Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония

затлъстяването

Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония

Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония

Кореспонденция

Ясуюки Сето, Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония.

Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония

Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония

Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония

Кореспонденция

Ясуюки Сето, Катедра по стомашно-чревна хирургия, Висше медицинско училище, Токийският университет, Токио, Япония.

Резюме

1. ВЪВЕДЕНИЕ

Популацията с наднормено тегло/затлъстяване непрекъснато се увеличава в световен мащаб. Според СЗО, с 1,3 милиарда души с наднормено тегло (25 30) в света 1, степента на затлъстяване надхвърля 10% и за двата пола и се е увеличила повече от два пъти през последните 40 години. 2 Освен това, тъй като седем от първите 10 причини за смърт/физическо увреждане са хронични разстройства като рак и диабет, които са тясно свързани със затлъстяването, 3 може да се каже, че затлъстяването е сред основните здравословни проблеми в момента. Според „Храна, хранене, физическа активност и превенция на рака: глобална перспектива“ на Световния фонд за изследване на рака и Американското общество за борба с рака, гастроентерологичният рак е тясно свързан със затлъстяването, тъй като при затлъстелите пациенти честотата на аденокарциномът на хранопровода, колоректалният рак и ракът на панкреаса са ясно увеличени, като същевременно има силна връзка с рак на жлъчния мехур и възможна връзка с рак на черния дроб. 4

За разлика от това има редица доклади, описващи влиянието на затлъстяването върху гастроентерологичната хирургия в световен мащаб. Резултатите обаче често са трудни за обединяване поради различия между хирургичните процедури, хирургичните подходи, усложненията, свързани със специфични органи/хирургични методи, и класификациите на затлъстяването. В допълнение, оценяваните събития, като краткосрочни резултати (напр. Усложнения), дългосрочни резултати (напр. Обща преживяемост) и хирургични резултати (напр. Оперативно време, обем на кръвоизливите), често се различават значително при проучванията. Настоящият преглед има за цел да предостави преглед на това как затлъстяването влияе върху гастроентерологичната хирургия въз основа на най-новата литература. За този преглед организирахме наскоро докладвани хирургични процедури в съответствие с анатомични/хирургични техники, тъй като влиянието на затлъстяването върху операцията може да се различава между органите или хирургичните процедури.

2 ОБЩИ ЗАБЕЛЕЖКИ: ПАРАДОКС НА ЗАТЪЛВАНЕТО

Що се отнася до гастроентерологичната хирургия на рака, Shimada et al.5, провеждайки систематичен преглед, отбелязва, че високият ИТМ е свързан със следоперативната заболеваемост, но не и с лошите онкологични резултати, докато ниският ИТМ е свързан значително с по-ниски онкологични резултати. Mullen и сътр. 6 получават подобни резултати в мащабен преглед, показващ степента на усложнения при по-високи, отколкото при пациенти с нормално тегло, докато 30-дневната смъртност е по-ниска при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване, отколкото при тези с нормално тегло, подложени на общо операции, различни от съдови и бариатрични операции (n = 118 707). Според литературата ИТМ 30, но смъртността все още е значително по-добра в тази група, отколкото при пациентите с нормален ИТМ, подложени на същите процедури. 7 За разлика от това, смъртността е по-висока при пациенти с ИТМ 40. 7 Benjamin et al 8 показват, че както заболеваемостта, така и смъртността са по-благоприятни при затлъстелите, отколкото при групата с нормално тегло, получаващи спешна коремна операция. Подобен парадокс на затлъстяването е посочен по органи за операция на колоректален рак 9, 10 и за операция на рак на стомаха. 11.

3 ОПЕРАЦИЯ НА РАКА НА ХОЗОГА

Честотата на рак на хранопровода е особено висока в района от източното крайбрежие на Каспийско море до Североизточен Китай през Централна Азия, така наречения азиатски пояс, и този рак обикновено е плоскоклетъчен карцином (SCC). 15 За разлика от тях, аденокарциномът на хранопровода често се среща в западните страни като Великобритания/САЩ и честотата се увеличава през последните години. 16 Освен това, СЗО заключава, че рискът от аденокарцином на хранопровода е явно увеличен от затлъстяването. Както бе споменато по-горе, характеристиките на рака на хранопровода се различават значително в зависимост от хистологичните характеристики, позволявайки дискриминация от други злокачествени тумори на стомашно-чревния тракт. По този начин влиянието на затлъстяването върху езофагеалната хирургия също трябва да бъде изследвано чрез фокусиране върху хистологичния тип.

