Глава: 1. Въведение

1
Въведение

ЕПИДЕМИЯ НА ЗАТЪЛВАНЕТО НА ДЕТЕСТВО

° СЗдравето на децата в Съединените щати се е подобрило драстично през последния век. Ваксините, насочени към често срещани детски инфекции - като морбили, полиомиелит, дифтерия, тетанус, рубеола и хемофилен грип - почти са премахнали тези напасти. Чрез широкото наличие на питейна вода, подобрените санитарни условия и антибиотиците, диарийните заболявания и инфекциозните заболявания като туберкулоза и пневмония намаляват по честота и като основни причини за смъртта на бебета и деца в САЩ (CDC, 1999). Повсеместният недостиг на храна и основният недостиг на витамини и минерали до голяма степен са изчезнали сред населението на САЩ (IOM, 1991; Kessler, 1995). Нетният резултат е, че детската смъртност е намалена с над 90 процента, допринасяйки за значително увеличение на продължителността на живота - повече от 30 години - от 1900 г. (CDC, 1999). Иновации като предпазни колани, детски столчета за кола и каски за мотоциклети междувременно допринесоха за подобряване на безопасността на децата, а флуорирането на общинската питейна вода подобри съзъбията за деца и юноши (CDC, 1999).

детското

Като се има предвид тази стабилна траектория към по-здравословно детство и по-здрави деца, ние започваме 21-ви век със стряскащ неуспех - епидемия 1

Терминът „епидемия“ се използва по отношение на детското затлъстяване, тъй като през последните десетилетия е имало неочакван и прекомерен брой случаи с постоянно нарастване.

на детското затлъстяване. Тази епидемия се наблюдава при момчетата и момичетата във всички 50 щата, при по-малките деца, както и при юношите, във всички социално-икономически слоеве и сред всички етнически групи - въпреки че конкретни подгрупи, включително афроамериканци, испанци и американски индианци, са непропорционално засегнати (Ogden et al., 2002; Caballero et al., 2003). Във време, когато научихме, че наднорменото тегло има значителни и обезпокоителни последици за здравето, въпреки това виждаме нашето население като цяло и по-специално нашите деца да напълняват в опасна степен и с тревожна скорост.

Нарастващото разпространение на детското затлъстяване в Съединените щати накара политиците да го класират като критична заплаха за общественото здраве за 21 век (Koplan and Dietz, 1999; Mokdad et al., 1999, 2000; DHHS, 2001). През последните три десетилетия от 70-те години насам преобладаването на детското затлъстяване (дефинирано в този доклад като специфичен за пола и възрастта индекс на телесна маса [ИТМ] при или над 95-ия процентил в класациите за ИТМ на CDC от 2000 г.) се е увеличило повече от два пъти за деца в предучилищна възраст на възраст от 2 до 5 години и юноши на възраст от 12 до 19 години, а тя се е увеличила повече от три пъти за деца на възраст от 6 до 11 години (вж. Глава 2; Ogden et al., 2002). Приблизително девет милиона американски деца над 6-годишна възраст вече се считат за затлъстели. Тези тенденции отразяват подобно дълбоко нарастване на затлъстяването и съпътстващите заболявания при възрастни в САЩ за сравним период от време, както и едновременно нарастване на разпространението на детското и възрастното затлъстяване и свързаните с тях хронични заболявания в международен план, както в развитите, така и в развиващите се страни (WHO, 2002, 2003; Lobstein et al., 2004).

ОТРАЖЕНИЯ ЗА ДЕЦА И ОБЩЕСТВО ПО-ГОЛЯМО

Много от нас разглеждат теглото и ръста си като лична статистика, преди всичко собствена, а понякога и грижата на нашия лекар. Нашето тегло е нещо, което приблизително използваме за формуляри и приложения, изискващи тази информация. Размерът на тялото е по-скоро козметичен, отколкото здравен проблем през по-голямата част от човешката история, но научното изследване е променило този възглед. Естетическото предпочитание за слаб срещу закръглен тип тяло може да бъде свързано с личния вкус, културните и социални норми и асоциацията на типа тяло с богатството или благосъстоянието. Последиците от увеличаването на ИТМ на едро все повече се превръщат в проблем за общественото здраве. По този начин трябва да признаем чувствителното лично измерение на височината и теглото, като същевременно разглеждаме теглото като проблем на общественото здраве, особено след като нивата на тегло на децата като популация продължават по вредна възходяща траектория.

