, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, Ню Йорк

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (5)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (1)
  • Маси (1)
  • Видеоклипове (0)

обструкция

Механичната обструкция се разделя на запушване на тънките черва (включително дванадесетопръстника) и запушване на дебелото черво. Препятствието може да бъде частично или пълно. Около 85% от частичните обструкции на тънките черва се разрешават при неоперативно лечение, докато около 85% от пълните обструкции на тънките черва изискват операция.

Етиология

Като цяло, най-честите причини за механична обструкция са сраствания, хернии и тумори. Други основни причини са дивертикулит, чужди тела (включително камъни в жлъчката), волвулус (усукване на червата в мезентерията му), инвагинация (телескопиране на един сегмент на червата в друг) и фекална инфанкция. Специфичните сегменти на червата са засегнати по различен начин (вж. Таблица: Причини за чревна обструкция).

Причини за чревна обструкция

Тумори (обикновено в ляво дебело черво), дивертикулит (обикновено в сигмоиден), волвулус на сигмоидната или цекума, фекална удар, болест на Hirschsprung, болест на Crohn

Йеюнум и илеум

Хернии, сраствания (чести), тумори, дивертикул на Меккел, болест на Crohn (нечести), заразяване с аскарида, вълна в средното черво, инвагинация от тумор (рядко), чуждо тяло, камъни в жлъчката (рядко)

Мекониев илеус, волвулус на недоразвити черва, атрезия, инвагинация

Патофизиология

При проста механична обструкция запушването възниква без съдов компромис. Погълнатата течност и храна, храносмилателни секрети и газове се натрупват над запушването. Проксималното черво се разширява и дисталният сегмент се срутва. Нормалните секреторни и абсорбиращи функции на лигавицата са потиснати и стената на червата става оточна и претоварена. Тежкото раздуване на червата е самоувеличаващо се и прогресивно, засилва перисталтичните и секреторни нарушения и увеличава риска от дехидратация и прогресия до удушаваща обструкция.

Задушаващата обструкция е обструкция с нарушен кръвен поток; среща се при почти 25% от пациентите с обструкция на тънките черва. Обикновено се свързва с херния, волвулус и инвагинация. Удушаващата обструкция може да прогресира до инфаркт и гангрена само за 6 часа. Първо се появява венозна обструкция, последвана от артериална запушване, което води до бърза исхемия на чревната стена. Исхемичното черво става оток и инфаркти, което води до гангрена и перфорация. При запушване на дебелото черво удушаването е рядко (с изключение на волвулус).

Перфорация може да възникне в исхемичен сегмент (обикновено в тънките черва) или когато настъпи значително разширяване. Рискът е голям, ако цекумът е разширен до диаметър ≥ 13 cm. На мястото на запушването може да възникне и перфорация на тумор или дивертикул.

Перли и клопки

Удушаващата обструкция може да прогресира до инфаркт и гангрена само за 6 часа.

Симптоми и признаци

Запушване на тънките черва причинява симптоми малко след началото: коремни спазми, центрирани около пъпа или в епигастриума, повръщане и - при пациенти с пълна обструкция - обстипация. Пациентите с частична обструкция могат да развият диария. Силната, постоянна болка предполага, че е настъпило удушаване. При липса на удушаване коремът не е нежен. Типична е хиперактивна, висока перисталтика с прилив, съвпадащ с крампи. Понякога разширените контури на червата са осезаеми. При инфаркт коремът става нежен и при аускултация се разкрива тих корем или минимална перисталтика. Шокът и олигурията са сериозни признаци, които показват или късна проста обструкция, или удушаване.

Запушване на дебелото черво обикновено причинява по-леки симптоми, които се развиват по-постепенно от тези, причинени от обструкция на тънките черва. Увеличаването на запека води до обстипация и раздуване на корема. Може да се появи повръщане (обикновено няколко часа след появата на други симптоми), но не е често. Възникват спазми в долната част на корема, непродуктивни от изпражненията. Физикалният преглед обикновено показва раздут корем със силни борборигми. Няма нежност, а ректумът обикновено е празен. Маса, съответстваща на мястото на запушващ тумор, може да бъде осезаема. Системните симптоми са сравнително леки, а дефицитът на течности и електролити е необичаен.

Волвулус често има внезапно начало. Болката е продължителна, понякога с наслагващи се вълни от коликираща болка.

Диагноза

Рентгенови лъчи на корема и изправен корем трябва да се вземат и обикновено са адекватни за диагностициране на обструкция. Въпреки че само лапаротомията може окончателно да диагностицира удушаване, внимателният сериен клиничен преглед може да осигури ранно предупреждение. Повишените бели кръвни клетки и ацидозата могат да показват, че удушването вече е настъпило, но тези признаци могат да отсъстват, ако венозният изток от удушената верига на червата е намален.

При обикновени рентгенови лъчи, подобна на стълба поредица от разширени цикли на тънките черва е типична за запушване на тънките черва, но може да се появи и при запушване на дясното дебело черво. Нивата на течности в червата могат да се видят в изправени гледки. Подобни, макар и може би по-малко драматични, рентгенови находки и симптоми се наблюдават при илеус (парализа на червата без запушване); диференциацията може да бъде трудна. Раздутите бримки и нивата на течности могат да отсъстват при запушване на проксималната йеюнума или при удушаващи препятствия със затворен цикъл (както може да се случи при волвулус). Инфарктът на червата може да доведе до масов ефект върху рентгеновите лъчи. Газовете в стената на червата (pneumatosis intestinalis) показват гангрена.

