Кърменето предлага многобройни ползи за здравето на децата и жените в световен мащаб. Поради тази причина международните здравни организации и американските експертни групи категорично подкрепят това поведение при хранене на бебета (Victora et al., 2016). Предвид високата ефективност на разходите за кърмене в САЩ (Bartick and Reinhold, 2010; Bartick et al., 2013), Американската академия по педиатрия (2014) и Американският колеж по акушерство и гинекология (2016) поддържат изключително кърмене за около 6 месеца, последвано от продължаване на кърменето, докато бебето навърши 1 година след въвеждането на допълнителни храни на около 6 месеца.

затлъстяване

Въпреки че доказателствата зад препоръките за кърмене като цяло са последователни и силни (Victora et al., 2016), експертното мнение все още е разделено относно това дали кърменето предпазва от риск от детско затлъстяване или не (Casazza, 2013; Dewey, 2003; Victora et al., 2016). По този начин целите на тази перспектива са (1) да се анализира биологичната правдоподобност за очакване на причинно-следствена връзка между кърменето и защитата от риск от детско затлъстяване, (2) да се представят последните епидемиологични доказателства и (3) да се идентифицират бъдещи области на изследване, за да се отговори на ключовите останали въпроси.

Биологична правдоподобност

Последни епидемиологични доказателства

Във втория мета-анализ, Giugliani et al. (2015) разглежда 35 проучвания, но само 12 проучвания съобщават за индекс на телесна маса (ИТМ) или тегло за дължина (или височина). От тях 10 бяха рандомизирани контролни проучвания, а две бяха квази експериментални. Мета-анализът обхваща държави с високи, средни и ниски доходи и голямо разнообразие от интервенции и възрасти. Giugliani et al. установи намаляване на риска от детско затлъстяване като функция от излагането на майката на програми за насърчаване на кърменето и подкрепа. Общият ефект е статистически значим, въпреки че размерът на ефекта е малък, намаление от 0,06 Z резултат означава средна разлика в ИТМ или тегло за дължина (или височина).

Модификация на ефекта чрез геномна склонност към затлъстяване

Препоръки за дискусии и изследвания

Последните епидемиологични доказателства, включително основен мета-анализ, който се приспособява към висока хетерогенност в рамките на проучвания, категорично предполага, че има значителен, макар и малък общ ефект от кърменето срещу детското затлъстяване в общата популация (Victora et al. 2016). Констатацията, че размерът на ефекта в общата популация е малък, не е изненадваща, като се има предвид съвкупността от фактори на жизнения цикъл, за които е установено, че влияят върху риска от детско затлъстяване (Pérez-Escamilla и Kac, 2013).

Биологичната правдоподобност за очакване на причинно-следствена връзка между кърменето и риска от детско затлъстяване е силна и може да се обясни с множество механистични пътища, включително геномна склонност към затлъстяване. Всъщност последните открития показват, че ползата от кърменето срещу риска от детско затлъстяване може да бъде по-изразена сред децата, които имат генетична склонност към затлъстяване (Abarin et al., 2012; Dedoussis et al., 2011). Това модифициране на генетичния ефект на обезщетението за кърмене (в този случай защита срещу затлъстяване в детска възраст) напълно съответства на установеното по отношение на модифицирането на ползата от кърменето върху интелектуалното развитие като функция на геномната модификация на метаболизма на мастните киселини. По-конкретно е установено, че генетичен вариант в гена на дезатураза 2 на мастна киселина (FADS2) умерява ефекта на кърменето върху подобреното интелектуално развитие при деца (Caspi et al., 2007).

Проучването за намеса за намеса за кърмене (PROBIT) постави под съмнение резултатите от наблюдателни проучвания, които са документирали връзка между кърменето и намаления риск от затлъстяване при деца. PROBIT, мащабно рандомизирано контролирано проучване, проведено в Беларус за тестване на ефекта на инициативата за благоприятни за бебета болници (BFHI) върху резултатите от кърменето, не успя да документира подобна връзка, въпреки че показа голям положителен ефект върху резултатите от кърменето. Това разбираемо е силна причина за поставянето под съмнение на констатациите от наблюдателни проучвания, документиращи подобна връзка.

Важно е обаче да се признае, че преобладаването на епидемиологичните доказателства не подкрепя обобщаването на констатациите на PROBIT, тъй като това проучване има големи външни валидност и статистически ограничения на мощността. Първо, проучването PROBIT изключва бебета, които никога не са били кърмени, поради което липсва вътрешна референтна група бебета, които са били хранени изключително с адаптирано мляко от раждането. Второ, PROBIT е силно недостатъчно оправомощен да изследва връзката на лихвите въз основа на относително малкия размер на ефекта, който трябва да бъде открит. В действителност, Beyerlein и Von Kries (2011) са изчислили, че PROBIT има статистическа сила от 4%, за да отговори на интересуващия въпрос, в сравнение с очакваните 80%.

Констатациите, получени от неотдавнашни епидемиологични доказателства, съчетани с биологичната правдоподобност на защитния ефект на кърменето през целия жизнен цикъл, силно подкрепят разработването и подкрепата на изследователска програма за отговори на въпроси, основаващи се на потенциално изменение на ефекта от наличието или липсата на риск фактори за детското затлъстяване. Конкретните въпроси, на които трябва да се отговори, включват установяване дали степента на защитния ефект на кърменето върху детското затлъстяване зависи от някое от следните:

  • Геномна склонност към затлъстяване при детето,
  • Затлъстяване на майките при бременност,
  • Прекомерно наддаване на тегло по време на бременност,
  • Прекомерно наддаване на тегло при новородени,
  • Видове напитки и храни, хранени на кърмачета вместо или в допълнение с кърмата,
  • Съдържание на протеин в адаптираното мляко за кърмачета,
  • Кърма, предлагана от гърдата (срещу изцедена и хранена чрез шише или чаша), и
  • Степен и продължителност на изключителността на кърменето.

Проспективните проучвания, които измерват внимателно продължителността на кърменето, геномните склонности и чревния микробиом, трябва да бъдат основата за бъдещи епидемиологични и основни механистични изследвания, тъй като е ясно, че връзката между кърменето и детското затлъстяване вероятно ще следва множество пътища, които образуват сложна мрежа, включително епигенетични механизми (Geddes and Prescott, 2013; Woo 2015). Тези проучвания трябва да бъдат разработени с адекватна статистическа мощ, за да се тества за промяна на ефекта от други фактори на живота на майката и детето, включително ИТМ преди бременността, наддаване на тегло при бременност и времето на въвеждане и вида на допълващото хранене (Daniels et al., 2015; Перес-Ескамила и Бермудес, 2012). Тези проучвания също трябва внимателно да оценят диетата и физическата активност между периода на кърмене и времето, когато се вземат последващи антропометрични измервания, тъй като те обикновено не са коригирани в предишни проспективни проучвания, което е основна разлика, която трябва да се реши.

В заключение, предимството на епидемиологичните доказателства предполага, че размерът на ефекта от ползата, която кърменето може да предложи срещу риска от затлъстяване сред общата популация е малък, както се очаква. Биологичната правдоподобност за очакване на тази връзка да бъде причинно-следствена вероятно ще бъде силна. Очевидното модифициране на ефекта чрез генетично предразположение засилва аргумента за причинно-следствената връзка, въпреки че са необходими много повече изследвания, за да се потвърди това откритие в различни популации.