, Д-р, Университет в Бъфало SUNY

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

абсцес

Етиология

Аспирация на орален секрет (най-често)

Хематогенно засяване на белите дробове (по-рядко)

Повечето белодробни абсцеси се развиват след аспирация на орален секрет от пациенти с гингивит или лоша устна хигиена. Обикновено пациентите са променили съзнанието в резултат на алкохолна интоксикация, незаконни наркотици, анестезия, успокоителни или опиоиди. Пациентите в напреднала възраст и тези, които не могат да се справят с оралния си секрет, често поради неврологично заболяване, също са изложени на риск. Абсцесите на белите дробове могат също да се развият вследствие на ендобронхиална обструкция (напр. Поради бронхиален карцином) или имуносупресия (напр. Поради ХИВ/СПИН или след трансплантация и употреба на имуносупресивни лекарства).

По-рядка причина за абсцес на белите дробове е некротизираща пневмония, която може да се развие от хематогенно засяване на белите дробове поради гнойна тромбоемболия (напр. Септична емболия поради IV употреба на наркотици или синдром на Lemierre) или десен ендокардит. За разлика от аспирацията и обструкцията, тези състояния обикновено причиняват множество, а не изолирани белодробни абсцеси.

Патогени

Най-честите патогени на белодробни абсцеси, дължащи се на аспирация, са анаеробни бактерии, но около половината от всички случаи включват както анаеробни, така и аеробни организми (вж. Таблица Инфекциозни причини за кавитарни белодробни лезии).

Най-често анаеробни патогените са

Пептострептококи

Fusobacterium

Бактероиди

Най-често аеробни патогените са

Понякога случаите се дължат на грам-отрицателни бактерии, особено Klebsiella. Имунокомпрометираните пациенти с белодробен абсцес са най-често заразени с Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни бацили, но също така могат да имат инфекция с Nocardia, микобактерии или гъбички.

Съобщавани са редки случаи на белодробна гангрена или фулминантна пневмония със сепсис с патогени като MRSA, Пневмокок, и Клебсиела. Някои пациенти, особено тези от развиващите се страни, са изложени на риск от абсцес поради Mycobacterium tuberculosis, а редки случаи се дължат на амебична инфекция (напр. С Entamoeba histolytica), парагонимиаза или инфекция с Burkholderia pseudomallei.

Въвеждането на тези патогени в белите дробове първо причинява възпаление, което в продължение на седмица или две води до некроза на тъканите и след това до образуване на абсцес. Абсцесът обикновено се разкъсва в бронха и съдържанието му се отхрачва, оставяйки кухина, пълна с въздух и течност. В около 10% от случаите директното или индиректното разширение (чрез бронхоплеврална фистула) в плевралната кухина може да доведе до емпием.

Инфекциозни причини за кавитарни белодробни лезии

Burkholderia pseudomallei*, †

Klebsiella пневмония*

Pseudomonas aeruginosa*

Стафилококус ауреус§

Streptococcus milleri§

Актиномици‡

Бактероиди*

Клостридий‡

Fusobacterium*

Пептострептококи§

Blastomyces dermatitidis (бластомикоза)

Cryptococcus neoformans (криптококоза)

Хистоплазма капсулатум (хистоплазмоза)

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis (туберкулоза) †

Entamoeba histolytica (амебиаза) †

Echinococcus granulosus (ехинококоза) †

Echinococcus multilocularis (ехинококоза) †

Paragonimus westermani (парагонимиаза) †

† Тези причини обикновено се появяват само в определени райони с високо разпространение или след пътуване до такива райони.

Симптоми и признаци

Симптомите на абсцес, дължащи се на анаеробни бактерии или смесени анаеробни и аеробни бактерии, обикновено са хронични (например, възникващи в продължение на седмици или месеци) и включват продуктивна кашлица, треска, нощно изпотяване и загуба на тегло. Пациентите могат също да имат хемоптиза и плевритична болка в гърдите. Храчките могат да бъдат гнойни или кръвни и класически миришат или имат неприятен вкус.

Симптомите на абсцес поради аеробни бактерии се развиват по-остро и наподобяват бактериална пневмония. Абсцеси, дължащи се на организми, различни от анаероби (напр, Микобактерии,Нокардия) липсва гнилостен респираторен секрет и е по-вероятно да се появи в независими белодробни региони.

Признаците на белодробен абсцес, когато са налице, са неспецифични и наподобяват тези на пневмония: намалени звуци на дишане, указващи консолидация или излив, температура ≥ 38 ° C, пращене над засегнатата област, егофония и притъпяване при перкусия в присъствието на излив. Пациентите обикновено имат признаци на пародонтоза и анамнеза за предразполагаща причина за аспирация, като дисфагия или състояние, причиняващо нарушено съзнание.

Диагноза

Често КТ на гръдния кош за по-добра визуализация или при съмнение за ендобронхиална обструкция

Култури на храчки за аеробни бактерии, гъбички и микобактерии

Бронхоскопия при необходимост за изключване на рак, откриване на необичайни патогени като гъбички или микобактерии и при имунокомпрометирани пациенти

Култура на всяка плеврална течност

Абсцес на белия дроб се подозира въз основа на анамнеза при пациент, който е склонен към аспирация поради променено съзнание или дисфагия и се потвърждава с рентгенова снимка на гръдния кош, показваща кавитация.

Кавитарните белодробни лезии не винаги са причинени от инфекция. Неинфекциозните причини за кавитарни белодробни лезии включват следното:

Емпиема или була с ниво на въздушна течност

Нодуларен силикозен възел с централна некроза

При анаеробна инфекция поради аспирация, рентгенографията на гръдния кош класически показва консолидация с единична кухина, съдържаща ниво на въздушна течност в части от белия дроб, които биха били зависими, когато пациентът е в легнало положение (напр. Задните сегменти на горните лобове или горните или страничните базални сегменти на долните лобове). Този модел помага да се разграничи анаеробният абсцес от другите причини за кавитарна белодробна болест, тъй като дифузната или емболична белодробна болест често причинява множество кавитации, а туберкулозата обикновено включва върховете.

