Шандор Г. Вари

1 Международна програма за изследвания и иновации в медицината, Медицински център Cedars-Sinai, Лос Анджелис, Калифорния, САЩ и Асоциация за регионално сътрудничество в областта на здравеопазването, науката и технологиите (асоциация RECOOP HST), Унгария
gro.shsc@irav

затлъстяването

Красота и корем

Холандският художник сър Питър Пол Рубенс (28 юни 1577 - 30 май 1640), най-известният художник на фламандската барокова художествена школа, изучава анатомия и медицина, за да разбере човешкото тяло и посвещава живота си на споделяне на възгледи, разпространени сред съвременниците му. . Рубенс вярваше, че физическата слабост може да доведе до духовна слабост. Той рисува голи тела и подчерта тяхната физическа красота, доброта, изкушение, желание и плодородие. Неговите пълноценни жени по-късно бяха наречени „рубенески“ или „рубенсиански“ (1). Най-известните му „рубенсиански“ картини са Венера, Купидон, Бакхус и Церера (рисувана през 1612 г.), Амор и Венера (1614 г.), Венера в огледалото (1615 г.) и Трите грации (1635 г.). Днес Рубенс е по-широко известен като художник на „големи“ жени, отколкото с религиозните и митологичните си картини, портрети, автопортрети и пейзажи (2).

„Рубенсианският“ тип тяло е с форма на ябълка

Както развитите, така и развиващите се страни страдат от затлъстяване или „рубенсианска“ епидемия и ние трябва да се изправим пред неговите здравни и икономически последици на местно, национално и глобално ниво (3). През 2017 г. делът на хората с наднормено тегло или затлъстяване се е увеличил приблизително с 10% (от 66,7% на 76,8%) за мъжете и с 9% (от 54,8% до 63,4%) за жените в сравнение с данните за 1991–93 и 2011–13 във Великобритания (4). Излишъкът от висцерални мазнини е известен като централно затлъстяване; коремът стърчи прекомерно като „гърне на гърнето“ или „корем от бира“. Този тип тяло е известен също като „с форма на ябълка“, за разлика от „крушовидна“, при която мазнините се отлагат по бедрата и задните части. Учените осъзнават, че мазнините, а не телесното тегло са ключът към оценката на затлъстяването (5).

При здрави хора без наднормено тегло бялата мастна тъкан (WAT) представлява до 20% от телесното тегло при мъжете и 25% при жените. Кафявата мастна тъкан (НДНТ) съдържа множество липидни капчици, васкулатура с висока плътност и митохондриални цитохроми (6). WAT и BAT имат антагонистични функции. WAT съхранява излишната енергия като триглицериди, а прекомерният обем на WAT е свързан с повишен риск от нарушения, свързани със затлъстяването. НДНТ е специализирана за освобождаване на енергия чрез производството на топлина по време на адаптивна термогенеза и е свързана с намален риск от нарушения, свързани със затлъстяването. WAT е основният компонент на коремното затлъстяване, в разговорно известен като коремна мазнина. Интраабдоминалното затлъстяване или висцералната или интраабдоминалната мастна тъкан е мастна тъкан, съхранявана около коремни и гръдни органи, за разлика от подкожната мастна тъкан (разположена под кожата) или интрамускулната мастна тъкан (поставена в скелетните мускули) (5,7) НДНТ се съхранява главно в медиастинални, перикардни, пара-аортни, междускапуларни и надключични области и около бъбреците и панкреаса. НДНТ намалява с увеличаването на телесното тегло и напредналата възраст (8,9). Мастната тъкан може да се разшири многократно по време на зряла възраст и се оценява чрез съотношението талия-ханш (WHR) и индекса на телесна маса (BMI).

Мастната тъкан действа като орган

Натрупването на мастна тъкан при лица със затлъстяване е свързано със състояние на персистиращо нискостепенно възпаление, което изглежда играе ключова роля в патогенезата на свързаната със затлъстяването инсулинова резистентност, диабет и сърдечно-съдови и невродегенеративни заболявания (10). При това състояние мастната тъкан вече не се разглежда само като съхранение на мазнини, а като ендокринен орган, отговорен за синтеза и секрецията на няколко хормона. Системата лептин и ренин-ангиотензин контролират хранителния прием и чувствителността към инсулин. Туморният фактор на некроза α (TNF-α), интерлевкин-6 (IL-6), резистин, висфатин и адипонектин са медиатори на възпалителния процес, отговорен за персистиращо нискостепенно възпаление (11).

Смъртна присъда, написана на корема

Затлъстяването може да не е черната смърт (болестта чума, причинена от Yersinia pestis), въпреки това е криза в общественото здраве. Черната смърт беше една от най-опустошителните пандемии в Евразия; в периода между 1346 и 1353 г. около 75 до 200 милиона души са загинали (12,13).

