Обобщение

Въведение

Бременността при жени с диабет тип 1 или тип 2 е свързана с два до четири пъти повишен риск от прееклампсия, преждевременно раждане и перинатална смъртност в сравнение с фоновата популация (1). Дълги години диабет тип 1 беше най-често срещаният тип диабет по време на бременност; въпреки това, с нарастващото разпространение на диабет тип 2 при жени в детеродна възраст се наблюдава все по-голям брой бременни жени с диабет тип 2.

бременност

При неселектирана популация от жени с диабет тип 1, диабетната нефропатия е налична при до 7% (2). Диабетна нефропатия при тези с диабет тип 2 също се наблюдава, но е по-рядка и доколкото ни е известно, това не е описано в литературата. Диабетната нефропатия е може би най-честата ХБН, наблюдавана по време на бременност.

В продължение на много години бременността при жени с диабетна нефропатия е свързана с още по-висок риск от усложнения при бременност, включително перинатална смъртност и риск от спад в бъбречната функция на майката, водещ до ESRD (3). Въпреки това, майчината и перинаталната смъртност и заболеваемост при бременности с диабетна нефропатия са намалели значително през последното десетилетие. Успешният резултат от бременността със степен на оцеляване на плода до 95% –100% сега е норма в развитите страни (4–11). Независимо от това, дори и при най-добрите клинични грижи, майчините и перинатални усложнения при жени с диабетна нефропатия все още са по-чести, отколкото при жени с нормална екскреция на албумин в урината при зачеването. Освен това има опасения относно възможните краткосрочни и дългосрочни ефекти върху майчината и бебешката заболеваемост и смъртност.

Този литературен преглед подчертава фактори от значение за клиничните грижи на бременни жени с прегестационен диабет и микроалбуминурия или диабетна нефропатия с особен акцент върху възможната роля на стриктното антихипертензивно лечение по време на бременност. По-голямата част от данните по тази тема са от жени с диабет тип 1. Най-вероятно констатациите са подобни при жени с диабет тип 2 и клиничните препоръки, дадени в този преглед на литературата, вероятно са полезни както при диабет тип 1, така и при тип 2.

Патофизиология и лечение на диабетна нефропатия

Ефекти на диабетната нефропатия върху резултата от бременността

Диабетната нефропатия може да повлияе неблагоприятно на резултата от бременността чрез следните три механизма: развитие на тежка хипертония с влошаване на бъбречната функция при майката, преждевременно раждане поради висок АТ на майката и прееклампсия и ограничаване на вътрематочния растеж на плода и фетален дистрес, причинени от дисфункция на плацентата. Тежки вродени малформации са описани с малко по-високо разпространение при жени с диабетна нефропатия в сравнение с жени с диабет с нормална бъбречна функция (24). Това обаче може да се дължи на по-лошия метаболитен контрол в началото на бременността, често срещан при тези жени.

Параметри на съдовата функция на 11 гестационна седмица при 83 жени с диабет тип 1 във връзка с по-късното развитие на прееклампсия

Прееклампсия и RAS

Прееклампсия и вазоактивни маркери

Вазоактивният маркер на сърдечно претоварване на предсърдно натриуретичен пептид (ANP) се синтезира в сърдечната тъкан в отговор на разширяване на обема и претоварване на камерното налягане (37,38). При недиабетни жени се наблюдават повишени нива на ANP и мозъчен натриуретичен пептид в края на бременността, когато е установена диагнозата прееклампсия (39,40). В малка, перспективна поредица от жени с диабет тип 1, проследявани през цялата бременност в нашия център, прееклампсията се развива при шест жени (7%) със значително по-високи нива на ANP на 9 гестационна седмица в сравнение с жените, които не развиват прееклампсия. По време на бременността нивата на ANP са били с 34% по-високи при тези жени (41). Както при прееклампсия при недиабетни жени, прееклампсията при жени с диабет тип 1 също е свързана с повишени нива на антиангиогенетични фактори през третия триместър (27). Въпреки това, функцията на плацентата в ранния стадий на бременността, съдена по нивото на активин А и инхибин А, често е добре запазена при жени с диабет, развиващи прееклампсия (42). По подобен начин ограничаването на растежа на плода е рядко при жени с диабет с прееклампсия (42).

Патогенеза на прееклампсия при жени с диабет

Предполагаме, че повишеното разпространение на прееклампсия при жени с диабет тип 1, усложнено с диабетна нефропатия или микроалбуминурия, е свързано главно с конституционните фактори на майката с повишена чувствителност към ендотелна активация (28), докато лошата плацентация не е основен патогенетичен фактор ( 42). По този начин патогенезата на развитието на прееклампсия при жени с диабетна нефропатия или микроалбуминурия и диабет тип 1 включва наличието на ендотелна дисфункция (28), нарушена максимална вазодилатация (28), повишени нива на проренин, компонент на RAS (36), и маркери за сърдечно претоварване (41). Всички те могат да бъдат модулирани чрез антихипертензивно лечение. Терапевтичните последици от тези наблюдения са неизвестни и изискват допълнително проучване.

