РЕЗЮМЕ

ВЪВЕДЕНИЕ

Честотата на инфекции на кожата и меките тъкани при амбулаторни пациенти в САЩ се е увеличила от 8,6 милиона през 1997 г. на 14,2 милиона през 2005 г. (1). Хоспитализацията поради лошо управлявани или нелекувани кожни инфекции също продължава да расте (1, 2).

сърдечната

Най-често инфекциите на кожата и меките тъкани се лекуват с перорални антибиотици в амбулаторни условия, като спешни кабинети или кабинети за първична помощ. В литературата общият процент на неуспех на лечението при перорални антибиотици варира от 10% до 21% (3–7). Едно проучване установи, че средните допълнителни разходи, свързани с неуспеха на антибиотиците, са $ 1 934 на пациент.

В амбулаторните условия знанията за рисковите фактори за неуспех на предписването на антибиотици за инфекции на кожата и меките тъкани са ограничени. Има две проучвания, които описват рискови фактори за неуспех в спешното отделение при пациенти, получили орална или интравенозна терапия (4, 6). Проучване, което наблюдава пациенти, лекувани в спешното отделение както с орални, така и с интравенозни антибиотици за целулит, установява, че рисковите фактори, свързани с неуспех на лечението, включват треска, хронични язви на крака или оток и анамнеза за целулит или целулит около място на рана (4). Освен това, Murray et al. установи, че при пациентите, лекувани с антибиотици в спешното отделение, рисковите фактори, свързани с неуспеха на лечението, са по-напреднала възраст, предшестваща орална антибиотична терапия и повърхност на инфекцията (6).

Много амбулаторни пациенти с инфекции на кожата и меките тъкани се лекуват само с перорални антибиотици и проучванията не са идентифицирали рискове от неуспех при тази група пациенти. Тъй като разходите за здравни грижи продължават да нарастват, идеално е да се идентифицират пациенти с повишен риск от неуспех с перорални антибиотици, за да се избегне прекомерната заболеваемост и необходимостта от прием в болница.

В това проучване основната цел беше да се оценят рисковите фактори за неуспех на пероралното антибиотично лечение в рамките на 30 дни за инфекции на кожата и меките тъкани на амбулаторни пациенти, лекувани в спешното отделение на болницата за ветерани и кабинетите за първична помощ. Ретроспективно оценихме процента на неуспех при перорални антибиотични схеми, предписани за лечение на целулит, абсцес и смесени кожни инфекции в спешното отделение и/или кабинетите за първична медицинска помощ.

РЕЗУЛТАТИ

Общо 1060 посещения на пациенти бяха прегледани с помощта на електронната медицинска карта (EMR) на системата за здравни грижи на Veterans Affairs Western New York (VA WNY); Включени са 293 пациенти и са изключени 767 пациенти (фиг. 1). 127 пациенти (43%) са лекувани в спешното отделение и 166 пациенти (57%) са лекувани в кабинетите за първична помощ. Целулитът е лекуван при 182 пациенти (62%), абсцесите са лекувани при 67 пациенти (23%), а смесените целулит и абсцес са лекувани при 44 пациенти (15%). От общата популация 69 пациенти (24%) не са успели да приемат антибиотици през устата, както се определя от необходимостта от допълнителен антибиотик или хоспитализация в рамките на 30 дни за първоначалното показание. От пациентите, лекувани за абсцес, 26,7% не успяват. Само пациентите с целулит са имали процент на неуспех от 22,5%. Неуспех е установен при 22,7% от пациентите, лекувани за смесена инфекция с абсцес, който е имал целулит, надхвърлящ очакванията само при абсцес. Хоспитализация за влошаване на кожни инфекции се наложи при 14 от 69 пациенти, които не са успели през оралната антибиотична терапия (20,3%).

Включване и изключване. IV, интравенозно.

По-голямата част от пациентите от общото население са с наднормено тегло/затлъстяване: 83% са имали индекс на телесна маса (ИТМ) по-голям от 25 kg/m 2. Сто петдесет и девет пациенти (54%) са с наднормено тегло (ИТМ от 25,0 до 29,9 kg/m 2), а 84 пациенти (29%) са с наднормено тегло (ИТМ от 30 kg/m 2 и повече) (8). Четиридесет и осем (16%) пациенти са имали ИТМ от 40 kg/m 2 или повече.

