Затлъстяването при донори и реципиенти на бъбречна трансплантация: ползата надвишава ли риска?

Отделение по нефрология и трансплантация, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Обща болница Лайко, Гърция

донори

Катедра по нефрология, Тракийски университет на Демокрит, Университетска болница, Гърция

Отделение по нефрология и трансплантация, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Обща болница Лайко, Гърция

Отделение по нефрология и трансплантация, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Медицинско училище, Обща болница Лайко, Гърция

Резюме

Ключови думи

Индекс на телесна маса, преживяемост на реципиент на бъбрек, преживяемост на бъбречна трансплантация, донор на затлъстели бъбреци, реципиент на затлъстела бъбречна трансплантация, затлъстяване, гломерулопатия

Въведение

Оценката на хранителния статус при пациентите и сред общата популация е важна, тъй като недохранването и затлъстяването се свързват с намалена преживяемост. „Индексът на телесна маса (ΒΜΙ) е по-надежден индикатор за хранителния статус от простото измерване на телесното тегло. Това е полезен маркер, лесен за изчисляване и се определя като теглото в килограми, разделено на квадрата на височината в метри (kg/m 2). Може да надцени теглото при мускулести индивиди и да го подцени при възрастни хора или пациенти с кахексия и намалена мускулна маса [1].

Идеалният ИТМ е установен на базата на сърдечно-съдовата смъртност чрез дългосрочно наблюдение в проучвания с голяма популация [2]. Повишеният индекс на телесна маса е независим рисков фактор за смъртност поради исхемична болест на сърцето, инсулт, рак на дебелото черво, ендометриума и постменопаузалния рак на гърдата.

Преглед на 57 проспективни проучвания при общо 900 000 души показа, че хората от двата пола са имали най-ниска смъртност при ИТМ между 22,5-25 Kg/m 2. Над тази граница всяко увеличение на ИТМ с 5 Kg/m 2 води до увеличаване на смъртността от всички причини за всички възрастови и полови групи с 30%. Особено сърдечно-съдовата смъртност нараства с 40%, смъртността поради рак с 10% и смъртността поради дихателни и други причини с 20%. ИТМ между 30-35 Kg/m 2 води до средно намаляване на преживяемостта с 2-4 години, докато ИТМ между 40-45 Kg/m 2 намалява средната преживяемост с 8-10 години [2]. Трябва да се отбележи, че при пациенти с нисък ИТМ 2, особено тези със стойности 2, смъртността също се е увеличила главно поради респираторни заболявания и специфични видове рак, свързан с тютюнопушенето [2].

Въз основа на данните за сърдечно-съдовата смъртност Националният здравен институт (NIH) и Световната здравна организация (СЗО) разработиха система за класификация на затлъстяването според BMI. При кавказците, испанците и афро-американците той определя хора с поднормено тегло с ИТМ 2, нормално тегло с ИТМ между 18,5 до 24,9 Kg/m 2 и лица с наднормено тегло с ИТМ> 25-29,9 Kg/m 2. Затлъстяването се определя като ИТМ> 30 Kg/m 2 и се класифицира по следния начин: Затлъстяване от клас I: BMI 30-34,9 Kg/m 2, тежко затлъстяване от клас II: BMI 35-39,9 Kg/m 2, клас III или болестно затлъстяване: ИТМ ≥ 40 Kg/m 2. Това определение се различава за азиатското население, тъй като отрицателното въздействие на ИТМ върху общата и сърдечно-съдовата смъртност се наблюдава при по-ниски нива на ИТМ в тази популация. Азиатците се класифицират като наднормено тегло при ИТМ между 23 и 24,9 Kg/m 2 и затлъстяване при ИТМ над 25 Kg/m 2 [2].

Обиколката на талията (WC) е допълнителен маркер, който е свързан със сърдечно-съдовата смъртност. Мъжете с обиколка на талията> 102 cm и жени с обиколка на талията> 88 cm имат повишен сърдечно-съдов риск. Пациентите с централно или висцерално затлъстяване са изложени на повишен риск от развитие на захарен диабет, коронарна болест на сърцето, хипертония, дислипидемия и затлъстяване на черния дроб [2].

Нарастващото разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването в няколко страни е описано като „глобална пандемия“. През 1980-2013 г. нарастването на честотата на затлъстяване сред общата популация е драматично. Делът на възрастните с индекс на телесна маса (ИТМ) от 25 Kg/m 2 или по-голям, се е увеличил между 1980 и 2013 г. от 28,8% на 36,9% при мъжете и от 29,8% на 38,0% при жените [3].

