(Анемия при хронична загуба на кръв; хлороза)

, Доктор по медицина, Медицински факултет на Джон Хопкинс

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (1)
  • Изображения (2)
  • Лабораторен тест (3)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (2)
  • Видеоклипове (0)

хематология

Патофизиология

Желязото се разпределя в активни метаболитни и запасни басейни. Общото желязо в тялото е около 3,5 g при здрави мъже и 2,5 g при жените; разликата е свързана с по-малкия размер на тялото на жените и липсата на съхраняваното желязо поради загуба на желязо поради менструация. Разпределението на телесното желязо е

Хемоглобин: 2 g (мъже), 1,5 g (жени)

Феритин: 1 g (мъже), 0,6 g (жени)

Хемосидерин: 300 mg

Миоглобин: 200 mg

Тъканни ензими (хем и нехем): 150 mg

Отделение за транспортиране на желязо: 3 mg

Абсорбция на желязо

Желязото се абсорбира в дванадесетопръстника и горната част на йеюнума. Абсорбцията на желязо се определя от вида на желязната молекула и от това какви други вещества се поглъщат. Абсорбцията на желязо е най-добра, когато храната съдържа хем желязо (месо). Диетичното нехемово желязо обикновено е във феритно състояние и трябва да се редуцира до железно състояние и да се освободи от свързващите вещества чрез стомашни секрети. Абсорбцията на нехемово желязо се намалява от други хранителни продукти (напр. Фитати от растителни влакна и полифеноли; танати на чай, включително фосфопротеини; трици) и някои антибиотици (например тетрациклин). Аскорбиновата киселина е единственият често срещан хранителен елемент, за който е известно, че увеличава усвояването на желязо без хем.

Средната американска диета, която съдържа 6 mg елементарно желязо/1000 kcal храна, е достатъчна за хомеостазата на желязото. От около 15 mg/ден диетично желязо, възрастните абсорбират само 1 mg, което е приблизителното количество, губено ежедневно от десквамация на клетките от кожата и червата. При изчерпване на желязото абсорбцията се увеличава поради потискането на хепцидина, ключов регулатор на метаболизма на желязото; обаче абсорбцията рядко се увеличава до> 6 mg/ден, освен ако не се добавя допълнително желязо (1). Децата имат по-голяма нужда от желязо и изглежда абсорбират повече, за да задоволят тази нужда.

Транспорт и употреба на желязо

Желязото от чревните лигавични клетки се прехвърля в трансферин, железо-транспортен протеин, синтезиран в черния дроб; трансферинът може да транспортира желязо от клетки (чревни, макрофаги) до специфични рецептори на еритробластите, плацентарните клетки и чернодробните клетки. За синтеза на хем трансферинът транспортира желязото до митохондриите на еритробластите, които вкарват желязото в протопорфирин IX, за да стане хем. Трансферин (плазмен полуживот, 8 дни) се екструдира за повторно използване. Синтезът на трансферин се увеличава с дефицит на желязо, но намалява при всеки тип хронично заболяване.

Съхранение и рециклиране на желязо

Желязото, което не се използва за еритропоеза, се прехвърля чрез трансферин в басейна за съхранение; желязото се съхранява в 2 форми:

Най-важен е феритинът (хетерогенна група протеини, обграждащи желязната сърцевина), който представлява разтворима и активна фракция за съхранение, разположена в черния дроб (в хепатоцитите), костния мозък и далака (в макрофагите); в червените кръвни клетки (червените кръвни клетки); и в серум. Желязото, съхранявано във феритин, е лесно достъпно за всякакви телесни нужди. Циркулиращото (серумно) ниво на феритин е паралелно на размера на запасите в тялото (1 ng/mL = 8 mg желязо в басейна за съхранение).

Вторият резерв за съхранение на желязо е в хемосидерин, който е относително неразтворим и се съхранява предимно в черния дроб (в клетките на Kupffer) и в костния мозък (в макрофаги).

Тъй като усвояването на желязо е толкова ограничено, тялото рециклира и съхранява желязото. Трансферинът улавя и рециклира наличното желязо от стареещите еритроцити, подложени на фагоцитоза от мононуклеарни фагоцити. Този механизъм осигурява около 97% от необходимото дневно желязо (около 25 mg желязо).

Недостиг на желязо

Недостигът на желязо се развива на етапи. На първия етап нуждите от желязо надвишават приема, което води до прогресивно изчерпване на запасите от желязо в костния мозък. Тъй като запасите намаляват, усвояването на хранителното желязо се увеличава като компенсация. През по-късните етапи дефицитът уврежда синтеза на червените кръвни клетки, в крайна сметка причинява анемия.

Тежкият и продължителен дефицит на желязо също може да причини дисфункция на железосъдържащите клетъчни ензими.

Справка за патофизиология

Nemeth E, Tuttle MS, Powerson J, et al: Хепцидин регулира клетъчния излив на желязо чрез свързване с феропортин и индуциране на неговото интернализиране. Science 306 (5704): 2090–2093, 2004.

Етиология

Тъй като нехемовото желязо се абсорбира слабо, диетичното желязо едва задоволява ежедневните нужди за повечето хора. Въпреки това мъжете, които се хранят с типична западна диета, едва ли ще станат дефицитни на желязо само в резултат на диетичен дефицит. Въпреки това, дори умерените загуби, повишените изисквания, ятрогенната флеботомия или намаленият калориен прием могат да допринесат за дефицита на желязо.