Пациентите, които не са успели с антибиотиците, и тези, които са успели, са сходни по отношение на възраст, раса, височина, температура, серумен креатинин и креатининов клирънс (Таблица 1). Пациентите, които не са успели в лечението, са по-склонни да бъдат със затлъстяване, с повишен среден ИТМ от 34,2 kg/m 2 (P = 0,0098). Средният (интерквартилен диапазон) индекс на коморбидност на Чарлсън за тези, които са се провалили, е 1 (0 до 3), в сравнение с 1 (0 до 2) (P = 0,048) за тези, които са успели. Освен това е установено, че пациентите с неуспешна терапия имат повишено разпространение на диабет при 48% (P = 0,026) и сърдечна недостатъчност при 16% (P = 0,027). Диабетиците са имали по-висок ИТМ, отколкото недиабетиците. Средният ИТМ за диабетици в нашата кохорта е бил 36 kg/m 2, а този при недиабетици е бил 29,6 kg/m 2 (P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Изходни характеристики на пациента

Култури са получени от 45 пациенти; от тях 20,3% (n = 14) се провалиха и 13,8% (n = 31) изпитаха успех (P = 0,2). Резистентният към метицилин Staphylococcus aureus (MRSA) присъства в 14 култури; от тях 9 пациенти не успяха и се нуждаеха от допълнителни антибиотици. MRSA присъства при 10 пациенти с абсцес, 3 пациенти със смесени инфекции и 1 пациент с целулит.

Видовете инфекции и места на кожата и меките тъкани, перорални антибиотични схеми и места на доставчици са сходни между групата пациенти, които не са успели с антибиотици, и тези, които са успели (Таблица 2). Най-разпространената анатомична област на инфекцията е долният крайник (58,7%). Триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX) (32,8%) и цефалексин (29,7%) са най-често предписваните антибиотици. Двадесет процента от пациентите са получавали други антибиотични схеми, състоящи се от диклоксацилин, амоксицилин-клавуланат, доксициклин и пеницилин. Няма статистически значима разлика в продължителността на лечението между двете групи, като и двете имат средна продължителност приблизително 9 дни.

Клинични характеристики на кожните инфекции

Дозите на пероралните антибиотични схеми варират сред пациентите по отношение на всеки от предписаните антибиотици. Подходящите терапевтични режими на дозиране бяха определени, както следва: цефалексин при 500 mg през устата на всеки 6 часа, клиндамицин при 300 mg през устата на всеки 6 часа или 450 mg през устата на всеки 8 часа и TMP-SMX при 1 двойна сила (DS ) таблетка (800 mg/160 mg, съответно) през устата на всеки 12 часа. При тези пациенти с бъбречна дисфункция корекциите на дозировката според креатининовия клирънс се считат за терапевтични според базата данни Lexi-Comp (Lexi-Comp, Inc., Hudson, OH). От 69 пациенти, които не са успели да приемат перорални антибиотици, е установено, че 11 пациенти (15,9%) имат субтерапевтичен режим на дозиране на антибиотици. При тези, които са били лекувани успешно с перорални антибиотици, е установено, че 33 пациенти (14,7%) имат субтерапевтични режими на дозиране.

Значителните рискови фактори за неуспех бяха определени с помощта на многовариатен логистичен регресионен анализ. Индексът на коморбидност на Чарлсън (P = 0,99), чернодробно заболяване (P = 0,99) и диабет (P = 0,33) бяха отстранени, тъй като те не бяха статистически значими. ИТМ и сърдечна недостатъчност бяха значими предиктори на неуспеха в крайния модел. Единичното съотношение на шансовете (ИЛ) за неуспех с ИТМ е 1,05 (95% доверителен интервал [CI] = 1,0 до 1,1, P = 0,0085). Следователно, всяко увеличаване на ИТМ с 10 kg/m 2 е свързано с 1,62 пъти по-висок шанс за неуспех при перорално антибиотично лечение на инфекции на кожата и меките тъкани. Сърдечната недостатъчност увеличава риска от неуспех с 2,56 (95% CI = 1,1 до 5,8, P = 0,03). Въз основа на нашия модел, неуспехът на антибиотиците при амбулаторни пациенти без сърдечна недостатъчност варира от 13,5% при пациенти с нормално тегло с ИТМ от 20 kg/m 2 до 48,7% при пациенти с BMI от 60 kg/m 2. При пациенти със съпътстваща сърдечна недостатъчност неуспехът на антибиотиците е по-голям; 28,7% биха се провалили с ИТМ от 20 kg/m 2, а 70,9% се очаква да се провалят с BMI от 60 kg/m 2 (Таблица 3). Втори модел на логистична регресия изследва взаимодействието между ИТМ и сърдечна недостатъчност; тестът за ефект показа, че няма взаимодействие (P = 0,48).