КТ не е необходима рутинно (например, ако кавитацията е ясна при рентгенография на гръдния кош при пациент, който има рискови фактори за белодробен абсцес). Въпреки това, CT може да бъде полезен, когато се препоръчва кавитация, но не се вижда ясно на рентгеновата снимка на гръдния кош, когато се подозира основна белодробна маса, възпрепятстваща дренажа на белодробния сегмент, или когато абсцесът трябва да се разграничи от емпием или була с въздух -ниво ниво.

Бронхиалният карцином може да доведе до запушване, което причинява пневмония и образуване на абсцес. Бронхиален карцином трябва да се подозира при пациенти, които не се повлияват от антимикробно лечение или имат нетипични находки като кавитарна лезия и липса на температура. Понякога се прави бронхоскопия, за да се изключи ракът или наличието на чуждо тяло или да се открият необичайни патогени, като гъбички или микобактерии. Бронхоскопията се прави, ако пациентите са имунокомпрометирани.

Култури

Анаеробните бактерии рядко могат да бъдат идентифицирани върху културата, тъй като незамърсените проби са трудни за получаване и тъй като повечето лаборатории не култивират добре или често анаероби. Ако храчките се гният, тогава се приема, че причината е анаеробна инфекция. Ако обаче има емпием, плевралната течност осигурява добър източник за анаеробна култура.

Когато клиничните находки правят анаеробната инфекция по-малка вероятност, трябва да се подозира аеробна, гъбична или микобактериална инфекция и да се направят опити за идентифициране на патоген. Полезни са култури от храчки, бронхоскопични аспирати или и двете.

Лечение

IV антибиотици или, за по-малко засегнати пациенти, перорални антибиотици

Перкутанен, ендобронхиален или хирургичен дренаж на абсцес, който не реагира на антибиотици или емпием

Лечението е с антибиотици. Клиндамицин 600 mg интравенозно на всеки 6 до 8 часа обикновено е предпочитаното лекарство, тъй като има отлична активност срещу стрептококи и анаеробни организми. Основната алтернатива е комбинация бета-лактам/бета-лактамаза инхибитор (напр. Ампицилин/сулбактам 1 до 2 g IV на всеки 6 часа). Други алтернативи включват карбапенем (напр. Имипенем/циластатин 500 mg интравенозно на всеки 6 часа) или комбинирана терапия с метронидазол 500 mg на всеки 8 часа плюс пеницилин 2 милиона единици интравенозно на всеки 6 часа. По-малко тежко болните пациенти могат да получават перорални антибиотици като клиндамицин 300 mg перорално на всеки 6 часа или амоксицилин/клавуланат 875/125 mg перорално на всеки 12 часа. IV режими могат да бъдат преобразувани в орални, когато пациентът отложи. За много сериозни инфекции, включващи MSRA, най-доброто лечение е ванкомицин или линезолид .

Оптималната продължителност на лечението е неизвестна, но обичайната практика е да се лекува, докато рентгенографията на гръдния кош покаже пълна разделителна способност или малък, стабилен остатъчен белег, който обикновено отнема от 3 до 6 седмици или повече. Като цяло, колкото по-голям е абсцесът, толкова по-дълго ще е необходимо рентгеновите лъчи да покажат разделителна способност.

Повечето органи не препоръчват физическа терапия на гръдния кош и постурален дренаж поради възможността за разливане на инфекция в други бронхи с удължаване на инфекцията или остра обструкция.

Придружаващият емпием трябва да бъде дрениран. Хирургично отстраняване или дрениране на белодробни абсцеси е необходимо при приблизително 10% от пациентите, при които лезиите не реагират на антибиотици, и при тези, които развиват белодробна гангрена. Резистентността към антибиотично лечение е най-често при големи кухини и при пост-обструктивни абсцеси. Ако пациентите не успеят да отложат или да се подобрят клинично след 7 до 10 дни, те трябва да бъдат оценени за устойчиви или необичайни патогени, запушване на дихателните пътища и неинфекциозни причини за кавитация.

Когато е необходима операция, лобектомията е най-честата процедура; сегментната резекция може да е достатъчна за малки лезии (кухина с диаметър 6 cm). Пневмонектомия може да се наложи при множество абсцеси, неповлияващи се от лекарствена терапия или при белодробна гангрена. При пациенти, които вероятно имат трудности при понасяне на операция, перкутанен дренаж или, рядко, бронхоскопско поставяне на катетър с пигтейли може да спомогне за улесняване на дренажа. Ендобронхиалната ултрасонография за насочване на поставянето на обвивка се очертава като друг метод за отводняване.

Ключови точки

Абсцесите на белите дробове най-често се причиняват от аспирация на орален секрет от пациенти с увредено съзнание; по този начин анаеробните бактерии са сред често срещаните патогени.

Подозрителен белодробен абсцес при пациенти, склонни към аспирация, които имат подостри конституционални и белодробни симптоми и чиито рентгенография на гръдния кош показва съвместими лезии като кухини.

Лекувайте първоначално с антибиотици; ако пациентите не реагират в рамките на 7 до 10 дни, оценете ги за необичайни или устойчиви патогени, бронхиални обструктивни лезии и неинфекциозни причини за белодробна кавитация.

Изцедете емпиемите и помислете за хирургично отстраняване или дрениране на белодробни абсцеси, които не се повлияват от лекарствена терапия и за белодробна гангрена.