Загуба на кръв е основната причина за недостиг на желязо. При мъжете и жените в постменопауза най-честата причина е хронично окултно кървене, обикновено от стомашно-чревния тракт (напр. Поради язвена болест, злокачествено заболяване, хемороиди или съдови ектазии). При жените в пременопауза кумулативната менструална загуба на кръв (средно 0,5 mg желязо/ден) е често срещана причина. Чревното кървене поради инфекция с анкилостома е често срещана причина в развиващите се страни. По-рядко срещаните причини включват загуба на кръв в урината, повтарящ се белодробен кръвоизлив (вж. Дифузен алвеоларен кръвоизлив) и хронична интраваскуларна или травматична (предизвикана от упражнения) хемолиза, когато количеството желязо, отделено по време на хемолиза, надвишава плазмения капацитет на свързване на хаптоглобина.

Повишени нужди от желязо може да допринесе за дефицит на желязо. От раждането до 2-годишна възраст и през юношеството, когато бързият растеж изисква голям прием на желязо, хранителното желязо често е недостатъчно. По време на бременността феталната нужда от желязо увеличава майчината нужда от желязо (средно, 0,5 до 0,8 mg/ден - виж Анемия при бременност) въпреки липсата на менструация. Кърменето също увеличава нуждата от желязо (средно 0,4 mg/ден).

Намалена абсорбция на желязо може да е резултат от синдроми на гастректомия или малабсорбция като цьолиакия, атрофичен гастрит, инфекция с Helicobacter pylori, ахлорхидрия, синдром на късото черво и рядко IRIDA (желязо-рефрактерна желязодефицитна анемия). Рядко абсорбцията се намалява чрез недостиг на диета поради недохранване.

Симптоми и признаци

Повечето симптоми на дефицит на желязо се дължат на анемия. Такива симптоми включват умора, загуба на издръжливост, задух, слабост, замаяност и бледност. Друг често срещан симптом е синдромът на неспокойните крака (RLS), който е неприятно желание за движение на краката по време на бездействие.

В допълнение към обичайните прояви на анемия, някои необичайни симптоми се появяват при тежък дефицит на желязо. Пациентите могат да имат пика, необичайно желание да ядат вещества (например лед, мръсотия, боя). Други симптоми на тежък дефицит включват глосит, хейлоза и вдлъбнати нокти (койлонихия).

Диагноза

Пълна кръвна картина (CBC), серумно желязо, капацитет на свързване на желязо, серумен феритин, насищане с трансферин, брой ретикулоцити, ширина на разпределение на червените кръвни клетки (RDW) и периферна кръвна цитонамазка

Рядко изследване на костен мозък

Желязодефицитна анемия се подозира при пациенти с хронична кръвозагуба или микроцитична анемия, особено ако има пика. При такива пациенти се получава CBC, серумен капацитет за свързване на желязо и желязо, както и серумен брой феритин и ретикулоцити (вж. Таблица Типични серумни стойности за желязо, капацитет на свързване с желязо, феритин и наситеност на трансферин).

Капацитет на желязо и свързващо желязо (и наситеността на трансферина) се измерват, защото връзката им е важна. Съществуват различни тестове; диапазонът на нормалните стойности е свързан с използвания тест и варира от лаборатория до лаборатория. По принцип нормалното серумно желязо е 75 до 150 mcg/dL (13 до 27 micromol/L) за мъже и 60 до 140 mcg/dL (11 до 25 micromol/L) за жени; общият капацитет на свързване на желязото е 250 до 450 mcg/dL (45 до 81 микромола/L), а насищането с трансферин е 20 до 50%. Нивото на серумно желязо е ниско при дефицит на желязо и при много хронични заболявания и е повишено при хемолитични нарушения и при синдроми на претоварване с желязо. Капацитетът на свързване на желязото се увеличава при дефицит на желязо, докато насищането с трансферин намалява.

Серумен феритин нивата тясно корелират с общите запаси от желязо в тялото. Диапазонът на нормата в повечето лаборатории е от 30 до 300 ng/mL (67.4 до 674.1 pmol/L), а средната стойност е 88 ng/mL (197.7 pmol/L) при мъжете и 49 ng/mL (110.1 pmol/L) при жените. Ниските нива (12 ng/mL (27 pmol/L)) са специфични за дефицита на желязо. Феритинът обаче е реактор с остра фаза и нивата се повишават при възпалителни и инфекциозни разстройства (напр. Хепатит) и неопластични разстройства (особено остра левкемия, ходжкинов лимфом и тумори на стомашно-чревния тракт). При тези настройки серумен феритин до 100 ng/ml остава съвместим с дефицита на желязо.

The брой ретикулоцити е с нисък дефицит на желязо. Периферната цитонамазка обикновено разкрива хипохромни червени клетки със значителна анизопойкилоцитоза, което се отразява в голяма ширина на разпределение на червените клетки (RDW).

Най-чувствителният и специфичен критерий за еритропоеза с дефицит на желязо е липсата на запаси от желязо в костния мозък, въпреки че рядко е необходимо изследване на костен мозък.