Научете за диагнозата, лечението и следващите стъпки чрез казус.

червата

Представяне на дело

53-годишен бял мъж с наскоро диагностициран лошо диференциран стомашен аденокарцином, съдържащ характеристики на пръстеновидни клетъчни клетки, беше допуснат с 1-дневна анамнеза за тежка болка в корема в левия долен квадрант, излъчваща се през целия корем, свързано с гадене и 2 дни без изхождане или плосък. Жизнените признаци бяха незабележими и физическият преглед беше забележителен за разтегнат, тимпанит, подчертано нежен корем с хиперактивни чревни звуци. Пълната кръвна картина, основният метаболитен панел и тестовете за чернодробна функция бяха незабележими. Рентгенография на корем разкрива множество разширени бримки на тънките черва и поява на „перли“ в лявата средна част на корема с множество нива на въздушна течност на различни височини. CT сканиране показа умерена до висока степен на обструкция на тънките черва с преходна точка в таза, приблизително 25 cm проксимално от илеоцекалната клапа, с доказателства за метастази в омента.

Подкрепяща грижа е започнала с поставяне на назогастрална сонда, свързана с ниско интермитентно засмукване на стената, интравенозна хидратация, контрол на болката, антиеметици и октреотид. Консултирана е обща хирургия, но поради екстензивно метастатично заболяване, включително подозрение за перитонеална карциноматоза при CT сканиране, пациентът се смята за лош хирургичен кандидат и консервативното лечение продължава. Започна цялостно парентерално хранене и се добави дексаметазон.

Консултирана е онкология и пациентът е подложен на стационарна химиотерапия с FOLFOX (левковорин, оксалиплатин и 5-флуороурацил). След консултация с интервенционна рентгенология, пациентът е подложен на вентилационна гастростомна тръба за палиация. Когато болката и гаденето най-накрая се подобриха, той беше прехвърлен на пълнотечна диета и поддържаше пълното парентерално хранене след изписването. Той беше изписан на перорален метоклопрамид и курс на дексаметазон.

Заден план

Злокачествената обструкция на червата (MBO) е често срещано усложнение, особено при пациенти със стомашно-чревен или гинекологичен рак. MBO може да се определи като луминално стесняване на тънките или дебелите черва с клинични доказателства за запушване на червата при метастатичен интраабдоминален рак. Колоректалният рак и ракът на яйчниците са най-честите интраабдоминални ракови заболявания, свързани със злокачествена обструкция на червата, докато ракът на гърдата и меланомът са най-честите екстраабдоминални причини.

Пациентите описват постепенно влошаване на коремната болка и прогресивно влошаване на гаденето/повръщането, тъй като заболяването прогресира до пълна обструкция на червата. Пациентите могат също да получат диария с преливане в резултат на бактериален свръхрастеж, вторичен вследствие на запушването на фекалния материал.

Класификация

Патофизиологията на чревната обструкция е свързана с механична обструкция (външна или вътрешна запушване от тумор) или функционална обструкция/адинамичен илеус (причинена от тумор, инфилтриращ чревната стена, нервите и плексуса). MBO могат да бъдат класифицирани по частична срещу пълна обструкция и проксимална срещу дистална обструкция на червата.

Симптомите и управлението на проксималната и дисталната обструкция на червата се различават значително (1 1. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ. Управление на запушване на червата при пациенти с напреднал и терминален рак. Ан Онкол. 1993; 4: 15-21. [PMID: 8435356], 2 2. Roeland E, von Gunten CF. Съвременни концепции в управлението на злокачествена чревна обструкция Curr Oncol Rep.2009; 11: 298-303. [PMID: 19508835]). Например, стомашна или проксимална обструкция на тънките черва може да се появи с жлъчно повръщане; постпрандиална перибиликална, периодична коремна болка; и непоносимост към перорален прием, но без раздуване на корема. Злокачествената обструкция на тънките черва най-често се случва на нивото на дванадесетопръстника, в резултат на външна компресия или директна инвазия от тумора. Панкреатичният аденокарцином, холангиокарциномът и карциномът на жлъчния мехур са най-честите тумори, причиняващи дуоденална обструкция. За разлика от това, дисталната обструкция на тънките черва или дебелото черво може да се прояви с неприятно повръщане; локализирана дълбока, висцерална болка, възникваща на по-дълги интервали; и раздуване на корема.