Световната здравна организация вече е вдигнала тревога за неблагоприятното въздействие на нарастващите нива на затлъстяване върху здравето на населението и принуждава всички държави да записват систематично и да се намесват по-ефективно, за да поне възпрепятстват темповете на растеж до 2025 г.

Това нарастване на затлъстяването се наблюдава както в развиващите се, така и в развитите страни, но с различни полови модели. В развитите страни общата честота на наднорменото тегло и затлъстяването (ИТМ> 25Kg/m 2) е по-висока при мъжете, отколкото при жените, въпреки че в развиващите се страни повече жени, отколкото мъже са с наднормено тегло и затлъстяване. Честотата на затлъстяването (ИТМ> 30 Kg/m 2) също се увеличава както в развитите, така и в развиващите се страни и е по-висока при жените, отколкото при мъжете. Цените се повишават между 1992-2002 г., но темпът на нарастване се забавя след 2002 г. [3].

Що се отнася до разпространението на затлъстяването при пациенти с хронична бъбречна болест, въпреки че те представляват специална група пациенти с повишен сърдечно-съдов риск, няма налични данни, само тези, които са екстраполирани от общата популация. Напротив, има няколко проучвания при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD). В доклад от US Renal Data System (USRDS) от 2000 г., Kasiske et al. [4] анализира въздействието на ИТМ при пациенти на хемодиализа. Сред 30.614 пациенти, започващи бъбречно заместителна терапия, средният ИТМ е 26.0 Kg/m 2. По-ниска честота на затлъстяване се наблюдава при пациенти на хемодиализа в сравнение с общата популация.

От 2000 г. насам се наблюдава нарастваща тенденция към по-високи нива на ИТМ и при тези пациенти.

В по-скорошно проучване Friedman et al. [5] анализира данните от 85 000 потенциални получатели на бъбречна трансплантация и отчита увеличаване на честотата на затлъстяване и при тази група пациенти. По-голямата част (60%) от пациентите са били с наднормено тегло или със затлъстяване по време на трансплантацията. Между 1987 г. и 2001 г. делът на получателите на трансплантация със затлъстяване нараства с 116%, паралелно на общото население. Най-високото разпространение на затлъстяването се наблюдава сред тези на възраст 50-70 години, тези със захарен диабет тип II и при жените.

Струва си да се спомене и парадоксът на затлъстяването, наблюдаван при пациенти на хемодиализа. Това е феноменът на „обратната епидемиология” на затлъстяването в популацията от пациенти с ESRD на хемодиализа. За разлика от общата популация, при пациенти на хемодиализа, по-високият ИТМ не само не е свързан с повишена смъртност, напротив, при тази популация пациенти смъртността е намалена при по-високи нива на ИТМ.

Тази констатация е последователна и е докладвана в много кохорти на ESRD. Наблюдава се при всички нива на висок ИТМ, дори при тежко затлъстяване и е независим от фактори, свързани с неотдавнашния напредък в HD техниките като по-добра биосъвместимост на диализните мембрани или развитие на лекарствата. Той също така е независим от регионални и расови различия или съпътстващи заболявания [6-11].

Йохансен и др. [12] анализира USRDS данни на 415 000 пациенти на диализа между 1995 и 2000 г. Повишеният ИТМ е свързан с намалена смъртност от всички причини, дори при много високи нива на ИТМ (> 37 Kg/m 2) за всички раси, с изключение на азиатците. Тези данни не се променят, дори когато са използвани други маркери за оценка на храненето, като индекс на чиста телесна маса (LBMI) или индекс на Бен [12].

Съществуват правдоподобни обяснения за този очевидно „парадокс“. Добре установено е, че хемодиализата представлява състояние на хронично възпаление и хиперкатаболизъм (протеинова енергийна загуба (PEW). Хроничното възпаление и недохранването са независими рискови фактори за сърдечно-съдова смъртност. Следователно, повишената телесна маса поне при започване на диализа изглежда действа защитно 6].

