Успешно добавихте към сигналите си. Ще получите имейл, когато бъде публикувано ново съдържание.

Успешно добавихте към сигналите си. Ще получите имейл, когато бъде публикувано ново съдържание.

Не успяхме да обработим вашата заявка. Моля, опитайте отново по-късно. Ако продължите да имате този проблем, моля, свържете се с [email protected].

Следващият случай е написан от Микла Н. Дерлет, д-р и Джон Белко, д-р. По времето, когато беше представен случаят, д-р Дерлет беше в Индийската здравна клиника в Туолумне, град Туолумн, Калифорния, част от Индийската здравна служба към Министерството на здравеопазването и социалните услуги. Д-р Белко беше в катедрата по педиатрия, отдел по инфекциозни болести, в Kaiser South Sacramento, Калифорния.

Д-р Дерлет е получила медицинска степен от Държавния университет в Ню Йорк в Бруклин, където е останала в детската си резиденция. Първата й работа беше в индийската здравна служба в окръг Туолумн в подножието на Сиера Невада. Сега тя е асоцииран лекар в катедрата по педиатрия в Калифорнийския университет, Дейвис.

Д-р Белко също получи докторска степен в Държавния университет в Ню Йорк, но след това извърши педиатричната си резиденция в Медицинския център на планината Синай в Ню Йорк. Впоследствие завършва детска стипендия за детски инфекциозни болести в Детската болница в Бостън.

20-месечно момче представи на своя първичен лекар история на неуспех да процъфтява. Той е роден на пълно родило с 3,1 кг и е бил кърмен, като диетата е била разширена до твърди вещества в подходящи моменти. Лошото наддаване на тегло се забелязва за първи път около 9 месеца. По това време пълната кръвна картина (CBC) е нормална, както и електролитите, чернодробните ензими и стимулиращия хормон на щитовидната жлеза. Културите на изпражнения за бактерии са отрицателни, а яйцеклетките и паразитите не са направени. Прегледани са хранителните практики и е оценена домашната среда. На 12 месеца диетата на детето беше допълнена с PediaSure, поради продължаващия лош растеж. Той преживя леко, но преходно подобрение в скоростта на растеж (Фигура 1). Следователно той беше насочен към здравната клиника в селските райони в Индия Tuolumne, където също беше оценен от педиатричен гастроентеролог.

По история детето беше активно момче и с изключение на отвращение към млякото, имаше добър апетит и се наслаждаваше на всички трапезни храни. Както беше отбелязано, диетата му вече беше допълнена с три кутии PediaSure на ден, които трябваше да осигурят достатъчно калории за растеж. Няма анамнеза за повръщане или диария. Преминаваше два до три големи изпражнения на ден, които миришеха доста лошо. Той не присъства на дневни грижи и семейството няма домашни любимци. Родителите му не са роднини и са от северноевропейски произход. Бащата беше 5’6 ”със средно телосложение, а майката беше 5’4” и стройна. Той имаше 10-годишен здрав брат, който растеше правилно. Брат му обаче е бил лекуван от инфекция на Giardia преди няколко години. Семейството живеело в селска общност в западната част на САЩ и използвало общинска вода за пиене. През лятото семейството лагерува покрай планински потоци, докато търси злато, популярно занимание за много жители в района.

Изследването разкрива добре изглеждащ 20-месечен мъж с нормални жизнени показатели, тегло 8,9 кг (значително под 5-ия персентил) и височина 82 см (25-и персентил). Физикалният му преглед разкрива малко, но адекватно хранено дете, с чисти бели дробове, без сърдечни шумове, мек, леко изпъкнал корем без маси и органомегалия, нормални звуци на червата и липса на кожни лезии. Лабораторните тестове разкриха нормална CBC, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), електролити, калций, фосфор, аланин аминотрансфераза, общ протеин, албумин, количествени имуноглобулини, отрицателен глиадин Ab, ендомизиален Ab, тъканна трансглутаминаза Ab и нормален анализ на урината. Тестът за антиген на Giardia за изпражнения се върна положителен.

Каква е вашата диагноза?

  1. Възпалително заболяване на червата
  2. Цьолиакия
  3. Лямблиоза
  4. Салмонелоза

Отговор

Може би сте си помислили, че се опитваме да ви подмамим с положителния тест за антиген на Giardia, но отговорът се оказа лямблиоза, която е най-разпространеното паразитно заболяване в развития свят.

Giardia intestinalis (известен преди като G. lamblia) е неинвазивен бичък протозой, който живее в тънките черва на своя гостоприемник. Той има два етапа на жизнения цикъл: трофозоит (фигура 2, от колекцията на Jim Bass) и инфекциозна киста, която може да бъде получена от вода, храна или директен фекално-орален контакт. Хората са приемник и резервоар, но паразитът е повсеместен и при домашни любимци, добитък и диви животни.

Клиничните последици от лямблиозата са силно променливи и зависят от гостоприемни фактори (възраст, хранителен статус и имунологичен статус) и генотипичните различия между групите на G. intestinalis. Най-честият резултат е самоограничено и асимптоматично заразяване. Острото заболяване се характеризира с отпуснати черва, дискомфорт в корема, подуване на корема и загуба на тегло. В Съединените щати повечето от симптоматичните инфекции са водни и са придобити през летните месеци. Най-много са регистрираните случаи при деца на възраст от 1 до 5 години.

Пациентът ни вероятно се е заразил от замърсена с кисти вода, докато е на къмпинг. Много планински потоци имат вода, която изглежда чиста и чиста (фигура 3), но може да бъде силно замърсена с кисти на Giardia, особено тези с бобри нагоре по течението. Пациентът не успя да изчисти паразита и прогресира до хронична лямблиоза с преобладаващи симптоми на малабсорбция и неуспех (FTT).