При изследванията на влиянието на затлъстяването върху езофагеалната хирургия често се използва преживяемост, тъй като периоперативната смъртност е висока в сравнение с други стомашно-чревни операции. Както беше описано по-рано в систематичния преглед от Shimada et al., 5 често се съобщава, че резултатите се подобряват с висок ИТМ и поне не се влошават от висок ИТМ, според метаанализите. 17-20 Освен това, влиянието на затлъстяването върху резултатите може да се различава в зависимост от хистологичните разлики между аденокарцином или SCC. 17, 21 За разлика от това, редица проучвания, фокусирани върху степента на преживяемост при пациенти с поднормено тегло, са показали неблагоприятни резултати. 18, 22, 23 Причините за резултатите, влияещи на затлъстяването, могат да се различават в зависимост от това дали ИТМ е висок или нисък, в съчетание с определени онкологични фактори на фона, като туморна инвазия, която има тенденция да бъде по-агресивна при по-ниско тегло. 18, 24 Таблица 1 показва обобщение на минали проучвания за ефектите от затлъстяването върху резултатите от операция на рак на хранопровода.

4 ОПЕРАЦИЯ ЗА РАК НА СТРУМАТА

Източна Азия е източникът на няколко рецензии за влиянието на затлъстяването върху операциите на рак на стомаха, отразяващи високата заболеваемост, свързана с този рак в региона. 15, 27

Chen et al 11 съобщават за парадокс на затлъстяването, при който общата преживяемост е значително по-добра при пациенти с ИТМ> 25, отколкото при тези с нормален ИТМ. Независимо от това, освен гореспоменатия доклад, много проучвания не успяха да покажат каквото и да е влияние на затлъстяването върху дългосрочната преживяемост. 28-31 За разлика от тях, Struecker et al 28 описват краткосрочната преживяемост (следоперативна смърт) като значително по-лоша при пациенти с ИТМ> 30, докато Kurita et al 29 описват оцеляването като склонно да бъде по-неблагоприятно при тези с ИТМ> 25. Затлъстяването може да има отрицателно влияние върху краткосрочната преживяемост на пациенти, които са претърпели гастректомия.

Често се стига до заключението въз основа на сравнително мащабни доклади, че затлъстяването влияе отрицателно върху степента на следоперативно усложнение. Това негативно влияние може да обясни високите рискове от усложнения като инцизионна инфекция, изтичане, следоперативна пневмония и интраабдоминален абсцес. 30-32 За разлика от това, въпреки че BMI рутинно служи като индекс на затлъстяване, висцералната мастна област (VFA) е по-подходящ предиктор за усложнения. 33, 34 По-специално, VFA често се използва като индекс на затлъстяване при пациенти, развиващи панкреатична фистула като специфично усложнение след гастректомия, а увеличаването на VFA може да служи като важен показател за риска от изтичане на панкреатична течност. 34-36

Прегледите, ограничени до лапароскопска хирургия, отбелязват, че затлъстяването може да удължи оперативното време, без да влияе нито върху степента на усложнения, нито върху степента на оцеляване. 37, 38 Тези прегледи предполагат безопасността и ефективността на много трудната лапароскопска хирургия в сравнение с лапаротомията. Освен това наскоро се провежда роботизирана хирургия за рак на стомаха като форма на усъвършенствана медицинска помощ. Само няколко проучвания показват превъзходството на роботизираната хирургия в случаите на затлъстяване, но роботизираната хирургия може да не превъзхожда лапароскопската хирургия по отношение на усложнения. Освен това оперативното време се удължава с роботизирана хирургия в сравнение с лапароскопската хирургия. 39, 40 Таблица 2 показва обобщение на минали проучвания за ефектите от затлъстяването върху резултатите от операция на рак на стомаха.

5 КОЛЕКЦИОННА ХИРУРГИЯ

Повече отзиви за въздействието на затлъстяването върху операцията са фокусирани върху дебелото черво, отколкото всеки друг орган. От онкологична гледна точка затлъстяването се счита широко свързано с заболеваемостта от колоректален рак.