По-голямата част от населението на света живее в страни, където наднорменото тегло или затлъстяването убиват повече хора, отколкото други заболявания. От 1980 г. затлъстяването се е удвоило в световен мащаб; през 2014 г. над 600 милиона души са били със затлъстяване, т.е. 13% от световното население и над 1,9 милиарда възрастни са с наднормено тегло, от които 39% са на възраст 18 години или повече (14).

Броят на хората със захарен диабет се увеличава, тъй като честотата на затлъстяването се увеличава. Световната здравна организация (СЗО) съобщи, че броят на хората със захарен диабет се е увеличил 4 пъти от 1980 до 2014 г. През 2012 г. 1,5 милиона смъртни случая са причинени директно от диабет, а 2,2 милиона смъртни случая се дължат на високата кръвна глюкоза. След десет години седмата причина за смъртта ще бъде диабетът. СЗО изчислява, че 108 милиона души са живели с диабет през 1980 г. и са докладвали 422 милиона диабетици през 2014 г. Диабетът се е превърнал в глобален проблем и въпреки че броят на „рубенсианците“ бързо се увеличава в страните с високи доходи, можем да наблюдаваме същото тенденция в страните със средни и ниски доходи (15). Едно от най-опустошителните последици от диабета е ампутацията на долните крайници (LEA). Развитието на атеросклероза може да доведе до блокада на съдовете и ампутацията на крайниците става необходима, тъй като артериалната реконструкция не би довела до по-добър резултат (16,17).

Основните усложнения на диабета са инфаркт, инсулт, бъбречна недостатъчност, слепота и невродегенеративни заболявания. През 2012 г. около 17,5 милиона души са починали от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), 7,4 милиона от коронарна болест на сърцето и 6,7 милиона от инсулт. В световен мащаб годишно повече хора умират от ССЗ, отколкото от каквато и да е друга причина; ССЗ е отговорен за 31% от смъртните случаи в световен мащаб. Три четвърти от смъртните случаи от ССЗ са настъпили в страни с ниски и средни доходи (18).

Настъпващата епидемия са невродегенеративни заболявания. До 2025 г. се очаква процентът на хората в населението на ЕС на възраст над 65 години да се увеличи от 15,4% на 22,4%, което вероятно ще корелира с нарастване на болестта на Алцхаймер (AD), което представлява половин до три четвърти от всички случаи на деменция (19). Затлъстяването в средната възраст може да доведе до развитието на AD, тихия убиец на нервните клетки. AD се нарича още „диабет тип 3“, тъй като хората със затлъстяване с метаболитен синдром (известен също като синдром на инсулинова резистентност) са изложени на по-висок риск от развитие на заболяването (20). AD започва да уврежда мозъка тихо повече от десетилетие преди появата на първите симптоми. Липидните салове са един от ключовите играчи в патогенезата на няколко невродегенеративни заболявания, включително AD. Липидните салове представляват платформа за протеин-липидни и протеин-протеинови взаимодействия и имат роля в клетъчната сигнализация. Липидните салове са отговорни за генерирането на амилоиден β пептид. С напредването на възрастта на „рубенсианските“ индивиди мозъчната им тъкан има по-малко нервни клетки и синапси в сравнение със здравия мозък и между нервните клетки се натрупват анормални клъстери от протеинови фрагменти, наречени плаки (21).

Намаляване на корема за красота „Рубенсиан” и диабет

Едно от най-често използваните перорални антидиабетни лекарства за лечение на инсулинорезистентен диабет е метформин. Метформин стимулира AMP-активирана протеинкиназа (AMPK), която инхибира липидния синтез чрез фосфорилиране и инактивиране на ключови липогенни ензими (22). Може да намали висцералната мастна тъкан вероятно чрез механизъм, който измества окисляването на мазнините в WAT като излишък от енергия и регулира нагоре адаптивната термогенеза в BAT. Следователно метформинът може да бъде добър кандидат за лечение на излишък от калории или свързано с възрастта затлъстяване (23).

Лираглутидът, друго широко използвано антидиабетно лекарство при диабет тип 2, е инкретин миметик и помага на панкреаса да отдели точното количество инсулин след консумация на въглехидрати. Лираглутид се използва успешно и при недиабетно затлъстяване за отслабване (24). Неговият механизъм при загуба на тегло не е напълно изяснен, но е известно, че лираглутидът инхибира освобождаването на глюкагон, намалява приема на храна чрез ранното усещане за ситост, забавя изпразването на стомаха и намалява натрупването на WAT чрез увеличаване на липолизата на адипоцитите (25).

„Рубенсианската красота“ не е просто индивидуален проблем. Стана епидемия! Необходими са нови подходи за изследване на сложния произход на затлъстяването и свързаните с него заболявания, тъй като нивата на затлъстяване продължават да нарастват както в развития, така и в развиващия се свят.