете при раждането и че не е лесно да се загуби след раждането, Американският колеж по акушерство и гинекология (ACOG 2015) препоръчва да се сведе до минимум всяко наддаване на тегло по време на бременност, при условие че е документиран адекватен растеж на плода.

Оценете за недостиг на витамини и елементи (тъй като хората със затлъстяване често са недохранени: 40% имат недостиг на желязо, 24% на фолиева киселина и 4% на В12). Честотата и тежестта на такива диетични дефицити са свързани с ИТМ. История на предишна операция на стомашен байпас представлява допълнителен риск от хранителни дефицити. Идентифицирането на недостатъците може да се осъществи чрез искане на пълен брой кръвни клетки, серумен феритин, фолат на червените кръвни клетки и витамин В12; при наличие на анамнеза за предходна бариатрична хирургия, 25 (OH) D също трябва да бъде поискано, за да се изключи дефицитът на витамин D.

Тъй като затлъстяването може да е свързано с менструални нередности, често се посочва ултразвуков изпит за първото тримесечие за запознанства; това ще премахне всяка несигурност относно възрастта на плода, ако аномалии в размера на плода бъдат открити по-късно по време на бременността. Сканирането през първия триместър също ще потвърди жизнеспособността на плода, тъй като затлъстяването увеличава риска от спонтанен аборт на ранно ниво от два до три пъти. Рискът от повтарящ се спонтанен аборт също се увеличава с ИТМ на майката.

Тъй като затлъстелите жени имат по-голям риск от непоносимост към глюкоза или недиагностициран диабет тип 2, поръчайте тест за предизвикване на глюкоза в края на първия триместър. Ако резултатите са ненормални, приемете предгестационен захарен диабет: оценката на гликозилирания хемоглобин (HgbA1c) ще даде индикация за степента на хипергликемия по време на ембриогенезата. Ако HbA1C е повишен, е показана фетална ехокардиограма и целенасочено ултразвуково изследване за оценка на фетални аномалии. Окончателната диагноза на предгестационния диабет изисква потвърждаващо изследване на глюкозното предизвикателство в следродилния период. Ако резултатът от теста за предизвикване на глюкоза е нормален, трябва да се поиска втори тест на 26-28 седмици. Ако GDM не реагира на диета или перорални хипогликемични средства, инсулинът трябва да се прилага с дози, изчислени до 50% по-високи от нормалните ИТМ, тъй като затлъстяването обикновено се придружава от инсулинова резистентност.

Затлъстяването е свързано с повишен риск от хипертонични нарушения на бременността, с риск, пропорционален на ИТМ. Профилактика с ниски дози аспирин се препоръчва за жени със затлъстяване, ако са налице други умерени рискови фактори (напр. Нулипарност, фамилна анамнеза за прееклампсия, афроамериканска раса, нисък социално-икономически статус, възраст ≥35 години, предишен неблагоприятен акушерски резултат). Тъй като повтарящата се прееклампсия е по-честа при жени със затлъстяване, се препоръчва загуба на тегло между бременностите, тъй като може да намали такъв риск. Базалните лабораторни стойности на трансаминазите могат да осигурят ценна помощ при диагностицирането на HELLP синдром или остър мастен черен дроб по-късно през бременността.

Рискът от спонтанно преждевременно раждане е с 20% по-нисък при затлъстелите жени, отколкото при затлъстелите жени. Обаче рискът от индикирано преждевременно раждане се увеличава по начин, пропорционален на ИТМ, и като цяло той е почти три пъти по-висок от този при жени със затлъстяване.

Затлъстелите жени имат повишен риск от големи фетални малформации (рискът е свързан с ИТМ и не зависи от медицински или диетични смущения, като дефицит на фолиева киселина). По-специално, дефектите на нервната тръба, сърдечните дефекти (особено дефекти на вентрикуларната и предсърдната преграда) и цепнатината на устните/небцето са по-чести при затлъстяване. Освен това, затлъстяването пречи на адекватната ултразвукова визуализация на феталната анатомия, особено на сърцето и гръбначния стълб. За адекватна визуализация на феталната анатомия може да са необходими множество целеви сонограми; алтернативно, трансвагиналната сонограма на 14 седмици може да позволи добра визуализация на феталната анатомия. При затлъстяване клас III рискът от сърдечни аномалии на плода се доближава до този на други състояния (напр. Диабет), за които е показан целенасочен преглед на сърцето на плода.

Затлъстяването е свързано с по-високи нива на макрозомия (тегло при раждане над 4500 g) и големи за бебета от гестационна възраст (тегло над 90-ия процентил). Височината на фундала може да не бъде точно оценена по време на бременност поради наличието на паннус; в такива случаи феталният растеж трябва да се проследява със серийни сонографски сканирания (например на 32 и 36 седмици).