Диагноза

Въпреки че диагнозата злокачествена чревна обструкция често може да бъде установена въз основа на анамнеза и физически преглед, обструкцията трябва да бъде потвърдена с образни изследвания (1 1. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ. Управление на запушване на червата при пациенти с напреднал и терминален рак. Ан Онкол. 1993; 4: 15-21. [PMID: 8435356], 3 3. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Управление на злокачествена чревна обструкция. Eur J Рак. 2008; 44: 1105-15. [PMID: 18359221] doi: 10.1016/j.ejca.2008.02.028). Рентгенологичното изобразяване започва с рентгенография на корема и КТ. След като се идентифицира мястото на запушване, директната визуализация чрез ендоскопия може да бъде полезна за оценка и лечение на препятствието. Коремната рентгенова снимка се използва за търсене на разширени контури на червата, нива на въздушната течност или и двете. КТ на коремната кухина е полезен при диагностициране на запушване на червата, оценка на усложненията и постановка и избор на хирургическа или ендоскопска намеса. КТ на корема има чувствителност 93%, специфичност 100% и точност 94% при определяне на причината за запушване на червата.

Лечение

Назогастралните сонда често се поставят при първоначално лечение за декомпресия, ако облекчаването на симптомите не се наблюдава при лекарства. Назогастралните сондажи обаче не са дългосрочна възможност за лечение и могат да допринесат за дискомфорта на пациента. За пациенти с хронични или повтарящи се обструкции, които не са кандидати за хирургическа намеса, но се възползват симптоматично от декомпресия на назогастралната сонда и имат продължаващ висок стомашен изход, алтернативната палиативна опция може да бъде отдушната перкутанна гастростомична тръба (G). Докато симптоматичното облекчение с G тръба може да бъде постигнато при 83% до 93% от пациентите, няма достатъчно доказателства, че поставянето на тръбата подобрява хранителния статус или качеството на живот (2 2. Roeland E, von Gunten CF. Съвременни концепции в управлението на злокачествена чревна обструкция. Curr Oncol Rep.2009; 11: 298-303. [PMID: 19508835]). G тръбите обикновено се избягват при пациенти с портална хипертония, голям обем асцит и висок риск от кървене.

Лекарства

MBO е отрицателен показател за прогнозата на пациента, със средна степен на преживяемост от 3 до 8 месеца при пациенти, които се подлагат на операция и от 4 до 5 седмици в неоперабилни случаи (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Злокачествена чревна обструкция при пациенти с напреднал рак: епидемиология, управление и фактори, влияещи върху спонтанното разрешаване. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297). Тъй като повечето пациенти с MBO не са хирургически кандидати, медицинската терапия и успокояването на симптомите остават основата на лечението. Съобщава се, че спонтанно разрешаване на обструкцията при неоперабилен MBO с назогастрална декомпресия и медицинска терапия се наблюдава при 30% от пациентите (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Злокачествена чревна обструкция при пациенти с напреднал рак: епидемиология, управление и фактори, влияещи върху спонтанното разрешаване. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297). Интравенозната хидратация и зареждането с електролити са критични в острите етапи на лечението. Многостранният подход за управление на симптомите включва използването на парентерални опиоиди, антиеметици, спазмолитици и антисекреторни средства.

Опиоидите могат да се прилагат чрез интравенозни, подкожни или трансдермални пътища, за да се избегне обостряне на гаденето при перорално приложение. Тъй като много пациенти са толерантни към опиоидите от предишни предписания за хронична болка от рак, дозата трябва да се титрира, за да се постигне ефект. Има ограничени данни за сравнение на ефикасността на различни опиоиди, въпреки че фентанил може да има по-малко запек ефект от останалите (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Злокачествена чревна обструкция при пациенти с напреднал рак: епидемиология, управление и фактори, влияещи върху спонтанното разрешаване. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297).

