Резюме

ОБЕКТИВЕН- Многобройни проучвания в САЩ и другаде съобщават за повишен риск от гестационен захарен диабет (GDM) сред жени с наднормено тегло или затлъстяване в сравнение с жени с ниско или нормално тегло. Въпреки броя и цялостната последователност на проучванията, отчитащи по-висок риск от GDM с нарастващо тегло или ИТМ, величината на асоциацията остава несигурна. Този мета-анализ е проведен, за да се оцени по-добре този риск и да се изследват разликите между проучванията.

диабет

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА—Идентифицирахме проучвания от три източника: 1) PubMed търсене на съответни статии, публикувани между януари 1980 г. и януари 2006 г., 2) референтни списъци на публикации, избрани от търсенето PubMed, и 3) публикувани референтни списъци на рецензионни статии за затлъстяването и резултатите от майката, публикувани между януари 2000 г. и януари 2006 г. Използвахме байесов модел за извършване на мета-анализ и мета-регресия. Включихме кохортни проучвания, които съобщават за мерки за затлъстяване, отразяващи телесна маса на бременността, които имат група за сравнение с нормално тегло и които представят данни, позволяващи количествено измерване на риска.

РЕЗУЛТАТИ—Двадесет проучвания бяха включени в мета-анализа. Некорректираните OR на развиващите се GDM са съответно 2,14 (95% CI 1,82–2,53), 3,56 (3,05–4,21) и 8,56 (5,07–16,04) при наднормено тегло, затлъстяване и тежко затлъстяване. Мета-регресионният анализ не откри доказателства, че тези оценки са били повлияни от избрани характеристики на проучването (дата на публикуване, място на изследване, паритет, тип събиране на данни [ретроспективна спрямо перспективна] и разпространение на GDM сред жени с нормално тегло).

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—Нашите открития показват, че високото тегло на майката е свързано със значително по-висок риск от GDM.

Гестационният захарен диабет (GDM) или непоносимостта към глюкоза, която започва или се разпознава за първи път по време на бременност, засяга ∼7% от бременностите, което представлява> 200 000 случая годишно в САЩ (1). Рискът от GDM е по-висок при жени със затлъстяване, а неотдавнашното драстично нарастване на разпространението на затлъстяването в САЩ отразява тревожно нарастване на разпространението на GDM (2–4). Бъдещите индивидуални здравни и обществени медицински разходи могат да бъдат значителни, тъй като затлъстяването и GDM не само увеличават риска от неблагоприятна бременност и изход от кърмачета (5-7), но също така са свързани с по-висок риск от развитие на диабет тип 2 по-късно в живота и на майката и дете (8–10).

Въпреки броя и последователността на проучванията, отчитащи по-висок риск от GDM с увеличаване на телесното тегло или ИТМ, величината на тази асоциация остава несигурна. Това се дължи отчасти на широката вариация в докладваното разпространение на GDM сред различните популации, както и на липсата на последователност в диагностичните методи и дефиниции за GDM (11). За да предоставим количествено обобщение на доказателствата, направихме мета-анализ на систематично идентифицирани проучвания, които изследваха връзката между затлъстяването на майката и риска от GDM.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

Процес на търсене

Използвайки препоръки от насоките за мета-анализ на наблюдателни изследвания в епидемиологията (MOOSE) (12), ние идентифицирахме проучвания за възможно включване в този анализ, използвайки три източника. Първо, търсихме PubMed от януари 1980 г. до януари 2006 г., като използвахме следните критерии: (наднормено тегло или затлъстяване или ИТМ или индекс на телесна маса или наддаване на тегло) И (бременност или препрегнация) И (рискове, ефекти или усложнения).

От това търсене е извлечен пълният текст за резюмета, в които се споменава връзката между затлъстяването на майката и усложненията от бременността от проучване на случай или контрол. За разглеждане бяха включени проучвания, които съобщават за GDM като резултат. Изследвания, които нямат пълния текст на английски, са преведени за преглед.

Второ, прегледахме ръчно референтните списъци на получените преди това публикации и получихме целия текст на проучванията, които евентуално биха могли да бъдат включени в метаанализа. И накрая, получихме статии за преглед на затлъстяването и майчините резултати, публикувани между януари 2000 г. и януари 2006 г. и потърсихме техните референтни списъци за допълнителни потенциални изследвания. Ако имаше няколко статии за GDM от една и съща популация, ние включихме само най-актуалната публикация. Не се опитахме да намерим непубликувани изследвания.

След това проучвания, които се смятаха за потенциално допустими, бяха скринирани за включване в общия анализ, ако отговарят на следните критерии: 1) мерките за затлъстяване (тегло на майката, проценти над идеалното тегло и ИТМ) отразяват състоянието, предшестващо всяко значително нарастване на теглото при бременност (т.е. измерена или докладвана препрегнация или по време на първия триместър или първото пренатално посещение), 2) има група за сравнение на жени с нормално тегло и 3) данните са представени в таблици, фигури или текст, който позволява количествено измерване на затлъстяването и риск от GDM.

Абстракция на данни

Всички статии бяха прочетени и абстрахирани от двама рецензенти, използващи един и същ формуляр за структурирани данни. Окончателна абстракция беше съставена от двете форми след корекция или разрешаване на всякакви разлики между рецензенти. Абстрахираната информация включваше дизайн на проучването, настройка, местоположение, период от време, брой и характеристики на изследваните субекти, източника и категоризацията на мерките за затлъстяване, диагностичните критерии и източника (ите) за GDM (напр. Медицински досиета, клинични бази данни) и статистически методи, включително корекционни фактори.