Както е описано по-рано, следоперативната заболеваемост изглежда се увеличава от затлъстяването при пациенти, подложени на операция на дебелото черво. Парадоксният феномен на затлъстяването обаче се отразява от леко затлъстяването с най-ниска оперативна смъртност, докато най-високата оперативна смъртност е свързана с екстремно затлъстяване. 9, 10 По подобен начин Hussan et al 41 и Matsubara et al 42 съобщават, че ИТМ> 40 при пациенти, подложени на операция на колоректален рак и ИТМ> 30 при тези, получаващи LAR, са независимо свързани с по-висока оперативна смъртност. Разликата в категориите ИТМ се разглежда като разлика в процента на телесни мазнини между расите, както беше отбелязано по-горе. 13 Прегледът от Shimada et al 5 описва нисък ИТМ като корелиращ с намалена преживяемост при пациенти с поднормено тегло.

Има и други проучвания, доказващи затлъстяването, което оказва негативно влияние върху усложненията. Няколко проучвания установиха висок риск от инфекция на хирургичното място (SSI) със затлъстяване. 43, 44 Подобни неблагоприятни влияния са признати за хирургични процедури като дясна хемиколектомия, 45 LAR, 46, 47 хирургия на Хартман, 48 хирургия на Майлс, 49 и роботизирана хирургия. 50 Освен това, затлъстяването може да бъде независим рисков фактор за изтичане. 51, 52

Метаанализ (n = 4550) на лапароскопска хирургия от Fung et al 53 установява, че при хирургична операция на колоректалния рак SSI, изтичането, заболеваемостта и степента на конверсия са значително по-високи при пациенти с ИТМ> 30, отколкото при тези с нормален ИТМ. Таблица 3 показва обобщение на минали проучвания за ефектите от затлъстяването върху резултатите от колоректалната хирургия. Въпреки че някои проучвания не са установили, че затлъстяването влияе върху всички тези усложнения, последователно се признава връзката на затлъстяването с продължително оперативно време. 54, 55 Съобщава се, че затлъстяването не влияе на интраоперативни променливи или следоперативни усложнения при пациенти с възпалителни заболявания на червата, като болест на Crohn и улцерозен колит, подложени на стомашно-чревна хирургична резекция. 56

6 ХИРУРГИЯ НА ЧЕРЕН ДЪРВЪР

Изследвайки влиянието на затлъстяването върху смъртността, Kenjo et al 64 заключават, че затлъстяването (ИТМ> 30) не оказва влияние нито върху 30-дневната смъртност, нито върху 90-дневната смъртност в болницата, въз основа на разработването на рисков модел за смъртност при пациенти, получили хепатектомия (n = 7732). Подобни резултати бяха получени от няколко други изследователи. 58, 61-63 Въз основа на гореспоменатите резултати, дори при хепатектомия, затлъстяването се счита за свързано с определени усложнения, но не влошава оцеляването според систематичния преглед, проведен от Shimada et al 5 .

Що се отнася до влиянието на затлъстяването върху реципиентите на чернодробна трансплантация, Saab et al 65 проведоха метаанализ (n = 74 487), показващ, че ИТМ не влияе нито върху смъртността, нито върху оцеляването. Въпреки това, пациентите със затлъстяване са имали по-лоша преживяемост при анализи на подгрупи на проучвания, чиито групи от пациенти със затлъстяване и не-затлъстяване са имали подобни причини за чернодробно заболяване. 65 Освен това, някои проучвания са установили, че екстремното затлъстяване може да увеличи смъртността и да влоши оцеляването. 66, 67

  • ИТМ, индекс на телесна маса; HBV, вирус на хепатит В; HCC, хепатоцелуларен карцином; Hx, хепатектомия на повече от един сегмент, различен от страничния сегмент.

7 ПАНКРЕАТИЧНА ХИРУРГИЯ

При панкреатектомия, включително различни процедури, затлъстяването се определя като рисков фактор за появата на следоперативни усложнения. 68, 69 По-специално, няколко проучвания са фокусирани върху панкреатичната фистула след панкреатектомия, която е сред специфичните усложнения. Рамзи и Мартин 70 описват обединени анализи, проведени като част от мета-анализ, като показват значителна връзка между фистулата на панкреаса и ИТМ (n = 2736). Като се имат предвид тези наблюдения, увеличеният ИТМ, който корелира с меката консистенция на панкреаса, известен рисков фактор за панкреатична фистула, може да бъде сред причините за това. 71, 72 Често се съобщава, че затлъстяването не оказва влияние върху оперативната смъртност при пациенти със злокачествени заболявания на панкреаса, какъвто е случаят с операции на други органи. 68-70