Прогнозирани нива на неуспех със и без сърдечна недостатъчност с различни ИТМ

ДИСКУСИЯ

Въпреки удобството за лечение на инфекции на кожата и меките тъкани с перорални антибиотици, подгрупите пациенти със сърдечна недостатъчност и затлъстяване са изложени на повишен риск от неуспешна орална терапия, което води до допълнителни антибиотични схеми и хоспитализация. Американското общество по инфекциозни болести (IDSA) публикува практически насоки за лечение на инфекции на кожата и меките тъкани през 2014 г. (9). В тези насоки се препоръчва орална антибиотична терапия за пациенти без синдром на системна възпалителна реакция, променен психически статус и хемодинамична нестабилност. Тази статия предоставя доказателства, че пациентите с перфузионни аномалии са с повишен риск от неуспех и може да не успеят в рамките на ограниченията на насоките. Въз основа на това проучване може да се постигне намаляване на честотата на неуспех и хоспитализация чрез фокусиране върху пациенти с повишен ИТМ и пациенти със сърдечна недостатъчност.

В това проучване нивото на неуспех беше 24%, което е по-високо от това в преди публикувани проучвания с диапазон от 10% до 21% (3–7). Това може да се дължи на увеличения брой пациенти с наднормено тегло и затлъстяване в сравнение с предишни проучвания. Шестнадесет процента от нашите пациенти са имали ИТМ над 40 kg/m 2; такива пациенти са били изключени от предишни проучвания и следователно може да не са истинско сравнение на честотата на неуспехите с нашата популация на изследване (7).

Повече от 1,9 милиарда възрастни по целия свят се считат за наднормено тегло, като над 600 милиона са категоризирани като затлъстели през 2014 г., а разпространението на затлъстяването се е увеличило повече от два пъти в световен мащаб от 1980 г. (10). Затлъстяването е установено като една от трите водещи причини за предотвратима смърт в Съединените щати (11). В епидемията от затлъстяване в Съединените щати се смята, че 1 на 3 възрастни е със затлъстяване. Тъй като тези цифри продължават да нарастват, лечението на тази избрана популация ще трябва да бъде оптимизирано (12).

Установено е, че инфекциите на кожата и меките тъкани при затлъстелата популация са се увеличили в честота и представляват някои от най-често срещаните антибиотични предписания (13, 14). При пациенти със затлъстяване възможният предложен механизъм за повишен неуспех може да се отдаде на фармакокинетиката и фармакодинамичните характеристики на антибиотиците, които са променени при пациенти със затлъстяване (15). По-конкретно, увеличеният обем на разпределение в мастната тъкан, увеличеният клирънс и недостатъчното проникване на антибиотици могат да доведат до това, че антибиотиците през устата не достигат желаното място на действие (16).

Alon et al. стигна до заключението, че приблизително 8% от приеманията, свързани с инфекция при пациенти със сърдечна недостатъчност, се дължат на инфекции на кожата и меките тъкани (22). Пациентите със сърдечна недостатъчност често имат хроничен оток в долните крайници, което може да предразположи пациентите към целулит (23). Допълнителна причина може да се дължи на пациенти със сърдечна недостатъчност с намален сърдечен дебит и периферна вазоконстрикция, което води до намален обем на разпределение и вероятно лошо проникване на системния антибиотик в мястото на инфекцията (24, 25).

Изследването има няколко ограничения. Дизайнът на ретроспективното проучване разчита на точността на електронната медицинска карта и по този начин може да бъде обект на пристрастие при подбора. Тъй като това проучване е проведено в една институция и сред популация ветерани, външната му валидност може да бъде ограничена. Придържането на пациентите към лекарства и нефармакологични мерки не можа да бъде оценено. Изследването е проведено при преобладаващо по-възрастно мъжко кавказко население. Възможно е също така, че пациентите с абсцес и значителен целулит биха могли да се възползват от първоначалната интравенозна антибиотична терапия, тъй като тази категория пациенти са имали целулит, надхвърлящ очакваното само с абсцес.

