Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

NCBI Bookshelf

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Шри Рама Сурия Тез Каттула; Акшай Авула; Кришна М. Барадхи .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 14 август 2020 г. .

Въведение

Отокът се определя като осезаемо подуване на тялото, причинено от разширяване на обема на интерстициалната течност. Това натрупване на течност в интерстициалното пространство се случва, тъй като капилярната филтрация надвишава количеството течност, изведено чрез лимфен дренаж. Когато отокът е масивен и генерализиран, той се нарича анасарка. Причинява се от различни клинични състояния като сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, чернодробна недостатъчност или проблеми с лимфната система. Отокът обикновено става клинично очевиден, тъй като интерстициалният обем надвишава 2,5 -3 литра. [1] [2] [3]

Етиология

Най-честите причини за анасарка, наблюдавани от клинициста, са сърдечна недостатъчност, цироза, бъбречна недостатъчност и бременност. Други причини за анасарка са венозна обструкция, изгаряния, травми, злокачествени заболявания и др.

Епидемиология

Епидемиологията на анасарка все още не е проучена, но това е едно от честите оплаквания сред пациентите, приети в болницата. Anasarca се отбелязва с висока честота при пациенти с органна дисфункция, особено при многоорганна дисфункция.

Патофизиология

Отокът се развива като отговор на повишаване на капилярното хидравлично налягане, повишена пропускливост на капилярите, по-ниско онкотично налягане в плазмата или комбинация от тези промени. Отокът също може да бъде вторичен за лимфната обструкция, водеща до задържане на течност в интерстициалното пространство. Следват клиничните условия за различните описани механизми. [4] [5]

Като първа стъпка, когато течността се премести от съдовото пространство към интерстициума, тя намалява плазмения обем. Това намалява перфузията на тъканите. Лошата тъканна перфузия причинява задържане на натрий и вода през бъбреците. Част от натрупаната излишна течност ще се задържа във вътресъдовото отделение. Промяната в капилярната хемодинамика обаче води до това, че по-голямата част от задържаната течност навлиза в интерстициума и в крайна сметка става очевидна като оток.

История и физика

Историята трябва да включва времето на отока и промените в позицията, както и дали е едностранно или двустранно, както и анамнезата за лекарствата, както и оценка за системни заболявания. Хроничното натрупване на по-генерализиран оток се причинява от появата или обострянето на системни състояния като застойна сърдечна недостатъчност (СНС), бъбречно заболяване или чернодробно заболяване. Зависимият оток, причинен от венозна недостатъчност, е по-вероятно да се подобри с повишаване и да се влоши в зависимост. Отокът, свързан с намалено онкотично налягане в плазмата (напр. Малабсорбция, чернодробна недостатъчност, нефротичен синдром) не се променя в зависимост.

Физическият преглед може да помогне за установяване на диагнозата. Изпитът трябва да се съсредоточи върху идентифицирането на модела на отоци - периферен срещу белодробен оток, питлинг срещу неотбелязващ се оток и наличие на яремна венозна дистензия. По-долу са изводите от изпитите за често срещани клинични състояния, които могат да причинят анасарка.

Пациентите с белодробен оток се оплакват предимно от диспнея при натоварване и ортопнея. Физикалният преглед обикновено разкрива мокри хрипове, възможен диастоличен галоп (S3) и сърдечни шумове. Сърдечните и бъбречните заболявания са чести причини за белодробен оток. Периферният оток обикновено се открива от наличието на хлътване след прилагане на натиск върху оточната област за поне 5 секунди. Питингът отразява движението на излишната интерстициална вода в отговор на натиск. Обикновено се наблюдава в зависими области като долни крайници при амбулаторни пациенти и над сакрума при пациенти, които са обвързани с леглото. Скроталният оток също е често срещан при мъжете. Nonpitting оток предполага лимфна обструкция или хипотиреоидизъм. Острото начало на необясними едностранни отоци на крака трябва да повиши възможността за дълбока венозна тромбоза (ДВТ). Пациентите с цироза могат да развият асцит и след това оток в долните крайници поради повишаване на венозното налягане под болния черен дроб. Наличието на други признаци на портална хипертония, като разширени вени на коремната стена и спленомегалия, също предполага предположение за първично чернодробно заболяване.

Причината за оток може да бъде определена чрез отбелязване на промени в температурата, цвета и текстурата на кожата. Острият DVT и целулитът могат да предизвикат повишена топлина върху засегнатата област. Отлагането на хемосидерин или хронична венозна недостатъчност често кара кожата да има мускулест, червеникав оттенък и обикновено включва медиалния малеол. Тъй като венозната недостатъчност прогресира, тя може да доведе до липодерматосклероза, която се свързва с подчертана склеротична и хиперпигментирана тъкан и се характеризира с отлагане на фиброза и хемосидерин, което може да доведе до венозни язви над медиалния малеол. Язвите могат да прогресират до дълбоки, плачливи ерозии. Микседемът от хипотиреоидизъм се проявява с генерализирана, суха, дебела кожа с неподходящ периорбитален оток и жълто до оранжево обезцветяване на кожата над коленете, лактите, дланите и ходилата. Претибиалният микседем се появява при пациенти със заболявания на щитовидната жлеза и се характеризира с двустранно, асиметрично, неподходящо, люспесто удебеляване и уплътняване на кожата. Тези язви могат да бъдат виолетови или леко пигментирани (жълто-кафяви) и често имат вид на портокалова кора. Най-честото място на претибиален микседем е над долните крака, особено претибиалните зони или гръбната част на стъпалото.

Оценка

Ехокардиография за оценка на белодробно артериално налягане се препоръчва при пациенти с обструктивна сънна апнея и оток. Венозната ултрасонография е избраното изображение при оценката на съмнения за ДВТ. Дуплексната ехография също може да се използва за потвърждаване на хронична венозна недостатъчност. Магнитно-резонансната ангиография с венография на долния крайник и таза може да се използва за оценка на присъщи или външни DVT на таза или бедрото. Компресия на лява илиачна вена от дясната илиачна артерия (синдром на Мей-Търнър) трябва да се подозира при жени на 18 и 30 години и с оток на левия долен крайник. Лимфосцинтиграфията е метод на избор за оценка на лимфедема, когато диагнозата не може да бъде поставена клинично. ЯМР може да помогне при диагностицирането на мускулно-скелетната етиология като гастрокнемиална сълза или поплитеална киста. Т1-претеглената магнитно-резонансна лимфангиография може да визуализира лимфните канали при съмнение за лимфедем.

Лечение/управление