Все още неотслабващата епидемия от детско затлъстяване има значителни последици за физическото здраве на децата, както в непосредствена, така и в дългосрочна перспектива, като се има предвид, че затлъстяването е свързано с няколко риска от хронични заболявания. В

популационна извадка, приблизително 60% от децата със затлъстяване на възраст от 5 до 10 години са имали поне един рисков фактор за физиологично сърдечно-съдово заболяване (ССЗ) - като повишен общ холестерол, триглицериди, инсулин или кръвно налягане - и 25% са имали две или повече Рискови фактори за ССЗ (Freedman et al., 1999).

Нарастващата честота на диабет тип 2 при малки деца (известна преди като диабет при възрастни) е особено стряскаща. За лицата, родени в САЩ през 2000 г., рискът през целия живот да бъде диагностициран с диабет в даден момент от живота им се изчислява на 30% за момчета и 40% за момичета, ако нивата на затлъстяване се изравнят (Narayan et al., 2003). 2 Очакваният жизнен риск за развитие на диабет е дори по-висок сред етническите малцинствени групи при раждането и във всички възрасти (Narayan et al., 2003). Диабетът тип 2 бързо се превръща в болест на децата и юношите. В докладите, ограничени до 90-те години, диабетът тип 2 представлява 8 до 45 процента от всички нови случаи на диабет в детска възраст - за разлика от по-малко от 4 процента преди 90-те (Fagot-Campagna et al., 2000). Младите хора също са изложени на риск от развитие на сериозни психосоциални тежести, свързани със затлъстяването в общество, което заклеймява това състояние, често насърчавайки срам, самообвинение и ниско самочувствие, което може да влоши академичното и социално функциониране и да доведе до зряла възраст (Schwartz and Puhl, 2003).

Нарастващата епидемия от затлъстяване при деца и при възрастни засяга не само физическото и психическото здраве на индивида, но носи значителни преки и косвени разходи за икономиката на страната, тъй като дискриминацията, икономическото обезправяне, загубената производителност, инвалидността, заболеваемостта и преждевременната смърт взимат своите жертви. (Seidell, 1998). Държавите и общностите са длъжни да насочват ресурсите към превенция и лечение, а националната здравна система е натоварена със съпътстващите заболявания при затлъстяване като диабет тип 2, хипертония, ССЗ, остеоартрит и рак (Ebbeling et al., 2002 ).

Епидемията от затлъстяване може да намали общата продължителност на живота на възрастните (Fontaine et al., 2003), тъй като увеличава доживотния риск за диабет тип 2 и други сериозни хронични заболявания (Narayan et al., 2003), като по този начин потенциално обръща положителната тенденция, постигната с намаляване на инфекциозните заболявания през изминалия век. Големият напредък на генетиката и други биомедицински открития може да бъде повече от компенсиран от тежестта на болестите, уврежданията и смъртта, причинени от твърде много хора, които ядат твърде много и се движат твърде малко през живота си.

Тези прогнози се основават на данни за доживотния риск от диагностициран диабет и не отчитат недиагностицирани случаи. Данните не позволяват да се прави разлика между диабет тип 1 и тип 2. Основната форма на диабет в населението на САЩ обаче е тип 2, който представлява приблизително 95% от случаите на диабет (Narayan et al., 2003).

Освен статистическите данни, можем да видим доказателства за детско затлъстяване в нашите училищни дворове, в търговски центрове и в лекарски кабинети. Има потвърждаващи журналистически доклади за епидемиологичните тенденции в теглото - от преоразмеряване на дрехите до по-големи ковчези до по-просторни леки столове до повишената нужда от удължители на коланите. Те биха имали краткотраен интерес и минимално значение, ако не бяха значителните здравни последици от това наддаване на тегло както за възрастни, така и за деца. Например, в сравнение с възрастни с нормално тегло, възрастните с ИТМ 40 или повече имат седемкратно повишен риск от диагностициран диабет (Mokdad et al., 2003). Всъщност епидемията от затлъстяване излага на риск дългосрочното благосъстояние и готовността на американските военни служби, като намалява обединението на лица, отговарящи на условията за набиране, и намалява задържането на новобранци. Близо 80 процента от новобранците, които надвишават военните стандарти за присъединяване към височина при влизане, напускат военните, преди да завършат първия си мандат (IOM, 2003).

Как може да изглежда населението ни през 2025 г., ако продължим по този курс? В страната на погълнати излишни калории и недостатъчно изразходвана енергия неизбежният сценарий е непрекъснато увеличаване на средния размер на тялото и променена концепция за това какво е „нормално“. Американците с ИТМ под 30 ще се считат за малки и затлъстяването вече няма да бъде достойно за новини, а се приема като социална норма.