Открихме три статии, свързани с нашия опит. През 1973 г. Carswell et al. прегледа 93 пациенти с клинично подозирано цьолиакия. Сред множествените окончателни диагнози 58 (62%) от децата са с доказана биопсия целиакия и 12 (13%) са имали лямблиоза. Други видни диагнози са психосоциална депривация (9), идиопатична FTT (7), муковисцидоза (3), познат нисък ръст (3) и малка за гестационна възраст (3). През 1975 г. Бърк публикува поредица от случаи със седем деца с лямблиоза и лош растеж или загуба на тегло. Всички деца демонстрираха „догонващо” наддаване на тегло след лечение с метронидазол (вж. Таблицата). Средната продължителност на симптомите преди диагнозата е била 7 месеца. Кисти на гиардия са открити в проби от изпражнения от две деца. В останалата част многократните микроскопски изследвания на изпражненията са отрицателни. Giardia в крайна сметка е демонстрирана при дуоденални аспирати, както е показано на фигура 4, дуоденална биопсия на дете с лямблиоза (с любезното съдействие на д-р Джон Пол, педиатричен гастроентеролог на Scott & White). И накрая, в ретроспективно проучване на 956 хоспитализации за лямблиоза в Мичиган между 1983-1987 г., 18,7% от децата под 5-годишна възраст са имали едновременна диагноза „неуспех за процъфтяване“.

Други проучвания са изследвали връзката между асимптоматичната лямблиоза и растежа. Ранното проучване на Браун в Лондон демонстрира кисти на Giardia в изпражненията на 37 (27%) от 139 деца, изследвани при постъпване в детската градина на Ladywell. Не се наблюдава разлика в средните измервания на ръст и тегло между заразените и неинфектираните деца. В 18-месечно надлъжно проучване в детските центрове в Хюстън 27 (33%) от 82 деца поне веднъж са имали кисти на Giardia в изпражненията и 12 екскретирани кисти за средно шест месеца. Отново не се наблюдава връзка между височината и теглото и инвазията на Giardia. В друго надлъжно проучване на 89 деца в дневни грижи в Израел, 33 (37%) са имали кисти на Giardia в изпражненията и не е демонстриран вреден ефект върху растежа. Въпреки това, последните доклади от развиващия се свят включват хронична лямблиоза в загуба (намалено тегло до възраст), закъснение (намалена височина до възраст) и загуба с изоставане.

В заключение, винаги трябва да се разглежда Giardia като потенциална причина за процъфтяване, особено при деца, които живеят или често посещават селските райони. Тези зони представляват допълнителен риск за придобиване на лямблиоза поради контакт с домашни животни, разпространение на семейства с много домашни любимци, популярност на плуване с прясна вода, излагане на свързани с къмпинг антисанитарни условия и достъп до необработена питейна вода.

Що се отнася до другия избор, целиакия може да се прояви по подобен начин, но отрицателният глиадин Ab, ендомизиал Ab, тъканна трансглутаминаза Ab помогна да се изключи целиакия. Възпалителното заболяване на червата също може да се прояви с неуспех да процъфтява, но ESR вероятно ще бъде повишено. И накрая, отрицателните култури на изпражненията правят салмонелозата малко вероятна. Жиардиазата може да бъде идентифицирана по кистите или трофозоитите в пробата на изпражненията или биопсията, но тестът за антиген на изпражненията набира популярност поради високата си чувствителност и специфичност. След поставяне на диагнозата, лечението започва с метронидазол 15 mg/kg/ден TID в продължение на 7 дни. Другите възможни възможности за лечение включват нитазоксанид за 3 дни или тинидазол като еднократна доза. Консултирайте се с Червената книга за дози и други възможни възможности за избор.

Впоследствие членовете на семейството на пациента тестват отрицателно за Giardia. При последващо тестване не са наблюдавани кисти на Giardia в изпражненията на детето (x 3). Три месеца след лечението е наддал 1,2 кг и до шест месеца теглото му е достигнало 5-ия процентил (Фигура 1). Честите му обемисти изпражнения също се разрешиха. При проследяване до момента той продължава да следва нормална крива на растеж.

Коментар

Giardia е видян за пръв път от „бащата на микробиологията“ Антон фон Leeuwenhoek (1632-1723), докато той изследва собствения си диаричен стол през 1681. Организмът първоначално е наречен Lamblia intestinalis в края на 19 век след бохемския лекар Вилем Душан Ламбъл (1824-1895), а по-късно е променен, за да признае обширната работа на френския биолог Алфред Жиар (1846-1908). Поне засега организмът носи името Giardia intestinalis. Кой казва, че няма хумор в медицината?

Не забравяйте, дайте пример и вземете вашата противогрипна ваксина.

И накрая, помнете нашите паднали военни мъже и жени и тези, които все още служат, и независимо от вашата политическа принадлежност, не забравяйте да гласувате.

  • Джеймс Х. Брайън, DO, Детска инфекциозна болест, Детски здравен център „Скот и Уайт“ и доцент по педиатрия, Тексаски университет A&M, Медицински колеж, Темпъл, Тексас; Микла Н. Дерлет, д-р, асоцииран лекар, катедра по педиатрия, Калифорнийски университет, Дейвис; и Джон Белко, д-р, специалист по детска инфекциозна болест, Детска болница, Бостън.

    • неуспех

    Каква е вашата диагноза? е ежемесечно проучване на казус, включено в Инфекциозни болести при деца, с информация за лечение и дискусия, които да последват.