Рискът от мъртво раждане се увеличава в зависимост от ИТМ. Всъщност затлъстяването е един от най-разпространените от идентифицираните рискови фактори за мъртво раждане. Ползата от фетални тестове, като например при фетални тестове за стрес (NSTs), за предотвратяване на мъртво раждане не е оценена адекватно. Жените в началото на фертилния си живот трябва да бъдат насърчавани да отслабват между бременностите, за да намалят риска от мъртво раждане.

Intrapartum

Затлъстяването е свързано с повишен риск от следните усложнения:

Продължителен труд (дилатационната крива с течение на времето се измества надясно до разширение от около 6 см). По този начин диагнозата на продължително или спиране на раждането трябва да се поставя с повишено внимание при затлъстели жени. Понастоящем не е ясно дали затлъстелите жени се нуждаят от по-високи дози окситоцин.

Трудна анестезия: Консултацията с анестезиолог в края на бременността или в началото на раждането е разумна за жени със затлъстяване с OSA, тъй като те са изложени на повишен риск от хипоксемия и внезапна смърт по време на анестезия. Високите класове на затлъстяване са свързани с повишен процент на неуспешна интубация, неуспех при епидурално поставяне и сложни епидурални (т.е. дурална пункция). Епидуралите могат да бъдат улеснени чрез ултрасонография (за изчисляване на дълбочината на кожата до епидуралното пространство и за идентифициране на среднолинейни остисти процеси) и използване на седнало положение (улеснява идентифицирането на анатомични ориентири). Системните опиоиди имат ограничена ефикасност и са относително противопоказани, тъй като могат да причинят обструкция на дихателните пътища и хипоксемия.

Ранната епидурална помощ може да бъде от полза, тъй като намалява дихателните усилия, намалява възприемането на болката и по този начин намалява вторичното освобождаване на катехоламини, които влияят на сърдечната работа. Страничното разположение на декубита оптимизира оксигенацията на плода и е показано.

Рискът от дистоция на раменете се удвоява при затлъстелите жени.

Цезарово сечение (CD): както теглото преди бременността, така и прекомерното наддаване на тегло са независими рискови фактори за CD. Повишените нива на CD не зависят от усложненията преди раждането, теглото на бебето при раждане и гестационната възраст при раждането и показват взаимоотношение доза-ефект с ИТМ.

Сложните CD са по-чести при затлъстяване, включително CD, направен спешно при раждане, с по-дълъг разрез до раждане, загуба на кръв над 1000 ml и по-високи нива на инфекциозни усложнения.

Профилактичните антибиотици преди CD трябва да се прилагат при по-високи дози (като се има предвид по-голям обем на разпределение и по-ниски нива на антибиотици в тъканите при жени със затлъстяване). Разширяването на спектъра (например добавяне на азитромицин) може да се обмисли, за да се сведе до минимум рискът от ендометрит и инфекция на рани.

Оптималният тип разрез на кожата вероятно е хоризонтален над пануса (за да се избегнат анаеробни зони).

Доказано е, че затварянето на подкожния слой намалява риска от разстройства на раната и сероми на раната.

Поставянето на подкожен дренаж увеличава риска от усложнения на раната и не трябва да се използва.

След раждането

Рискът от следродилен кръвоизлив (PPH) се увеличава поради атония. Рискът, пропорционален на ИТМ. Помислете дали да не поискате тип и кръстосано съвпадение, ако ИТМ е над 40 и са налице допълнителни рискови фактори за PPH.

По-високи нива на: ендометрит, инфекция на перинеума или раната, разграждане на раната, водещо до продължителна хоспитализация.

По-висок риск от венозна тромбоемболия (ВТЕ): по-голямата част от смъртните случаи на майките от ВТЕ се наблюдават при жени със затлъстяване. Пневматични компресионни чорапи трябва да се поставят на всяка затлъстела жена по време на раждането (ако не може да ходи) или CD. Фракциониран хепарин за следродилна тромбопрофилактика трябва да се прилага, ако тромбоемболичният резултат е 3 или повече:

Резултат 1: ИТМ 30-40; възраст над 35; пушач; разширени вени; фамилна анамнеза за тромбоемболия; прееклампсия; системна инфекция; обездвижване; избираем компактдиск; PPH по-голяма от 1000 mL.

Резултат 2: ИТМ над 40; известна тромбофилия; съпътстващи медицински заболявания; CD в ​​раждане.

Резултат 3: предишен VTE.

Използването на горния резултат е показано в епидемиологични проучвания, за да намали значително риска от ВТЕ. Понастоящем не е известна оптималната продължителност на тромбопрофилактиката, като някои експерти препоръчват продължаване в продължение на 1 седмица (тъй като 50% от ВТЕ след раждането се случват през първата седмица), а други спират профилактиката при амбулация или изписване от болница.