Въпреки че съществуването и значението на нарастването на проблема с наднорменото тегло вече не се обсъжда, ние все още събираме решимостта да намерим ефективни решения. Трябва да си припомним, че социалните промени за трансформиране на общественото възприятие и поведение по отношение на използването на предпазните колани, отказването от тютюнопушенето, кърменето и рециклирането биха звучали неразумно само преди няколко десетилетия (Economos et al., 2001), но ние действахме енергично и впечатляващо резултати. Как да се процедира по подобен начин при посрещането на страхотното предизвикателство за детското затлъстяване е фокусът на този доклад на Института по медицина (IOM).

На 19-членната комисия на МОМ беше възложено да разработи насочен към превенция план за действие за намаляване на разпространението на затлъстяването при деца и младежи в САЩ. Основният акцент на задачата на комитета беше върху изследване на поведенческите и културни фактори, социалните конструкции и други широки фактори на околната среда, участващи в детското затлъстяване, и идентифицирането на обещаващи подходи за превантивни усилия. Този доклад представя препоръките на комитета за много различни сегменти на обществото от федерални, щатски и местни правителства (глава 4), до индустрията и медиите (глава 5), местните общности (глава 6), училищата (глава 7) и родителите и семейства (Глава 8).

КОНТЕКСТИ ЗА ДЕЙСТВИЕ

Изследването на причините за детското затлъстяване, определянето какво да се направи с тях и предприемането на подходящи действия трябва да се обърне към променливите, които влияят както върху храненето, така и върху физическата активност. На пръв поглед тези променливи са резултат от сложни взаимодействия в редица важни социални, икономически, културни, екологични и политически контексти.

Американските деца живеят в общество, което се е променило драстично през трите десетилетия, през които се е развила епидемията от затлъстяване. Много от тези промени, като например двамата родители, работещи извън дома, често засягат решенията за това какво ядат децата, къде се хранят, колко ядат и количеството енергия, което изразходват в училищни и развлекателни дейности (Ebbeling et al., 2002; Hill et al., 2003).

Други промени, като нарастващото разнообразие на населението, влияят върху културните възгледи и маркетинговите модели. Модификациите на начина на живот, отчасти резултат от използването на медии и съдържанието, заедно с промените във физическия дизайн на общностите, засягат нивата на физическа активност на възрастни и деца. Много от социалните и културни характеристики, които населението на САЩ е приело за нормален начин на живот, могат колективно да допринесат за нарастващите нива на детското затлъстяване. Широките обществени тенденции, които оказват влияние върху резултатите от тежестта, са сложни и очевидно многофакторни. С такива обществени промени е трудно да се разбере количествената и качествената роля на отделните фактори, допринасящи за това. Макар че отделните причинно-следствени връзки може да са трудни за доказване, драстичното нарастване на разпространението на детското затлъстяване трябва да се разглежда в контекста на тези широки обществени промени.

Следователно разбирането на този контекст, особено по отношение на техния потенциал за модификация и как те могат да улеснят или възпрепятстват разработването на цялостна стратегия за превенция на затлъстяването, е от съществено значение. Този следващ раздел предоставя полезна информация за разбирането на многоизмерния характер на детската епидемия от затлъстяване.

Начин на живот и демографски тенденции

Взаимосвързаните области на семейния живот, етническото разнообразие, хранителните режими, физическата активност и използването на медиите - обсъдени по-долу - са всички аспекти на обществените промени, които трябва да бъдат взети под внимание. Единично и съгласувано тенденциите в тези области ще окажат силно влияние върху перспективите за превантивни и коригиращи мерки.

Семеен живот

Променящият се контекст на американските семейства включва няколко различни тенденции, като променящата се роля на жените в обществото, забавен брак,

раждане на деца извън брака, по-високи нива на разводи, самотно родителство и модели на работа на родителите (NRC, 2003). Сред многото важни трансформации, които се случиха, са разширените възможности за работа на жените, които доведоха до повече жени, влизащи в работната сила. Икономическите нужди също са подтикнали тази тенденция. Освен това женените майки са все по-склонни, отколкото в миналото, да останат в работната сила през цялата си детеродна възраст.

Участието на жените в работната сила се увеличава от 36% през 1960 г. до 58% през 2000 г. (Luckett Clark and Weismantle, 2003). От 1975 г. процентът на участие на работната сила на майки с деца под 18-годишна възраст е нараснал от 47 на 72 процента, като най-голям е ръстът сред майките с деца под 3-годишна възраст (Министерство на труда на САЩ, 2004 г.). През същия период процентът на участие на работната сила при мъжете леко е спаднал от 78 на 74 процента (Бюро за справяне с населението, 2004b). През 2002 г. само 7 процента от всички домакинства в САЩ се състоят от семейни двойки с деца, в които работи само съпругът.