Статистически анализ

За всяко проучване създадохме отделни таблици две по две, за да изчислим коефициентите на вероятност (ORs) и 95% CI на GDM за всяка анализирана категория ИТМ/тегло (т.е. наднормено тегло, затлъстяване и тежко затлъстяване спрямо нормалния ИТМ/тегло, съответно). Тъй като около две трети от проучванията не са представили коригирани ORs, само сурови ORs са били използвани в първичния мета-анализ. Извършихме обаче и анализи на чувствителността, комбинирайки коригирани ИЛ, когато са налични. Използваните категории ИТМ/тегло варират до известна степен сред проучванията. Като цяло използвахме категориите ИТМ/тегло за нормално, наднормено тегло, затлъстяване и тежко затлъстяване, както е определено от всяко проучване (Таблица 1); в две проучвания тесните интервали бяха свити в групи, които по-подходящо отговарят на категориите с наднормено тегло, затлъстяване и тежко затлъстяване (например 19,8–22,0 и 22,1–24,9 са комбинирани в една категория с нормално тегло от 19,8–24,9).

Източници за информация за ИПТ/тегло на бременността, GDM и други променливи варират в различните проучвания, но най-често са медицински записи или клинични бази данни (Таблица 1). Диагностичните критерии за GDM варират между проучванията и се основават на следното: Четвърта международна конференция на семинара по GDM (n = 3) (11), Национална група за данни за диабета (n = 4) (13), Carpenter and Coustan (n = 2 ) (14) и други публикувани критерии (n = 4) (15–17); седем проучвания не посочват критерии, използвани за диагностика на GDM.

Мета-анализи, комбиниращи ORs в различни проучвания, бяха проведени, използвайки както DerSimonian-Laird, така и Bayesian произволни ефекти (18, 19), като и двата включват различия в рамките на проучването и между тях. В допълнение, байесовският модел включва несигурност в дисперсията между изследванията, което дава малко по-широки CI. Тъй като точковите оценки на двата модела бяха сходни, ние избрахме да използваме по-консервативните байесови оценки.

Баесовият модел предполага, че броят в експонираните и неекспонираните групи следва биномни разпределения с различни средни вероятности. Тези средства са моделирани по скалата на logit, така че тяхната разлика представлява logOR и по този начин е йерархичен логистичен регресионен модел. Средната стойност и дисперсията на logOR са случайни променливи в байесовския модел. За да представим липсата на предварителни знания за стойността на тези хиперпараметри, използвахме дифузни предимства, които обхващаха широк диапазон от възможни стойности. За средните и параметрите на коефициента на регресия това бяха нормални разпределения със средна стойност 0 и изключително голяма дисперсия 10 7; за параметрите на дисперсията използвахме обратни γ (1.0, 0.1) разпределения. За да изчислим байесовите оценки, използвахме алгоритъм на Марков верига Монте Карло, работещ с три паралелни вериги и наблюдаващ конвергенцията с диагностиката на Гелман-Рубин (20). При сближаването, което обикновено се случи в рамките на 1000 пробега, запазихме 15 000 проби от всяка верига, за да оценим задното разпределение на параметрите на модела. Използваният алгоритъм на Марков верига Монте Карло е описан по-подробно от Schmid et al. (19).

Също така проведохме анализ на байесова метарегресия, за да оценим дали връзката между затлъстяването и GDM варира в зависимост от определени характеристики на изследването. В тези модели logORs са свързани с характеристиките на изследването чрез модел на линейна регресия. Те включват дата на публикуване (1985–1999, 2000–2003 или 2004–2006), място на проучването (САЩ спрямо всички останали), тип събиране на данни (проспективно спрямо ретроспективно) и разпространение на GDM (като процент) в проучването население.

РЕЗУЛТАТИ—

Търсенето в PubMed идентифицира 7 327 проучвания; 142 резюмета съобщават за констатация за връзката между затлъстяването на майката и усложненията на бременността от проучване на случай-контрол или кохортно проучване и пълният текст на тези статии е извлечен за подробен преглед. От извлечените статии 40 проучвания посочват GDM като резултат. Тъй като бяха идентифицирани само три проучвания за контрол на случая (случай на GDM спрямо контрол без GDM), ние изключихме тези проучвания и включихме само тези с кохортен дизайн, оставяйки общо 37 проучвания от търсенето в PubMed да бъдат скринирани за включване. След преглед на референтните списъци на извлечените 142 проучвания, ние идентифицирахме още 16 проучвания за възможно включване. Три допълнителни проучвания бяха идентифицирани от нашия преглед на референтните списъци за скорошни статии. От общо 56 проучвания, проверени за окончателно включване в мета-анализа, 36 проучвания са изключени, тъй като ИТМ или измерването на теглото не отразяват състоянието на бременност (n = 12), няма група за сравнение с нормално тегло или групи с наднормено тегло и затлъстяване комбинирани (n = 15) или данните не са представени по начин, позволяващ изграждането на подходящи таблици две по две (n = 9).

Общо 20 проучвания бяха включени в мета-анализа; от тях 15, 18 и 7 представиха данни за бременни жени с наднормено тегло, затлъстяване и тежко затлъстяване, в сравнение с бременни жени с нормално тегло (21–40). Проведени са осем проучвания в САЩ; останалите са от Канада, Австралия, Италия, Франция, Обединени арабски емирства, Израел, Финландия, Нова Скотия и Великобритания (Таблица 1). Пет от проучванията са проектирани по перспектива. Разпространението на GDM варира сред проучванията и варира от 1,3 до 19,9%; по-високите нива са сред проучвания, които включват високорискови популации (например местни индианци от Кри) или не са базирани на популация.

Асоциация на GDM с наднорменото тегло спрямо нормалния ИТМ на майката.