Увеличение на процента на кандидатите за наднормено тегло и затлъстяване с бъбречна трансплантация е регистрирано в изследването на Segev et al., Публикувано през 2008 г. [13]. В потенциална кохорта от 132 353 пациенти, регистрирани за трансплантация на бъбреци в САЩ между 1995 и 2006 г., те анализираха различните категории според ИТМ. От цялата кохорта 34,3% от пациентите са с наднормено тегло, 19,3% със затлъстяване, докато 7,2% са класифицирани като тежко затлъстяващи (клас II - ИТМ 35-40 Kg/m 2) и 2,7% като болестно затлъстяване (клас III BMI> 40 Kg/m 2). Интересният момент в това проучване е, че нарастващата степен на затлъстяване е свързана с намаляване на вероятността за получаване на трансплантация: 2,7% за кандидати със затлъстяване, които нарастват до 24 до 28% при тези с тежко затлъстяване и 42-44% при кандидати с болестно затлъстяване. Авторите на тази статия посочват, че макар окончателното решение да се пристъпи към трансплантация на всеки дарител и реципиент зависи от клиничната преценка, може да има ограничаваща политика по отношение на кандидатите за трансплантация на затлъстели бъбреци. Това означава, че високият ИТМ обикновено се използва като предговор, за да се изключат иначе здрави индивиди от трансплантация.

Предвид непрекъснатото нарастване на разпространението на затлъстяването сред общата популация, както и при пациентите на хемодиализа и предвид явното предимство на преживяемостта при трансплантацията пред хемодиализата, трансплантационната общност е изправена пред нов, постоянен проблем: нарастващ брой кандидати за затлъстяване в списъците на чакащите, често без други съпътстващи заболявания.

Съществуват малко данни - ако има такива -, които да предполагат дали има ниво на ИТМ, над което на пациентите трябва да бъде отказана трансплантация. Насоките за управление на затлъстяването в тази специална група пациенти също са оскъдни.

Американското общество по трансплантация препоръчва контролирана загуба на тегло за кандидати със затлъстяване с целеви ИТМ 2 с промяна в начина на живот и с внимателно медицинско наблюдение на хранителния статус. Също така се посочва, че нито един пациент не трябва да бъде изключен от трансплантация според затлъстяването само по себе си [4]. Канадските насоки (Канадско общество по трансплантация) са практически идентични [14].

За да се оцени истинската полза от трансплантацията при затлъстели индивиди, трябва да се отговори на следните въпроси:

  1. В противен случай здрави пациенти с наднормено тегло (ИТМ 25-30 Kg/m 2) могат безопасно да продължат да даряват бъбреци
  2. Потенциалните донори на бъбреци с умерено затлъстяване (ИТМ 30-35 Kg/m 2) трябва да бъдат съветвани внимателно относно повишения риск от оперативни усложнения и дългосрочния риск от хронично бъбречно заболяване
  3. Те трябва да бъдат посъветвани да отслабнат преди даряването и да поддържат ИТМ под 30 Kg/m 2 .
  4. Съществуват ограничени данни за безопасността на донорството на бъбреците при много затлъстели (ИТМ> 35 Kg/m 2) и такива пациенти трябва да бъдат обезкуражени от даряването

Данните за дългосрочно проследяване на живи донори със затлъстяване също са ограничени.

В едноцентрово проучване Nogueira et al. [35] оцениха 36 донори на бъбреци с ИТМ> 30 Kg/m 2 при медиана от 6,8 ± 1,5 години след дарението.

Средната прогнозна скорост на гломерулна филтрация (eGFR) при използване на уравнението MDRD при проследяване е 72 ± 16 ml/min, което съответства на абсолютно намаляване на eGFR с

27 ± 13 ml/min от момента на дарението. От 36 донори 1,7% са имали eGFR между 30-60 ml/min, главно тези с по-високо разпространение на албуминурия, вероятно поради хиперфилтрация.

Предвид липсата на силни насоки, решението за допустимост на донор с наднормено тегло трябва да бъде индивидуализирано, като се вземе предвид и често силната воля за дарение. Потенциалните донори със затлъстяване (ИТМ> 30 Kgr/m 2) трябва да бъдат обезкуражени от даряването, трябва да бъдат посъветвани да отслабнат преди даряването - или с хранителен надзор, или с бариатрична хирургия - за постигане на ИТМ от 2. Що се отнася до затлъстелите реципиенти, като се има предвид единствено леко повишеният периоперативен риск от леки хирургични усложнения, явното предимство на оцеляването пред оставането на HD и много добрите дългосрочни резултати от бъбреците и пациентите, не може да се обоснове тяхното изключване от трансплантация.

Препратки

Редакционна информация

Главен редактор

Шарма С Прабхакар
Център за здравни науки в Тексаския технически университет