В панкреатикодуоденектомията многобройни прегледи също последователно описват затлъстяването като оказващо негативно влияние. 73-77 Aoki et al 73, прилагайки рисков модел (n = 17 564), предлагат ИТМ> 25 потенциално да бъде фактор, предсказващ тежки усложнения (Клавиен Диндо Класификация степен 4 или по-висока), включително панкреатична фистула (Международна проучвателна група Панкреатична фистула степен ° С). Освен това затлъстяването е идентифицирано като рисков фактор за тежки усложнения 74, 75, но не и оперативна смъртност. 76, 77 Както при хепатектомията, беше установено, че затлъстяването е свързано с повишена интраоперативна загуба на кръв. 69, 75 Дори и при други хирургични процедури, като дистална панкреатектомия и централна панкреатектомия, затлъстяването също е идентифицирано като рисков фактор за усложнения. 78, 79 Таблица 5 показва обобщение на минали проучвания за ефектите от затлъстяването върху резултатите от панкреатичната хирургия.

Година Автор Страна n ИТМ стратификация Операция Резултат от заболяване
2015 г. Chen et al 68 Китай 362 73 Италия 17 564 74 Германия 405 75 Египет 471 76 Италия 202 VFA PPPD Злокачественост VFA е независим предиктор за панкреатичната фистула и е свързан с 60-дневната следоперативна смъртност.
2011 г. Greenblatt et al 77 САЩ 4945 25 е важен предиктор за заболеваемостта, но не и за 30-дневната смъртност.
2016 г. Саакян и др. 78 Норвегия 423 18-25, 25-30, 30 30 са имали значително по-дълго оперативно време и увеличена загуба на кръв в сравнение с останалите групи. Следоперативното усложнение и честотата на фистула на панкреаса са значително по-високи при ИТМ> 30, отколкото при нормалната група на ИТМ.
2012 г. Dumitrascu et al 79 Румъния 24 30 корелира значително с развитието на усложнения.
  • ИТМ, индекс на телесна маса; CP, централна панкреатектомия; Lap DP, лапароскопска дистална панкреатектомия; PD, панкреатикодуоденектомия; PPPD, запазваща пилора панкреатикодуоденектомия; VFA, висцерална мастна област.

Pecorelli et al 76 съобщават, че VFA е независим рисков фактор за панкреатична фистула, подобно на влиянието му като рисков фактор за панкреатична фистула след гастректомия. Това предполага, че VFA може да бъде по-точен индикатор от BMI при пациенти, подложени на панкреатектомия, тъй като повишената VFA може да упражни пряк ефект, което прави хирургичните техники по-сложни. В допълнение, Pecorelli et al 76 разглеждат комбинацията от висцерално затлъстяване и саркопения като най-добрия предиктор за следоперативна смърт.

8 ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Обикновено се счита, че затлъстяването оказва неблагоприятно въздействие върху големи гастроентерологични операции. По-специално, затлъстяването удължава оперативното време и по този начин може да бъде рисков фактор за краткосрочни усложнения. Затлъстяването обаче не може да повлияе неблагоприятно на дългосрочните хирургични резултати. Влиянието на затлъстяването върху операцията може да варира в зависимост от хирургичната процедура, хирургическия резултат и/или расовите разлики в затлъстяването. Предоперативната оценка с отчитане не само на затлъстяването, но и на други оперативни рискове е от съществено значение за всички хирургични процедури.

ОПОВЕСТЯВАНЕ

Авторите не декларират конфликт на интереси за тази статия.

  • 1 КОЙ. Затлъстяване и наднормено тегло. Информационен лист N ° 311. Женева: Световна здравна организация; 2015 г. .

Брой пъти цитирани според CrossRef: 21

  • Jian-Ping Dou, Zhi-Yu Han, Fangyi Liu, Zhigang Cheng, Xiaoling Yu, Jie Yu, Ping Liang, Полезен индекс на телесна маса за подобряване на резултатите от оцеляването при пациенти с ранен стадий на хепатоцелуларен карцином след лечение с микровълнова аблация, International Journal of Hyperthermia, 10.1080/02656736.2020.1712482, 37, 1, (110-118), (2020).

Бъбречна артериална емболизация за остър бъбречен кръвоизлив: едноцентрово преживяване