Консултации за бременност при жени с диабетна нефропатия

Консултиране

Внимателното консултиране на жената и нейния партньор за риска за себе си и новороденото е важно, преди двойката да вземе добре обмислено решение по отношение на бременността. Серумният креатинин> 176 μmol/L е най-добрият предиктор за риска от индуциран от бременността спад на бъбречната функция на майката, водещ до ESRD по време на бременност или малко след това (23).

В допълнение, актуализиран статус на диабет, включително самоконтролирани стойности на глюкозата, HbA1c, риск от тежка хипогликемия, степен на диабетна ретинопатия, серумен креатинин, BP и протеинурия, е необходим за оценка на риска от усложнения по време на бременност при жена с диабет нефропатия. В допълнение към нивото на BP като такова, броят на антихипертензивните средства за контрол на BP в достатъчна степен преди бременността също е от значение, тъй като трябва да има място за допълнително засилване на антихипертензивното лечение в края на бременността, ако е необходимо.

Гликемичен контрол

Лошият гликемичен контрол преди бременността е свързан с усложнения при бременност като вродени малформации (43,44), прееклампсия (45–47) и преждевременно раждане (1,43). Следователно стриктният гликемичен контрол е целта и HbA1c възможно най-близо до нормалното Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Сравнение на резултатите от бременността в проучвания на бременни жени с диабет тип 1 с микроалбуминурия, обхващащи същия географски район в Източна Дания

Carr и сътр. (5) описва кохорта от 43 бременни жени с диабетна нефропатия, при които неоптималният контрол на хипертонията в началото на бременността е свързан с повишен риск от преждевременно раждане в сравнение с жени с добре контролиран АН при медицинско лечение (38% срещу 5%).

Въпреки че не са налични проспективни, рандомизирани проучвания, проучвания от нашия център (2,54), в комбинация с проучвания на Kimmerle et al. (8) и Carr et al. (5), силно препоръчваме на жените с диабет тип 1 и диабетна нефропатия или микроалбуминурия, получаващи ранно и интензивно антихипертензивно лечение, да имат по-добър резултат от бременността в сравнение с жените, започващи антихипертензивно лечение в края на бременността (2).

Механизмът на ефекта от ранното и интензивно антихипертензивно лечение при бременни жени с микроалбуминурия не е известен. Антихипертензивното лечение може да стабилизира отделянето на албумин в урината и универсалното изтичане на албумин от микроциркулацията и по този начин подобрява ендотелната функция. По този начин антихипертензивното лечение намалява не само АН и екскрецията на албумин в урината, но и останалите клинични прояви на прееклампсия, свързани с ендотелната дисфункция на майката. Благоприятният ефект от антихипертензивното лечение на микроалбуминурия при нормотензивни пациенти с диабет тип 1 извън бременността е добре документиран (13).

За да се открие възможно влошаване на бъбречната функция по време на бременност при жени с диабетна нефропатия, приблизително се препоръчват измервания на серумния креатинин въз основа на риска за отделните жени; веднъж месечно често може да се препоръча.

Акушерско наблюдение

В края на бременността внимателното акушерско наблюдение е важно за диагностициране на усложнения, предотвратяване на мъртвородени деца и планиране на времето за раждане. В допълнение към клиничния контрол, включително АН и екскреция на протеини, се извършват ултразвукови оценки, за да се открие възможно ограничаване на растежа. В края на бременността кардиотокографията често се извършва веднъж или два пъти седмично, за да се открие сърдечната заболеваемост и да се предотврати мъртво раждане. При специални показания могат да се добавят измервания на профила на потока в пъпната артерия или маточната артерия. При съмнение за прееклампсия е необходимо измерване на серумния урат, преброяване на серумния креатинин и тромбоцитите. Когато се развие прееклампсия, често е разумно да не се отлага раждането на плода. Съзряването на белодробната функция на плода с лечение с глюкокортикоиди преди преждевременно раждане преди 34 гестационни седмици също се препоръчва при жени с диабет.

Диабетна ретинопатия

В допълнение към защитата на бъбречната функция, фокусът върху диабетната ретинопатия е важен при тези жени, тъй като прогресията до тежка диабетна ретинопатия е преобладаваща по време на бременност (61,62). По-специално, по-високият АД и диабетната нефропатия в началото на бременността могат да бъдат свързани с прогресия до застрашаваща зрението диабетна ретинопатия (62). Лазерно лечение трябва да се извършва по време на бременност, ако е показано (62).

Обобщение на препоръките за лечение

В обобщение, стриктен гликемичен контрол (HbA1c 1. ↵