Степента на неуспех при перорални антибиотици при инфекции на кожата и меките тъкани при тази до голяма степен затлъстяла популация е била повишена. Процентът на неуспех на пероралните антибиотици е 24%. Необходими са бъдещи указания, които да помогнат за борба с неприемливо високия процент неуспех на лечението в подгрупите на пациентите със затлъстяване и сърдечна недостатъчност. Дозите и продължителността на антибиотиците, както и начинът на приложение (интравенозно спрямо орално), трябва да бъдат оптимизирани, за да се предотврати неуспех в тази уязвима популация.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Дизайн. Това беше един център, осигуряване на качество/подобряване на качеството, ретроспективна кохорта от амбулаторни пациенти, лекувани за инфекции на кожата и меките тъкани в спешното отделение или кабинетите за първична помощ в здравната система на ветераните в Западна Ню Йорк в Бъфало, Ню Йорк (WNY VA Healthcare System ). Графиките на пациентите са идентифицирани чрез ICD-9 (Международна статистическа класификация на болестите и свързаните с тях здравословни проблеми) диагностични кодове (528.3, 681 и 682) за пациенти, лекувани от целулит и/или абсцес на кожната инфекция през периода от 1 януари 2006 г. до 1 Юли 2015 г.

Проучване на популацията. Пациентите, включени в проучването, са тези с диагноза инфекция на кожата и меките тъкани, както е определено от кода на ICD-9. Пациентите трябваше да бъдат лекувани в спешното отделение или кабинетите за първична помощ и да им се предписва перорален антибиотик. Критериите за изключване се състоят от някое от следните: кожни инфекции (напр. Импетиго, карбункули, фоликулит, фурункулоза и псориазис), кожни инфекции на място, което изисква допълнително управление (напр. Бурсит, ръка, генитално място, мастит, периректално място, катетърно място, протезно място, хирургично място и орбитално място), прилагане на интравенозна терапия, всяка инфекция, причинена от ухапване от човек или животно, пребиваване в заведение за дългосрочни грижи, хоспитализация в рамките на предходните 14 дни, приемане на антибиотична терапия в рамките на предходните 14 дни, диагностика на периферна артериална болест (PAD) и венозен застой, хемодиализа и имуносупресори (напр. имуносупресивна терапия, ХИВ/СПИН и активен рак). Пациенти с леки абсцеси, лекувани само с разрез и дренаж и без перорални антибиотици, също бяха изключени.

Резултатни мерки. Основният резултат е процентът на неуспех при перорална антибиотична терапия, определен като необходимост от друг антибиотик или хоспитализация за целулит или абсцес в рамките на 30 дни от първоначалното лечение. Изходните демографски данни включват възраст, пол, раса, височина, тегло, индекс на телесна маса (ИТМ), температура, серумен креатинин, пеницилинова алергия, метицилин-резистентна назална колонизация на Staphylococcus aureus и съпътстващи заболявания, включително диабет, сърдечна недостатъчност и хронично бъбречно заболяване . Събраните допълнителни данни включват перорално антибиотично лечение, включително доза и продължителност, местоположение на доставчика, вид и място на инфекцията, процедура на разреза и дренаж, култура на инфекция и допълнителен антибиотик или хоспитализация в рамките на 30 дни от първоначалното лечение на инфекция на кожата и меките тъкани.

Съответни болнични микробиологични данни. Резистентният към метицилин S. aureus (MRSA) включва 38 до 50% от всички щамове на S. aureus в здравната система VA WNY. Чувствителността към MRSA е 98 до 100% към триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX), 65 до 68% към клиндамицин и 99% до доксициклин. Чувствителността на чувствителен на метицилин S. aureus (MSSA) е 100% към цефалексин, 99 до 100% към TMP-SMX, 78 до 88% към клиндамицин и 96% към доксициклин.

Статистика. Бивариантният анализ е използван за сравняване на тези, които са имали успех с лечението, с тези, които не са успели. За да се оценят значимите разлики по отношение на изходните характеристики, за непрекъснатите променливи се използва независимият тест на Student t, а за категориалните променливи се използва хи-квадрат или точният тест на Fisher. Съвкупни значими изходни характеристики (P Получава се на 8 ноември 2016 г.

  • Върнато за промяна на 30 ноември 2016 г.
  • Приет на 30 декември 2016 г.
  • Приет ръкопис, публикуван онлайн 9 януари 2017 г.