При обструкция на дебелото черво, коремната рентгенова снимка показва разтягане на дебелото черво близо до обструкцията. При цекуларния волвулус може да има голям газов мехур в средата на корема или левия горен квадрант. Както при цекуларен, така и при сигмоиден волвулус, контрастната клизма показва мястото на запушване от типична деформация на „птичи клюн“ на мястото на усукване; процедурата всъщност може да намали сигмоидния волвулус. Ако не се направи контрастна клизма, колоноскопията може да се използва за декомпресия на сигмоиден волвулус, но рядко работи с цекуларен волвулус.

КТ на корема се използва по-често при съмнения за запушване на тънките черва.

Лечение

IV антибиотици при съмнение за исхемия на червата

Пациентите с възможна чревна непроходимост трябва да бъдат хоспитализирани. Лечението на остра чревна непроходимост трябва да продължи едновременно с диагностицирането. Винаги трябва да участва хирург.

Подкрепящите грижи са подобни при обструкция на тънките и дебелите черва: назогастрално засмукване, интравенозни течности (0,9% физиологичен разтвор или лактатен разтвор на Рингер за интраваскуларно попълване на обема) и пикочен катетър за проследяване на отделянето на течности. Заместването на електролита трябва да се ръководи от резултатите от теста, но в случай на повтарящо се повръщане серумните натрий и калий вероятно ще бъдат изчерпани. Ако се подозира исхемия на червата или инфаркт, трябва да се дадат антибиотици (напр. Цефалоспорин от 3-то поколение, като цефотетан 2 g IV) преди оперативно изследване.

Специфични мерки

Обструкцията на дванадесетопръстника при възрастни се лекува чрез резекция или, ако лезията не може да бъде отстранена, палиативна гастроеюностомия (за лечение при деца вж. Дуоденална обструкция).

Пълната обструкция на тънките черва се лекува за предпочитане с ранна лапаротомия, въпреки че операцията може да бъде отложена за 2 или 3 часа, за да се подобри състоянието на течности и отделянето на урина при много болен, дехидратиран пациент. Нарушаващата лезия се отстранява, когато е възможно. Ако камъкът в жлъчката е причина за запушване, той се отстранява чрез ентеротомия и не е необходимо да се прави холецистектомия. Трябва да се направят процедури за предотвратяване на рецидиви, включително възстановяване на херния, отстраняване на чужди тела и лизис на срастванията. При някои пациенти с ранна следоперативна обструкция или повтаряща се обструкция, причинена от сраствания, може да се опита проста интубация с дълга чревна тръба (много лекари смятат стандартната назогастрална сонда за еднакво ефективна), а не операция, при липса на перитонеални признаци.

Дисеминираният интраперитонеален рак, възпрепятстващ тънките черва, е основна причина за смърт при възрастни пациенти с рак на стомашно-чревния тракт. Заобикаляйки обструкцията, хирургично или с ендоскопски поставени стентове, може за кратко да успокои симптомите.

Препятстващият рак на дебелото черво понякога може да бъде лекуван чрез едноетапна резекция и анастомоза, със или без временна колостомия или илеостомия. Когато тази процедура не е възможна, туморът може да бъде резециран и е създадена колостомия или илеостомия; стомата може да бъде затворена по-късно. Понякога се изисква отклоняваща колостомия със забавена резекция. Използването на ендоскопски стент за временно облекчаване на обструкцията е противоречиво. Въпреки че стентирането играе роля за успокояване на лявообструктиращ рак при пациенти, които може да не понасят операция, съществува потенциал за перфорация и някои проучвания предполагат намален процент на преживяемост в сравнение с елективна хирургична резекция, когато стент се използва за мостиране потенциално излекуван препятстващ рак.

Когато дивертикулитът причинява обструкция, често присъства перфорация. Премахването на засегнатата област може да бъде много трудно, но е показано, ако има перфорация и общ перитонит. Прави се резекция и колостомия, а анастомозата се отлага.

Фекалната импакция обикновено се появява в ректума и може да бъде премахната дигитално и с клизми. Въпреки това, фекална конкреция самостоятелно или в смес (т.е. с барий или антиациди), която причинява пълна обструкция (обикновено в сигмоидната), изисква лапаротомия.

Лечението на цекуларния волвулус се състои от резекция и анастомоза на засегнатия сегмент или фиксиране на цекума в нормалното му положение чрез цекостомия при слаб пациент. При сигмоиден волвулус ендоскоп или дълга ректална тръба често могат да декомпресират цикъла и резекцията и анастомозата могат да бъдат отложени за няколко дни. Без резекция рецидивът е почти неизбежен.

Ключови точки

Най-честите причини за запушване са сраствания, хернии и тумори; обструкция на тънките черва при липса на предварителна операция или херния често се причинява от тумор.

Повръщането и третото разстояние на течността причиняват изчерпване на обема.

Продължителната обструкция може да причини исхемия на червата, инфаркт и перфорация.

Използвайте назогастрална аспирация и интравенозни течности преди хирургично възстановяване.

Помислете за изпитване на назогастрално засмукване, а не за незабавна операция при пациенти с повтаряща се обструкция поради сраствания.