Антихолинергичните агенти като скополамин и гликопиролат могат да облекчат симптомите (чрез намаляване на секрецията на стомашно-чревна течност и спазми, свързани с перисталтиката), но страничните ефекти могат да ограничат дозата. Доказателствата подкрепят използването на аналог на соматостатин октреотид (Сандостатин) за намаляване на стомашно-чревния секрет и увеличаване на абсорбцията на вода/електролит. Това лекарство обикновено се понася добре. Антихистамини и инхибитори на протонната помпа също могат да се използват като допълнителна терапия.

Кортикостероидите се препоръчват за тяхното бимодално предимство за облекчаване на гаденето и намаляване на свързаното с тумора възпаление и оток. Дексаметазон може дори да намали запушването на червата и да доведе до спонтанно разрешаване при MBO, свързано с напреднал рак на стомашно-чревния тракт и яйчниците (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Злокачествена чревна обструкция при пациенти с напреднал рак: епидемиология, управление и фактори, влияещи върху спонтанното разрешаване. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297).

Хранене

Ентералното хранене обикновено се задържа в острите стадии, докато лечението се фокусира върху облекчаване на симптомите. В някои случаи поставянето на перкутанна гастростомна тръба не само ще спомогне за подобряване на симптомите, но и ще осигури начин на хранене при пациенти, които могат да го понасят. При хирургичните кандидати, общото парентерално хранене (TPN) може да се използва като мост за оптимизиране на състоянието периоперативно.

Ролята на TPN при пациенти с напреднал рак и неоперабилен MBO, които не могат да понасят ентерално хранене, е по-противоречива. Тази форма на хранене носи свои собствени рискове, които трябва да се преценят спрямо основното състояние на пациента и целите на грижите. Не се препоръчва рутинно използване на TPN при нехирургични пациенти с напреднал рак (5 5. Tuca A, Guell E, Martinez-Losada E, Codorniu N. Злокачествена чревна обструкция при пациенти с напреднал рак: епидемиология, управление и фактори, влияещи върху спонтанното разрешаване. Cancer Manag Res. 2012; 4: 159-69. [PMID: 22904637] doi: 10.2147/CMAR.S29297).

Обобщение

MBO представлява напреднал стадий на рак и може да сигнализира за преминаване към палиативно лечение за много пациенти. Решението да се преследва медицинско спрямо хирургично лечение зависи от различни фактори, включително общия здравен статус на пациента и степента на метастази. Ролята на болничния лекар в MBO включва управление на симптомите с лекарства и координиране на гастроентерология, хирургия, интервенционна рентгенология и онкологични консултации. Инициирането на дискусии относно целите на грижите, фокусирани върху храненето и състоянието на кода, също е подходящо и може да ръководи прехода на решенията за грижи при изписване. Подходът за лечение на MBO трябва да бъде индивидуализиран за всеки пациент.

Обратно към случая

Пет седмици след изписването пациентът е приет повторно с повтаряща се частична обструкция на тънките черва, свързана със запушване на гастростомичната тръба. Гастростомичната тръба беше промита с разрешаване на симптомите и той беше изписан у дома на следващия ден. Две седмици след това приемане той се завърна с неконтролирани симптоми от запушване на червата. Целите на грижите бяха преразгледани и пациентът беше изписан. Той почина 2 седмици по-късно.

Д-р. Horman, Balzer и Popa са асистенти клинични преподаватели в отдела по болнична медицина, а д-р Boles е асистент клиничен професор в отдела по хематология-онкология и трансплантация на костен мозък, всички в Калифорнийския университет, Сан Диего, Медицински факултет.

Препратки

1. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, Rossi B, Baines MJ. Управление на запушване на червата при пациенти с напреднал и терминален рак. Ан Онкол. 1993; 4: 15-21. [PMID: 8435356]

2. Roeland E, von Gunten CF. Съвременни концепции в управлението на злокачествена чревна обструкция. Curr Oncol Rep.2009; 11: 298-303. [PMID: 19508835]

3. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Управление на злокачествена чревна обструкция. Eur J Рак. 2008; 44: 1105-15. [PMID: 18359221] doi: 10.1016/j.ejca.2008.02.028

4. Барон TH. Интервенционални палиативни стратегии за злокачествена чревна обструкция. Curr Oncol Rep.2009; 11: 293-7. [PMID: 19508834]