Тези тенденции, заедно с по-ниските нива на плодовитост, намаляването на средния размер на домакинствата и изместването на демографските данни на домакинствата от предимно семейни двойки с деца към домакинства на самотни хора и домакинства без деца, са причинили броя на приготвящите ястия в домакинствата в САЩ, които готвят за трима или повече души да отстъпят (Бюро за справяне с населението, 2003; Слоун, 2003).

Предполага се, че по-малките домакинства изпитват по-малко икономии от мащаба при домашно приготвяне на ястия, отколкото по-големите семейства. Приготвянето на храна у дома включва определено време за всяко хранене, което се променя минимално в зависимост от броя на обслужваните лица. Храненето навън включва същите пределни разходи на човек. Освен това промените в заплатата и по-ниските цени на готовите храни може да са намалили стойността на времето, използвано преди това за приготвяне на ястия вкъщи. По този начин стимулите са изместени от домашно производство към ядене на повече ястия извън дома (Sturm, 2004). Тенденциите за използване на времето за приготвяне на храна у дома разкриват постепенен спад от 1965 до 1985 г. (44 минути на ден спрямо 39 минути на ден) и по-рязък спад от 1985 до 1999 г. (39 минути на ден срещу 32 минути на ден) (Робинсън и Godbey, 1999; Sturm, 2004).

Етническо разнообразие

Расовият и етнически състав на децата в САЩ става все по-разнообразен. През 2000 г. 64 процента от американските деца са бели неиспанци, 15 процента са чернокожи неиспанци, 4 процента са азиатски/тихоокеански островци и 1 процента са местни американски индианци/Аляска. Делът на децата от испаноморски произход се е увеличил по-бързо от другите расови и етнически групи от 9% от детското население в

1980 до 16 процента през 2000 г. (Федерален междуведомствен форум за детската и семейната статистика, 2003 г.).

Разликите между етническите групи (напр. Афроамериканци, американки, испанци и азиатско-тихоокеански острови) включват вариации в състава и размера на домакинствата - особено по-големият размер на домакинствата при испаноязычните и азиатските популации (Frey, 2003) - и в други аспекти на семейството живот като използване и излагане на медии, потребителско поведение, хранене и модели на физическа активност (Tharp, 2001; Nesbitt et al., 2004).

Предвижда се етническите малцинства да обхващат 40,2% от населението на САЩ до 2020 г. (Бюрото за преброяване на населението на САЩ, 2001 г.), а хранителните предпочитания на етническите семейства се очаква да окажат значително въздействие върху хранителните предпочитания и хранителните режими на потребителите (Sloan, 2003). По-високото от средното разпространение на затлъстяването в няколко популации от етнически малцинства може да показва различия в податливостта към неблагоприятни тенденции в начина на живот и произтичащата от това нужда от специално разработени превантивни и коригиращи стратегии (Kumanyika, 2002; Nesbitt et al., 2004).

Модели за хранене

Тъй като икономическите изисквания и бързият темп на ежедневието все повече ограничават времето на хората, хранителните тенденции се характеризират с удобство, стабилност на рафтовете, преносимост и по-голяма достъпност на храните през целия ден (Food Marketing Institute, 1996, 2003; French et al., 2001; Sloan, 2003). Храната стана по-достъпна навсякъде, където хората прекарват време. Поради технологичния напредък често е възможно да се придобият разнообразни вкусни храни, с по-големи порции и на относително ниска цена. Изследванията разкриват прогресивно увеличение от 1977 до 1998 г. на размера на порциите на много видове храни и напитки, достъпни за американците (Nielsen and Popkin, 2003; Smiciklas-Wright et al., 2003); и е отбелязан едновременно нарастване на разпространението на затлъстяването (Nestle, 2003; Rolls, 2003).

Храните, ядени извън дома, стават все по-важни за определяне на хранителните качества на диетите на американците, особено за деца (Lin et al., 1999b; French et al., 2001). Консумацията на храни извън дома съставлява 20 процента от общия прием на калории при децата през 1977-1978 г. и нараства до 32 процента през 1994-1996 г. (Lin et al., 1999b). През 1970 г. доходите на домакинствата, изразходвани за храни извън дома, представляват 25 процента от общите разходи за храна; до 1999 г. тя е достигнала почти половината (47 процента) от общите разходи за храна (Clauson, 1999; Kennedy et al., 1999).

Тенденцията към ядене на повече ястия в ресторанти и заведения за бързо хранене може да бъде повлияна не само от простото удобство, но и в отговор на нужди като управление на стреса, облекчаване на умората, липса на време и забавления. Според проучване от 1998 г., проведено от Националната асоциация на ресторантите, две трети от американците посочват, че покровителстват