Затлъстяването е свързано с лошо кърмене поради забавено начало на лактогенезата. Въпреки това, кърменето трябва да се насърчава, тъй като то е свързано с по-малко задържане на тегло след раждането и е съвместимо с подходящите нива на загуба на тегло (1 lb/wk). Приносът на консултант по кърмене може да бъде от полза.

4. Прогноза и резултат

Поради повишения риск от гореизброените усложнения, бременността при жени със затлъстяване е свързана с по-висок риск от майчина заболеваемост и смъртност, по-дълъг престой в болница, по-високи нива на новородено приемане в отделението за интензивно лечение на новородените и по-голяма неонатална заболеваемост и смъртност.

Епигенетичният ефект на затлъстяването води до значително по-високи нива на затлъстяване при потомството.

ИТМ над 30 е свързан с повишен риск от новородена енцефалопатия, церебрална парализа и забавяне на развитието в ранна детска възраст за тези, които се раждат в срок или близо.

Жените с ИТМ над 40 или ИТМ между 35 и 40 със съпътстващи заболявания (напр. Хронична хипертония или сънна апнея), които в миналото са се провалили в диетичния и медицинския режим, трябва да бъдат информирани за ползите от бариатричната хирургия. Такива ползи са особено полезни, ако пациентите планират бъдеща бременност, тъй като рискът от усложнения при бременност е значително и пропорционално намален с намаляване на ИТМ между бременностите.

5. Какви са доказателствата за конкретни препоръки за управление и лечение

Flegal, KM, Carroll, MD, Kit, BK, Ogden, CL. „Разпространение на затлъстяването и тенденции в разпределението на индекса на телесна маса сред възрастните в САЩ, 1999-2010 г.“. ДЖАМА. об. 307. 2012. с. 491-7.

Athukorala, C, Rumbold, AR, Willson, KJ, Crowther, CA. „Рискът от неблагоприятни резултати при бременност при жени с наднормено тегло или затлъстяване“. BMC Бременност Раждане. 2010. стр. 10-56.

Stothard, KJ, Tennant, PW, Bell, R, Rankin, J. „Наднорменото тегло и затлъстяването на майката и рискът от вродени аномалии: систематичен преглед и мета-анализ“. ДЖАМА. об. 301. 2009. стр. 636-50.

Чу, SY, Ким, SY, Lau, J, Schmid, CH, Dietz, PM. „Затлъстяването на майките и рискът от мъртво раждане: метаанализ“. Am J Obstet Gynecol. об. 197. 2007. с. 223-8.

Lashen, H, Fear, K, Sturdee, DW. „Затлъстяването е свързано с повишен риск от първи триместър и повтарящ се спонтанен аборт: Съответстващо проучване на случая и контрол“. Hum Reprod. об. 19. 2004. стр. 1644-6.

Aasheim, ET, Hofsø, D, Hjelmesaeth, J. „Витаминен статус при пациенти със затлъстяване със затлъстяване: Проучване в напречно сечение“. Am J Clin Nutr. об. 87. 2008. с. 362-9.

Rasmussen, KM, Yaktine, AL. „Комитет за преразглеждане на Насоките за тегло при бременност на IOM; Медицински институт; Национален изследователски съвет: Наддаване на тегло по време на бременност: преразглеждане на насоките ”. 2009 г.

Weiss, JL, Malone, FD, Emig, D. „Затлъстяване, акушерски усложнения и цезарово сечение - скринингово проучване, основано на популация“. Am J Obstet Gynecol. об. 190. 2004. с. 1091-7.

Chelmow, D, Rodriguez, EJ, Sabatini, MM. „Затваряне на шев на подкожна мастна тъкан и разрушаване на рани след раждане чрез цезарово сечение: мета-анализ“. Акушер гинекол. об. 103. 2004. с. 974-80.

„Затлъстяване по време на бременност. Американски колеж по акушерство и гинекология. Затлъстяване по време на бременност. Практически бюлетин № 156 ”. Акушер гинекол. об. 126. 2015. с. 1321-22.

„Наддаване на тегло по време на бременност. Становище на комисията № 548. Американски колеж по акушерство и гинекология ". Акушер гинекол. об. 121. 2013. с. 210-2.

„LeFevre MC и Работната група за превантивни услуги в САЩ. Употреба на ниски дози аспирин за предотвратяване на заболеваемост и смъртност от прееклампсия: Изложение на препоръката на Работната група на САЩ за превантивни услуги ”. Ann Intern Med. об. 161. 2014. с. 819-26.

Нито един спонсор или рекламодател не е участвал, одобрил или платил за съдържанието, предоставено от Support Support in Medicine LLC. Лицензираното съдържание е собственост и защитено от DSM.